C. Arbre de l'instrument

FiG. 135.

3° Une Tugine, pour racler le périoste (fig. 136).

Zt° Un tire-fond, vis d'acier que l'on enfonce doucement dans le trou fait par le perforatif; pour extraire le disque osseux, quand celui-ci ne tient plus que par une lamelle mince (fig. 137, A).

5" Un couteau lenticulaire, boutonné à son extrémité, pour qu'il

n'attaque pas la dure-mère^ quand on s'en sert pour ruginer les bords de l'ouverture faite à l'os (fîg. 138).

6° Une petite brosse semblable à celle que Ton emploie pour nettoyer les peignes (fîg. 137^ B).

1" Un élévateur (fig. 139).

FiG. 136.

FiG. 137.

Fig. 138. Fîg. 139.

Le trépan n'est guère appliqué que sur la boîte crânienne pour relever un os enfoncé^ ou bien pour donner issue à du pus en collection sous la dure-mère. On l'a pourtant appliqué sur d'autres os^ sur le sternum entre autres; mais comme l'opération est à peu près la même, quel que soit l'os sur lequel on la pratique^ nous ne la décrirons que pour la région du crâne.

La trépanation ne doit point être pratiquée au niveau des sinus latéraux et du sinus longitudinal supérieur. En réunissant la base des deux apophyses mastoïdes par une ligne horizontale, on a le siège des sinus latéraux, et celui du sinus longitudinal supérieur est indiqué par une ligne qui, partant de la racine du nez, viendrait tomber sur le milieu de l'occipital.

Il faut, autant que possible, éviter de trépaner près de l'angle

266 DES RÉSECTIONS.

postérietir et inférieur des pariétaux, où se trouve l'artère méningée moyenne.

Les points les plus convenables pour appliquer le trépan sont les bosses frontales et pariétales.

Opération. — La tête du malade reposant sur une planche recouverte de linge et plusieurs aides la maintenant dans l'immobilité, une incision cruciale ou en T, comprenant toute l'épaisseur du cuir chevelu^, met à nu la portion du crâne sur laquelle on s'est décidé à pratiquer l'opération.

Le périoste est incisé en même temps que la peau, et, si les pinces et le bistouri ne suffisent pas pour le décoller, la rugine sert à le séparer de l'os auquel il adhère.

Les lèvres de la plaie étant écartées par un aide, le chirurgien applique sur le crâne la couronne de trépan munie de &on perforatif. Tenant avec la main gauche le pourtour du pommeau qui surmonte l'arbre du trépan, il l'appuie sur son menton ou bien sur son front; puis, saisissant avec la main droite la partie moyenne de l'instrument, il lui imprime un mouvement de rotation de droite à gauche, qui, d'abord lent, pour que le perforatif ne glisse pas, devient bientôt très-rapide, lorsqu'on sent que cet instrument a pénétré l'os.

On contimie à imprimer ces mouvements de rotation à l'instrument jusqu'à ce que la couronne du trépan ait fait sa voie^ en entamant circulairement la portion du crâne qui lui correspond ; on enlève alors le perforatif, qui blesserait les enveloppes du cerveau lui-même, si l'on s'en servait encore, lorsque le trépan a déjà scié la plus grande épaisseur du crâne.

Le diploé, plus vasculaire que la partie compacte du crâne, baigne le trépan, et se laisse entamer facilement. Lorsque le chirurgien reconnaît, au sang qui suinte au fond de la plaie, qu'il est arrivé au diploé, il doit redoubler de précaution et retirer souvent son instrument pour s'assurer que la rondelle d'os qu'il veut enlever n'est pas mobile. Quand il reconnaît que la lame interne du crâne a été attaquée par les dents de la couronne du trépan, il doit introduire sans pression l'instrument appelé tire-fond dans le trou central fait par le perforatif; et, lorsque la vis du tire-fond a pénétré profondément, le chirurgien l'attire à lui, comme s'il s'agissait de déboucher une bouteille avec un tire-bouchon.

Quand on a pratiqué cette opération avec toute la prudence convenable, une partie delà lame interne du crâne n'ayant pas été sciée complètement (car on doit s'arrêter dès que le disque

osseux est mobile), les bords de l'ouverture sont irréguliers. On doit alors ruginer ces parties avec le couteau lenticulaire, et veiller en même lemps à ce que les parcelles d'os qu'on détache ne tombent pas sur la dure-mère,

Quelques précautions qu'on prenne, il est bien rare qu'un peu de sciure d'os ne tombe pas dans l'ouverture qui est pratiquée au crâne. Pour l'enlever, il suffit de souffler avec force, à moins qu'elle ne soit pénétrée d'humidité 3 dans ce cas, on peut la balayer avec la barbe d'une plume.

Pour éviter que la sciure ne s'accumule dans la plaie, et ne gêne l'action de la couronne du trépan, l'opérateur doit trèsfréquemment brosser les dents de Tinstrument et les débarrasser de la poussière qui s'y attache.

Si l'on a pratiqué le trépan pour relever un fragment du crâne enfoncé, introduisant un élévateur par l'ouverture faite à la boîte crânienne, on soulève la pièce enfoncée en prenant un point d'appui, soit sur sa main, soit même sur le bord du trou.

Si, au contraire, l'opération a été faite dans le but de donner i.ssue à une collection de pus ou de sang comprimant le cerveau, on doit faire une incision cruciale à la dure-mère, qui, étant tendue, est incisée avec la plus grande facilité.

Pansement. — Pendant longtemps on a introduit dans la plaie un disque de toile arrondi et dont le centre était traversé par un fil. Ce linge était appelé sindon; on l'appliquait au moyen d'une tige terminée par une lentille, instrument appelé méningophylaoo. De nos jours, quand on pratique le trépan, on se contente de rapprocher les lèvres de la plaie, en laissant toutefois, dans leur intervalle, une très-petite mèche de charpie pour permettre l'écoulement des liquides.

Dans le cas où Ton fait l'opération pour donner issue à une collection de pus ou de sang, on laisse la plaie béante et on la recouvre de charpie enduite de cérat ; on se comporte, d'ailleurs, comme s'il s'agissait d'un abcès ordinaire.

L'opération serait à peu près la même si, au lieu de la faire sur le crâne, on la pratiquait sur les sinus maxillaires, sur le sternum, ou sur tout autre os. La sagacité du lecteur suppléera facilement à ce que nous omettons à dessein.

268 BES RÉSECTIONS.

ARTICLE IV