ANATOMIE MACROSCOPIQUE ET EXPLORATION CLIKIQUE
La rate occupe dans l'abdomen la partie gauche de l'étage supérieur sus-ombilical ou hypocondre gauche (fig. 117). Si Ton incise la paroi abdominale le long du rebord costal, on n'aperçoit tout d'abord que le bord antérieur aigu, souvent marqué d'incisures assez régulières, qui sont le reliquat de la lobulation ancestrale du viscère ; pour pénétrer dans la loge splénique, il faut refouler en dedans et vers la droite la grosse tubérosité de l'estomac et abaisser l'angle colique. On voit alors que la loge splénique est formée : en haut et en dehors, par la face inférieure concave de la coupole diaphragmatique ; en avant et en dedans, par la face postérieure de la grosse tubérosité stomacale ; en arrière et en bas, par le large bord supérieur du rein gauche, et plus en dedans, par la surrénale ; en bas et en avant, par l'angle colique attaché à la paroi par son repli péritonéal.
Dans cette loge, la rate, ovoïde, aplatie, a une direction oblique en bas, en avant, en dehors, parallèle à la direction des côtes. Elle est maintenue par des replis péritonéaux que l'on appelle ligaments spléniques ; ces ligaments dérivés du mésogastre postérieur s'attachent sur la rate au niveau du hile ; tout le reste du viscère est libre, recouvert par la séreuse péritonéale. Le ligament antérieur est la partie du méso-
AYVpiHlE macroscopioi t: et exi'LOIiathin clim^uk. m:i
castre postétit'iir qui, partant du hile spiéniquc, s'insère le long «le la grande courbure do l'estomac, on l'appelle épi ploon gaslro-splénique; le ligament postérieur va du liile splénique a la queue du pancréas, en lias (ëpiploon pancrciilico-jplénique;, au diaphragme en haut (ligament phrcno-spléniquei ; à la partie inférieure du liile se détache un 'repli
F 3, loge -pWnii|iip. — E, f*t..mn Méat a droit*. — «, «I i-ajMulciurrriulï en deJan*.— /', coups de li qiwi» du pjncrfah rd, portion initial*. — e épiplnon du rrtlon dmrendant. — Ipc, titre formée pr \r rein ri la paroi foulai*. — D, diaplini(nir. —
qui Bit perd sur l'angle colique gauche cl que l'on nomme ligament sp lé no-colique ou ligament inférieur.
Ces replis péritunéaux laissent à la raie une mobilité assez grande : la rate est constamment en mouvement, l'inspiration l'abaisse et lu porte, un peu en avant; la distension des anses grêles et du colon l;i soulèvent en haut el en dehors; la dilatation de l'estomac la refoule en arrière. Celte mobilité peut s'exagérer, surtout dans les cas de spténomégalie. donnant le syndrome de la « rate mobile ■■.
Il faut détacher la raie pour mieux l'examiner fig. 118) : il suflit de couper les replis péritonéaux aulour du hile et de sectionner les gros vaisseaux de ce hile; il n'est pas rare que la queuedu pancréas, insinuée entre les replis péritonéaux, louche au parenchyme splénique. La rate détachée a une forme variable, parce qu'elle se moule sur les organes voisins, et difficile à comparer à une forme géométrique : elle est un ovoïde aplati, avec une face supéro-exlerno et postérieure convexe, une face interne subdivisée par une crête mousse en deux
Extrémité t*p.
Kig. 118. — Komie île In raie vue |>ar sn face interne, (l'iemi. d'n|iK'S Cunningiiam, ■R roirier-Gharpy.J
facettes : l'une antérieure légèrement concave répondant à l'estomac et présentant le hile, l'autre postérieure plus étroite, presque plane, reposant sur le rein; l'extrémité inférieure et antérieure de l'ovoïde, souvenl appelée base de la rate, est marquée de l'empreinte du côlon,
La rate est rouge, violacée, vineuse, brillante à sa surface parce quelle est recouverte par le péritoine. Son parenchyme est mou et friable, ce qui explique qu'une contusion abdominale puisse amener une rupture de la rate en l'appuyant sur la 10' ou 11* côle ou en l'écrasant sur les vertèbres.
Sa longueur est de 13 centimètres, sa largeur de 8 centimètres, son épaisseur de 3 centimètres à k centimètres.
Son poids oscille entre 180 et 200 grammes.
