COAGULATION DU SANG

A la sortie des vaisseaux, le sang se coagule. Il se solidifie en un caillot, formé de fibrine, englobant des globules blancs et rouges. Secondairement ce caillot se rétracte et le sérum transsude.

On peut étudier la coagulation soit en recueillant une certaine quantité de sang dans une éprouvette, soit en déposant une goutte de sang sur une lame de verre. Avec la première méthode on assiste à la formation du caillot, le second procédé permet de se rendre compte du moment où se produit la coagulation en montrant que la goutte de sang est devenue immobile quels que soient les mouvements imprimés à la lame.

En général la coagulation commence de 5 à 10 minutes après la sortie du sang hors des vaisseaux. Son moment d'apparition peut d'ailleurs être influencé par certaines conditions physiologiques, thérapeutiques ou pathologiques.

Rapidité de la coagulation. — La coagulation est accélérée par les injections de plasmase, de nucléo-protéides, de nucléo-albumincs, par l'addition au sang d'une certaine quantité de sels de cal-

cium. Parmi ces derniers on utilise en clinique le chlorure de calcium qu'on fait ingérer au malade pour lutter contre les états hémorragiques. Il est d'ailleurs intéressant de noter que si le sang privé de chaux est incoagulable, et si sa coagulation est accélérée par l'addition d'une petie quantité de sel de chaux, un excès de ce dernier le rend également incoagulable (plus de 2 pour 100). Dastre et Floresco ont démontré que chez le chien l'injection intra- veineuse d'une solution de gélatine à 5 pour 100 dans du sérum artificiel, accélère fortement la coagulation du sang, qui se fait en dix secondes au lieu de deux à trois minutes. Chez l'homme on a de même employé avec succès (Lancereaux) les injections de solutions soigneusement stérilisées de gélatine contre les hémorragies viscérales.

La coagulation est retardée par l'ingestion d'acide tarlrique, d'acide citrique, d'alcool; par le froid; par l'absence d'oxygène. Elle est supprimée par l'injection de thrombase des têtes de sangsues, ou par l'injection de peptones à la dose de trois décigrammes par kilogramme d'animal. Elle est également retardée dans certains états pathologiques : elle peut ne commencer qu'une demi-heure ou une heure après la sortie du sang dans les états phlegmasiques, chez les pneumoniques, les rhumatisants (petits retards de Hayem). Parfois elle est retardée à deux et jusqu'à dix heures (grands retards des états hémophiliques et des états post-hémorragiques).

Rétraction du caillot. — Après la coagulation, le sang normal se rétracte et se sépare en deux parties, le caillot et le sérum. Quelques minutes après la constitution du caillot on voit la surface de ce dernier se creuser et s'humidifier. Au bout d'une demiheure, ou d'une heure, la partie moyenne se détache du vase et laisse exsuder un peu de sérum. L'extrémité inférieure se détache après 6, 12, 18 heures et le caillot se rétracte peu à peu en laissant sourdre le sérum. Parfois, d'ailleurs, la rétractilité ne se fait qu'incomplètement et le caillot ne laisse exsuder que quelques gouttes de sérum. D'autres fois, le caillot demeure complètement adhérent : il est irrêtractile. On n'a constaté aucun rapport entre la rapidité de la coagulation et la rétractilité du caillot.

D'après Hayem et Lenoble, la diminution et l'absence de la rétractilité peuvent s'observer dans deux conditions : 1° ou bien en coexistence avec un nombre normal d'hématoblastes (infections profondes, telles que la fièvre typhoïde, la pneumonie, intoxications expérimentales par la toxine diphtérique ou tétanique] ; 2° ou bien avec une diminution plus ou moins considérable du nombre des hématoblastes (purpuras, anémie pernicieuse, variole hémorragique primitive, états cachectiques très avancés^.