ANATOUIE MACnOSCOPiyiE ET EXPLORATION CLINIQUE. 35â
La dissection du hile situé sur la face a n té ro- in terne gastrique montre que le hîle plus ou moins allonge a la même direction que l'axe splénique ; l'artère splénique s'y divise en 6 à 8 branches qui pénètrent dans le parenchyme; un même nombre de veines et de lymphatiques, quelques nerfs sont accolés à ces artères; il n'y a pas de ganglions lymphatiques dans le liile mais on découvre parfois des petites rates supplémentaires de la grosseur d'un pois ou d'une noix.
La rate normale cachée dans l'hypocondre gauche n'est ni palpable
Fie. lltf. — Topographie de 1 (l'i
ni perçu table, on peut en dessiner le contour par la phonendoscopie, et apprécier son volume par la radioscopie (lig. 119).
Sa face supéro-externe se projette sur le gril costal suivant un ovoïde appelé aire splénique. Elle est à cheval sur la 10e côte et son axe est parallèle à la 10e côte; elle occupe les 9e et 10* espaces intercostaux à leur partie interne, quelquefois le 8* espace lorsque son bord supérieur atteint la 8* cote. L'extrémité supérieure interne et postérieure répond à l'articulation de la 10" cote sur le rachis à 10 ou 20 millimètres de la vertèbre, il faut donc marquer ce point à 30 millimètres en dehors de l'apophyse épineuse, à 10 millimètres en dehors de l'apophyse transverse. L'extrémité inférieure externe et antérieure est à marquer à 13 centimètres du polo supérieur dans le 10e espace; avec
ces repères il est facile de dessiner sur la paroi l'ovoïde splénique. La ligne axillaire moyenne laisse en arrière d'elle la presque totalité de la rate normale. La percussion révélant de la matité sur la ligne axillaire moyenne indiquera donc une tuméfaction splénique ; la rate en s'hypertrophiant tend à descendre en avant, à déborder le rebord costal et prend deux directions principales : la ln- vers la fosse iliaque gauche (rate leucémique); la 2e vers l'ombilic (rate paludéenne).
Quelques-uns des rapports de la rate avec les organes de la loge splénique sont intéressants au point de vue pathologique.
La face supérieure postéro-ex terne, libre, revêtue du péritoine, si' moule sur la face inférieure du diaphragme dont la face supérieure forme le cul-de-sac pleural, le poumon descend dans le cul-de-sac pleural et recouvre en arrière les deux cinquièmes supérieurs de la rate. Ces rapports expliquent qu'une pneumonie, une pleurésie surtouL refoulent et abaissent la rate, qu'un abcès splénique primitif ou secondaire à un kyste hydatique adhère au diaphragme, détermine une pleurésie purulente, ou ulcère le poumon et se vide dans les bronches par vomi que.
La face antéro-interne ou gastrique, libre, revêtue de péritoine, se moule sur la grosse tubérosité : un ulcère, un, cancer peuvent provoquer des adhérences spléniques, envahir la rate; le fond d'un ulcère peut se creuser dans le parenchyme splénique.
Le hile peut être contigu au pancréas, d'où la propagation de processus pathologiques de la rate au pancréas et inversement.
La face postéro-in terne rénale revêtue de péritoine est séparée du rein par le feuillet péritonéal et la capsule rénale, d'où la rareté de l'envahissement du parenchyme splénique par des processus rénaux.
Enfin la base de la rate repose sur l'angle colique dont la paroi ulcérée peut servir à évacuer un abcès du pôle inférieur de la rate.
Sur une coupe passant par le hile, on voit que la rate est formée d'un parenchyme rougeâtre qu'enveloppe une capsule fibreuse (fig. 120 .
Cette enveloppe fibreuse est revêtue à l'extérieur par l'endothélium péritonéal si souvent atteint d'inflammation chronique (plaques chondroïdes, etc.), et que l'on ne peut disséquer; elle adhère fortement au parenchyme splénique sous-jacent, et grâce à sa minceur et à sa demitransparence, elle en laisse voir la couleur rouge violacée. La capsule fibreuse au niveau du hile entoure les vaisseaux et pénètre avec ceux-ci dans le parenchyme splénique : chaque artériole est accompagnée d'une veine el d'un ou deux lymphatiques, l'ensemble de ce paquet
ANAT0M1E MlCnosCOPHJlE.
vasculaire est englobé dans une gai Malpighi ou mieux gaîne de Malpighi.