COÀfiULATION. 287

Consistance du caillot. Redissolution. — Le caillot

normal après la rétraction est ferme, difficile à fragmenter. Dans certaines toxémies, dans les ictères graves, dans l'hémoglobinurie, il se désagrège, s'effrite, et peut môme se redissoudre dans le sérum de 4 à 48 heures après la coagulation. On voit alors le sang redevenu fluide se séparer en deux couches : Tune, supérieure, plasmatique, l'autre, inférieure, faite de globules déposés. Cette redissolution paraît pouvoir être attribuée à l'existence, dans le sang, d'hémolysines et de fibrinolysines.

Étude microscopique de la coagulation. — Si Ton met

une goutte de sang dans la cellule à rigole de Hayem et si on l'examine au microscope, on voit d'abord les hématies s'empiler en petites colonnes, qui constituent des îlots séparés par des espaces libres plasmatiques où se voient des leucocytes, quelques hématies isolées, des plaquettes sanguines isolées ou en amas.

Quand la coagulation commence, on voit apparaître dans les espaces plasmatiques de fins filaments de fibrine qui rayonnent autour des plaquettes sanguines. Suivant l'intensité de cette production fibrineuse, Hayem a distingué 3 types de sang :

1° Sang normal, dans lequel le réticulum se forme au bout de 10 à 15 minutes et demeure discret (fièvre typhoïde, granulie, paludisme);

2° Sang phlegmasique atténué, dans lequel la coagulation est légèrement retardée. Le réticulum est formé de fibrilles épaisses en nombre modéré ou de fibrilles grêles et serrées. Les îlots de globules tendent à se rejoindre, et la leucocytose est modérée, (grippe, érysipèle, lièvres éruptives, sérites tuberculeuses; pneumonie tuberculeuse, néphrites, blennorragie aiguë).

3° Sang phlegmasique franc, avec retard net de la coagulation. On y voit des filaments de fibrine nombreux et épais, des piles épaisses de globules rouges, circonscrivant des lacs, des globules blancs très abondants, des agglomérations d'hématoblastes formant des plaques phlegmasiques i pneumonie, fièvre rhumatismale). Parfois Ton étudie le réticulum fibrineux sec après coloration par la fuchsine (Ranvier).

Ces différences d'aspect des préparations de sang peuvent être utilisées en clinique dans un but diagnostic (fibrino-diagnoslic). Par exemple, dans un cas douteux, la constatation d'un sang phlegmasique franc appuiera le diagnostic de pneumonie franche pneumococcique alors qu'un sang phlegmasique atténué l'orientera plutôt vers une pneumonie tuberculeuse. De plus, si l'on tient compte de la coïncidence habituelle d'une réaction fibrineuse intense (hyperinose) et d'une leucocytose marquée, et si Ton considère ces deux .processus comme de puissants moyens de défense de l'organisme contre les infections,

on conçoit qu'il soit possible d'apprécier l'intensité et la qualité de ces moyens par le simple examen microscopique de la coagulation (fibrinop ronostic) .

Théories de la coagulation. — La coagulation est réalisée par la formation de fibrine aux dépens du fibrinogène du plasma, avec précipitation consécutive. La fibrine ne préexiste pas dans le sang liquide, mais résulte de l'action réciproque de deux substances : matière fibrinogène et ferment ou plasmase.

La matière fibrinogène est une sorte d'albuminoïde dans un état très voisin de la précipitation. Elle coagule par l'addition de plasmase ou par chauffage à 56°. Elle est soluble dans l'eau et est en solution dans le plasma sanguin, ainsi que dans les sérosités coagulables produites par l'organisme.

La plasmase est un ferment soluble qui a la propriété de faire coaguler tous les liquides renfermant du fibrinogène, même les sérosités non coagulables spontanément, telles que le liquide d'hydrocèle. Produite par le leucocyte, la plasmase n'est mise en liberté que quand celui-ci est altéré ou détruit. Peut-être d'ailleurs n'est-elle sécrétée par le leucocyte que sous la forme d'une matière zymogène transformée en plasmase par combinaison avec des sels de chaux.

Quand on recueille du sang dans un vase, les leucocytes s'accolent aux parois, se détruisent et laissent transsuder le ferment, d'où coagulation. Si l'on empêche l'adhérence du sang en paraffinant le vase, la coagulation est retardée. Si l'on ajoute un corps étranger, la coagulation est accélérée.