De ces gaines pcrivasculaires et de la face interne de la capsule se détachent de nombreuses trabécules conjonctives qui se divisent et subdivisent en cloisons, lames et lamelles entrecroisées et anastomosées en tous sens, délimitant descavilésou aréo/es de 1 a 5 millimètres appelées autrefois «cellules de la rate -> et communiquant toutes entre elles.
Une pulpe rougeâtre très vasculnrisée remplit
conjonctive dite capsule de
FlG. 120. — Aspeol n (supi.jica-). Vue
|*>r plicea en corpusculr
.■ij,.i|. ,,!,, al
réoles [pulpe
■ (Ligue
r(iscn|iii|ue. Coupe Je raie humaine
un très faible grossissement.
s : les plus grows >onl tn>«t« d'un'
», in PoirieMIhirpy),
Elle est tachetée de petits corpuscules arrondis gris blanchâtres de 0,3 a 0 mm. k : 1rs follicules oit cor-
ct puwvles île Malp-
ijlii appelés souvent pulpe blanche -pour les opposer à la pulpe rouge qui les cuveloppe [fig. 121 et 122!.Cescorpuseules séparés les uns des autres de 2 à 5 millimètres sont très nombreux, au nombre de 10 000 dans la totalité de la rate, d'après Sappey
Pulpe rouge et pulpe blanche sont richement vascularisées.
Les artères hilaires se divisent.et se subdivisent en artérioles pénicillées terminales, c'est-à-dire non anastomosées, ce qui explique la fréquence des infarctus spléniques (fig. 123). Les dernières artérioles donnent les unes des capillaires pour la pulpe rouge, les autres irriguent
rc a -
Su
Fig. 122. — Schéma de la texture de lu rate humaine, un peu modifié d'après Slôhr.
Artères et capillaires artériels en rouge. — Veines et voies veineuses en bleu. — ca, capsule. — tr, travée dépendant de la capsule. — r, rétirulum d'un corpuscule de Malpighi en continuité avec le réticulum de la pulpe. — o, artère centrale. — aj>e, artère pénicillée. — rca, réseau capillaire artériel d'un corpuscule de Malpighi. — cm, corpuscule de Malpighi. — gl, gaine lymphoïde périarlérielle. — v, veine contenue dans une travée. — rp, veine de la pulpe. — &v, sinus veineux de la rate, — a*, abouchement des capillaires artériels dans les sinus de la rate. — xx, Ouverture des sinus veineux à l'extrémité des capillaires artériels. — axer, Même ouverture au pourtour des follicules; les sinus veineux, pour plus de netteté, ont été un peu éloignés du follicule. La circonférence pointillée délimite une unité morphologique ou lobe élémentaire de la rate comprenant un corpuscule lymphoïde, une zone corticale pulpaire avec sinus veineux, une artère afférente centrale, une veine périhérique (Prenant).
la pulpe blanche. Il faut insister sur ce fait que les follicules de Malpighi sont accolés ou appendus aux artérioles, que l'artériole est le plus souvent engainée de pulpe blanche, le follicule n'étant qu'un renflement de cette gaine fig. 122 et 124;.
Les capillaires qui résultent de la ramification des artérioles termi-
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nales sont fins, étroits dans lu pulpe blanche, larges, irréguliers « pseudo-lacunaires » dans la pulpe rouge. Ils se jettent dans des lacunes on larges capillaires veineux, dont la paroi endothéliale est continue bien que trouée (le stomates.
Les veinules, qui font suite à ces capillaires étroit.* et large», se rassemblent en grosses veines qui rejoignent les artères dans les cloisons conjonctives et sortent au niveau du bile. Mo» que les arléiïoles sont « terminales », les veinules sont anastomosées. Les 8 a 10 veines du bile se réunissent en une grosse vei ne pancréalico - splénique qui va se jeter dans la veine porte apportant au foie le sang splénique de retour. C'est là une disposition analoinique capitale en pathologie.
Les lymphatiques iqrnienl un étroit réseau dans la pulpe rouge et confluent vers les arlérioles qui seraient entourées d'une gaine lymphatique. Ces lymphatiques se rassemblent en troncs vasculaires qui remontent vers le hile.
Cytologie. — Il importe
de préciser la cytologie de chacun de ces éléments : capsule et cloisons; pulpe blanche avec ses cordons périartériels et ses follicules de Malpighi; pulpe rouge avec ses capillaires ;ïig. 124).