Pourquoi dans l'organisme la coagulation ne se produit-elle pas, malgré la destruction constante de leucocytes et la mise en liberté de plasmase? Peut-être parce que la plasmase n'est produite qu'en trop faible quantité, peut être aussi parce qu'elle est neutralisée à l'état normal par des substances anticoagulantes auxquelles on donne le nom de thromboses.

Ces substances anticoagulantes ou thrombases sont mal connues. On sait que la tête des sangsues en renferme, car une macération de têtes de sangsues empêche la coagulation du sang de l'animal à qui elle a été injectée in vivo, et a de même des propriétés anticoagulantes pour le sang auquel elle est mélangée in vitro. Si l'on injecte dans les veines d'un chien 0 gr. 30 de peptone Witte par kilogramme d'animal, le sang devient incoagulable pendant quelques heures De plus, ce sang renferme une thrombase susceptible d'agir sur un autre sang in vivo et in vitro. Le foie paraît jouer un rôle important dans la production des substances anticoagulantes. C'est ainsi que l'injection de pep ton es reste inefficace si on a fait l'ablation du foie, et qu'au contraire la circulation de peptones

dans les vaisseaux d'un foie enlevé de l'organisme donne un liquide anticoagulant.

La thrombase parait être, comme la plasmase, sécrétée par les leucocytes. On peut admettre avec Lilienfeld que le noyau du leucocyte renferme une substance coagulante (lcuconucléine) et une substance anticoagulante (histone). L'injection de peptones ou de certaines substances hémoly tiques (sérum d'anguille, venin de serpent détermine la leucolyse et provoque ainsi la mise en liberté dans le plasma des ferments coagulants et anticoagulants. Le foie retiendrait la plasmase et laisserait rirculer la thrombase, qui transmettrait au sérum ses propriétés anticoagulantes.

On peut donc admettre que, si le sang conserve sa fluidité dans l'organisme, il le doit à une neutralisation réciproque de la plasmase et de la thrombase. Si, sous une influence pathologique, la plasmase devient prépondérante, le sang devient plus coagulable et il en résulte la production de thromboses; parfois au contraire, c'est la thrombase qui devient plus active, le sang devient plus difficilement coagulable, il en résulte un état hémorragipare.

Le sérum est le liquide exsudé après la rétraction du caillot. C'est un produit artificiel non comparable au plasma vivant. Il contient les différents ferments (ferments coagulant, bactériolytique, cytolytique, etc.), qui, dans le sang circulant, sont contenus à l'intérieur du leucocyte. On a pu dire de lui qu'il est un véritable soluté de leucocytes dont il possède les propriétés.

Le poids spécifique du sérum est de 1028 à 1030. Sa réaction est légèrement alcaline. Il se compose d'eau contenant en dissolution : des albuminoides (globuline et serine) ; des matières azotées (urée, acide inique, créatinc, xanthine, etc.); du glycose (1 gr. par litre de sang environ); des graisses; des pigments; des gaz (oxygène, acide carbonique, azote) ; des sels inorganiques, etc.

Coloration. — A l'état normal, le sérum est limpide, transparent ou très légèrement opalescent, de couleur citron clair. Cette teinte est due à la présence d'un pigment : la httéinc dcThudicum ou sérochrome de Gilbert. — L'examen spectroscopique du sérum montre la production sur le spectre de deux bandes d'absorption : l'une, dans le vert bleu entre b et F; l'autre, dans le bleu. — Le sérum contient une petite quantité d'hémoglobine dissoute. Il renferme de plus des traces de pigments biliaires .Gilbert et Herscher. Il est moins coloré dans les anémies, dans les états cachectiques. On a constaté, au contraire, de

anat. mkdk:. 10

Vhyperséroehromie par cholémie, chez certains sujets atteints de néphrite interstitielle.

Sérum bilieux* — Le sérum peut contenir différentes variétés de pigments biliaires : urobiline, bilirubine ou pigments biliaires modifiés. — Quand le sérum ne contient que de l'urobiline, il reste pâle. Si l'urobiline y est associée à quelques pigments biliaires, il devient jaune ambré et fluorescent. Au spectroscope, on trouve la bande d'absorption de l'urobiline, à l'origine du bleu, un peu avant F. — Il devient fluorescent en présence des sels de zinc.

Quand il renferme des pigments biliaires vrais, le sérum a une teinte jaune d'or, avec des reflets verdâtres. Il est d'autant plus coloré qu'il contient plus de bilirubine. Abandonné à l'air, il prend une coloration verte par l'oxydation de la bilirubine en biliverdine. Au spectroscope, toute la partie droite du spectre, du bleu au violet, paraît éteinte. — En versant de l'acide nitrique nitreux dans un verre contenant du sérum bilieux, on obtient la réaction de G me lin caractéristique des pigments biliaires vrais : il se fait un caillot qui est d'abord blanc, et qui secondairement devient jaune au contact de l'acide. Au-dessus de la partie jaune se forme un petit anneau bleu qui vire au violet en bas, au vert en haut et qui présente donc successivement de bas en haut des teintes violette, bleue et verte. L'anneau bleu est spécifique de la bilirubine Gilbert, Herscher, Posternak).

Quand le sérum contient des pigments biliaires modifiés (pigment rouge brun ou bilirubidine de Tissier», il a la teinte particulière du sérum ictérique, mais avec un ton plus acajou et moins jaune d'or. Son spectre est le même qu'avec les pigments biliaires vrais ; mais la réaction de Gmelin est absente. De plus, il contient souvent aussi de l'urobiline et présente par suite la réaction de fluorescence.

Pour certains auteurs, l'existence du pigment biliaire dans le sérum serait la véritable caractéristique de l'ictère \cholèmie . Il n'y aurait élimination urinaire des pigments que quand ceux-ci dépassent une certaine quantité dans le sérum.

Sérum laqué. — Le sérum est parfois teinté en rouge par la dissolution de l'hémoglobine des hématies. On dit qu'il est laqué. Sa coloration varie du rose léger au rouge rubis; mais quelle que soit l'intensité de sa coloration, il demeure transparent.

Le sérum peut être d'emblée laqué après la rétraction du caillot; parfois, il ne se colore que secondairement par dissolution tardive de l'hémoglobine du caillot. — Dans le premier cas, le laquage du sérum correspond à une dissolution de l'hémoglobine dans le sang; on dit qu'il y a hémoglobinêmie. — L'hémoglobinémie, avec laquage du sérum, s'observe dans l'hémoglobinurie paroxystique, dans les hémo-

globinuries toxiques nitrite d'amyle, permanganate de potasse, elcJ, au cours de certaines infections graves, de la pneumonie, du paludisme, dans certaines formes de purpuras et parfois dans l'ictère grave.

Sérum Opalescent. — Le sérum prend parfois une teinte opalescente, presque lactescente, due à Témulsion de très fines granulations. Au microscope, celles-ci se présentent sous la forme de nombreux corpuscules ronds ou irréguliers.

Elles seraient de nature graisseuse pour A. Jousset; pour Widal et Sicard, pour Achard, elles seraient de nature albuminoïde, et ne seraient peut-être que de la fibrine semi-précipitée ou de la globuline. On a signalé l'opalescence du sérum chez certains typhiques, au cours de certaines néphropathies, dans des cas d'infections diverses, tuberculose, pneumonie, diphtérie, au cours de l'asystolie, etc. — Cette constatation ne paratt d'ailleurs avoir aucune signification diagnostique ou pronostique particulière.