Capsule et cloisons- — Le squelette conjonclif est formé de libres collagènes avec leurs cellules fiisiformcs entremêlées de librilles élastiques cl chez certains animaux de quelques libres musculaires lisses : on note quelques mononucléaires et quelques mastzellen.
Pulpe blanche ; cordons périartériels et leurs renflements OU follicules de Malpighi. — La gaine de pulpe blanche, qui entoure l'arlériole, est une infiltration de lymphocytes plus on moins dense, plus ou moins large, dans le périartère.
Les follicules de Malpighi avec leur arlériole centrale ou excentrique large de 30 à 50 jx, quelquefois davantage, ont la structure des follicules
Fus. Iï3. — Artères de la rote. Injection urlériellc il'une ru le iTngiieau. ltaili<ip;ru[ilii< Je Clmrpv.
du ganglion lymphatiques jVoy. p. 3041 et cette structure soulève les mêmes discussions. Ce sont des follicules sombres sur la raie au repos, des follicules à centre elair germinatif sur la rate en activité. L'arlêriole est située dans la partie sombre du follicule. Leur rcliculum ou tissu de soutien formé de fines fibrilles collagènes avec çà et là de rares cellules conjonctives s'attache sur l'arlêriole centrale et se confond avec les iibrilles de la pulpe rouge environnante.
Dans la zone sombre, les mailles étroites, que dessine ce rcliculum,
Tr.
Km. I2i. — Vue d'ensemble d'une parlic de In raie d'un lapin adulte,
FM, groupe de follicules île Malpighi montrant les sections transversales Je 4 irteriolw; * arté-
détentes, — C, capsule. — Tr, travée tabulaire. — ÇFÎr, cordon folliculaire transversal ou d'union
Entre la capsule et les lollicules, se montre la pulpe creutée île hjbu*9 entre lesquels apparaît une
forme entre les sinus sont les cordons île liillruth (dessin schématique, Oomiuicï),
contiennent des lymphocytes nombreux et de petits mononucléaires de transition ; les moyens et grands mononucléaires i macrophages contenant des lingibles Kôi-peri sont rares; la leucolyse intramacrophagique est peu marquée, sauf dans la rate active ; plus rares encore sont les plasmazellen, on peut noter quelques maslzellen.
Le centre clair a la structure du centre germinalif de Flemming : tl est formé de Mononucléaires basop/tilrs de taille variable; leur noyau arrondi « caractéristique « est centré de 2 ou 3 grosses granulations anguleuses unies par des fils chromaliniens aux petits grains épars dans le reste du noyau ; leur protoplasma, plus ou moins large, est basophile, comme granuleux; fréquemment ces mononucléaires sont en karyokinèse. Ces cellules germinalives de Flemming, lymphogonics de Kenda, mononucléaires bnsophiles de Dominici, sont des cellules indifférenciées susceptibles d'évoluer soit vers les mononucléaires lym-
ANATOMIE MlCnOSCOI'Kjl/E. 351
pliatiqucs sanguins [série lymphoïdci, soil vers lr myélocyle basophilc homogène de Doniinici i. série myéloïde).
De lins capillaires radiés partis de l'ariériole centrale sillonnent le follicule, cl communiquent nvec les larges capillaires de la pulpe rouge
Fie. lïa. — Coiijie Je rate !
blr (irotitiswnif ni. - /'. pulpe clinique. - IV, sln.t. na dp Billrolh. — r.V, r.V, litm carpuxul» dt Milpi<
B l|Ui en |HrtCBL — v
riptul*. X JO. (l'rFDial.j
environnante. Les vaisseaux lymphatiques sont plus évidents à la périphérie des corpuscules et cheminent parallèlement a l'ariériole centrale.
Capillaires sanguins et 'lymphatiques sont à l'état presque virtuel dans la rate au repos.
A la périphérie du follicule de Malpighi, les librilles tassées du reticulum se condensent, et, en mente temps que les lymphatiques, contribuent a séparer le follicule de la pulpe rouge, mais il n'y a pas de véritable membrane : le reticulum de la pulpe blanche se continue avec le reticulum de la pulpe rouge et les cellules des follicules essaiment dans la pulpe rouge (Bezanconi. Lorsque la rate est en état d'activité le follicule tend a diffuser, ses bords sont mal délimités.