Concentration moléculaire du sérum. — Les échanges

entre le sang et la lymphe interstitielle, entre la lymphe et le contenu des cellules, étant réglés par les lois de l'osmose, ainsi qu'un certain nombre de phénomènes d'absorption et de sécrétion, l'étude de la concentration moléculaire du sérum sanguin devrait permettre de pénétrer le mécanisme de ces échanges osmotiques. C'est dans ce but qu'on a pratiqué l'étude enjoscopique du sérum. — La cryoscopie est basée sur l'observation du point de congélation des solutions. — On sait que deux solutions ayanj même concentration moléculaire ont le même point cryoscopiquo. Le rapport des points cryoscopiques de deux solutions fournit un chiffre proportionnel au rapport du nombre de molécules dissoutes dans chacune d'elles. De même, pour les solutions complexes, l'abaissement de température est égal à la somme des abaissements exigés par la solidification de chacun des composants.

Normalement, le point cryoscopique du sérum est de — 0°,55 (WinteH, — 0°,57 (Bousquet;. Il est isotonique avec une solution de chlorure de sodium à 0,93 pour 100. — La concentration moléculaire du sérum sanguin est particulièrement fixe à l'état normal et elle revient très rapidement à son taux initial si on la modifie par des injections de solutions hypotoniques ou hypertoniques. Cet équilibre osmotique est réglé par le balancement entre les fonctions des divers émonctoircs : les reins diminuent la concentration, les poumons ou les glandes sudoripares l'augmentent. En outre, les sels que renferme le sang peuvent avoir un rôle très important dans la constitution de cet équilibre, et à ce point de vue le rôle primordial échoit au chlorure de sodium, qui est le sel régulateur de la pression osmotique du sang.

A l'état pathologique, la concentration du sérum peut être modifiée : le sérum peut être rendu hypotonique par des phénomènes de dilution i

sanguine, ou hypertonique par la rétention de principes salins provoquée par un défaut d'élimination rénale ou par une gène de l'hématose. Au cours d'une maladie fébrile, l'accumulation des chlorures et de l'urée dans le sérum sanguin au début de la maladie s'accompagne d'augmentation de la concentration moléculaire: à la période d'état, le sérum se débarrasse de ces sels en les fixant dans les tissus d'où diminution de sa concentration ; à la convalescence, les sels repassant dans le sérum pour être éliminés par les urines (crise urinaire , il se fait de nouveau une augmentation de la concentration. — On a admis que le sérum est le plus souvent hypertonique dans les affections qui entravent la fonction respiratoire cardiopathies avec cyanose, pneumonies). Il peut aussi être concentré par imperméabilité rénale (Lé» n Bernard', et rétention saline. Mais la tendance de l'organisme à rétablir l'équilibre somatique en fixant dans les tissus les substances en excès (Achard et Locper; rend paradoxales certaines constatations cryoscopiques et limite l'utilité clinique de cette méthode d'exploration.

Toxicité du sérum. — On provoque le plus souvent la mort d'un animal en lui transfusant du sang d'un animal d'espèce différente. Le sang est au contraire très peu toxique pour un animal de même espèce. Cette toxicité varie d'ailleurs suivant le point inoculé : tissu cellulaire, péritoine, veines, cerveau. On se sert, pour mesurer la toxicité du sérum humain, de l'inoculation au lapin par voie intraveineuse. On recherche la dose de sérum nécessaire pour produire la mort de l'animal. Pour cela, on injecte le sérum dans la veine marginale de l'oreille, en procédant avec lenteur, de façon à faire passer environ 6 cmc. par minute Léon Bernard en faisant une pression continue, et en s'arrêtant quand on ne perçoit plus les mouvements respiratoires.

La toxicité du sérum humain normal pour le lapin est d'environ 10 à 15 cmc. de sérum humain par kilogramme de lapin. Il faut une quantité de sérum infiniment moindre pour tuer le lapin si on 1 inocule par voie intra-cérébrale. On a trouvé une augmentation de la toxicité du sérum dans l'éclampsie, dans l'épilepsie, dans la pneumonie au moment de la crise. La toxicité du sérum parait due à des propriétés coagulantes et à des propriétés hémolytiques. Elle est détruite par le chauffage pendant une demi-heure à 55° et par vieillissement.

Propriétés préventives et antitoxiques du sérum.

— Certains animaux sont normalement réfrac ta ires à l'introduction dans leur organisme de certains microbes ou poisons.

On a attribué cette immunité à des propriétés préventives antimicro-