SÉQUESTRE DES OS NÉCROSÉS

Quand on reconnaît qu'une partie d'os nécrosé est mobile, il faut l'extraire, car elle n'est plus qu'un corps étranger dont l'organisme demande à se débarrasser.

Lorsque c'est la lame superficielle d'un os qui est nécrosée, elle sort le plus souvent d'elle-même, sans que le chirurgien ait autre chose à faire que de la saisir avec des pinces, dès qu'elle se présente dans le trajet fistuleux par lequel s'écoule le pus qui provient du travail organique qui a préparé l'élimination de cette partie. Mais s'il s'agit d'un os long, il arrive souvent que le séquestre se trouve renfermé dans une cavité dont les parois sont formées par un os de nouvelle formation ; dans ce cas, le chirurgien doit intervenir.

Les parties molles ayant été incisées crucialement, on entame

l'os avec la gouge et le maillet, en faisant sauter un pont réunissant deux ouvertures pratiquées à l'os de nouvelle formation; ou bien, si Tos offre une très-grande résistance et qu'il ne se laisse pas pénétrer facilement, on y applique une ou plusieurs couronnes de trépan pour frayer un passage au séquestre.

Quand l'os nécrosé a une grande étendue, il faut le pousser d'abord dans un sens opposé à celui par lequel on veut l'extraire, pour amener l'une de ses extrémités au niveau même de l'ouverture par laquelle on doit opérer l'extraction. Ce dernier temps de l'opération n'a pas besoin d'être décrit; on doit l'abandonner à la sagacité du chirurgien.

L'extraction d'un séquestre ne doit être tentée que lorsqu'on s'est bien assuré de la mobilité de l'os nécrosé. Toute tentative prématurée qui porterait nécessairement sur une partie voisine de la portion morte, exposerait à tous les dangers d'une plaie des os, sans que l'on puisse avoir la certitude qu'on enlèvera la partie malade dans sa totalité.

Pansement. — On panse ordinairement avec de la charpie, comme on fait pour une plaie qui doit suppurer. Pour moi, je préfère entourer le membre d'un large cataplasme de farine de lin, jusqu'à ce que la suppuration soit complètement établie.

Le repos absolu est utile, tant qu'on peut supposer que l'os de nouvelle formation n'a pas encore une solidité suffisante.

ARTICLE VI

Anatomie pathologique. — Quand une fracture ne s'est pas consolidée, ses fragments sont le plus souvent réunis par une lame de tissu fibreux qui leur permet de se mouvoir en sens contraire. Lorsque les fragments ont exercé l'un sur l'autre une pression considérable, il peut arriver qu'il existe entre eux Une membrane synoviale, comme dans une articulation normale.

Opération. — Le nombre des moyens employés pour remédier à cet état, qui constitue une grande infirmité, quelque considérable qu'il soit, ne laisse pas que d'être insuffisant dans certains cas.

^ 1° Contention prolongée . — Quand les fragments se sont cicatrisés isolément, quand du tissu fibreux les sépare, la contention du membre dans un appareil, avec l'immobilité la plus

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absolue, fût-elle de plusieurs mois^ sera toujours inefficace. Ce moyen peut réussir dans les cas où la consolidation ne s'est pas faite, mais il échouera toutes les fois qull y aura une fausse articulation.

2° Cojïipression. — Cette méthode de traitement ressemble beaucoup à la précédente. Elle consiste à exercer une compression avec des liens, tels que bandes et courroies, appliquées par-dessus un étui de cuir entourant le membre fracturé.

3° Frottement des fragments. — Depuis Celse, qui le vante, ce moyen a souvent été employé, et pourtant je ne crois pas qu'il existe un fait bien observé de guérison par le frottement des fragments l'un contre l'autre -, car, comme le fait observer Boyer, ou bien il y a commencement de consolidation, et alors ce procédé n'est propre qu'à détruire le travail de la nature, ou bien il existe une fausse articulation, et alors le moyen est insuffisant.

k" Résection. — Faites une incision dont la longueur sera proportionnée au volume de l'os sur lequel vous opérez, et portant sur le côté du membre où l'os est séparé de la peau par une moins grande épaisseur de parties molles; incisez transversalement le tissu fibreux qui réunit les fragments, et faisant saillir au-dessus les deux extrémités correspondantes de l'os non consolidé, vous les réséquez un peu au-dessus de la partie recouverte par le tissu fibreux.

Une scie ordinaire est l'instrument le plus commode pour cela; mais si l'os n'était pas trop gros, je préférerais me servir d'un sécateur, tel que la pince de Liston, parce que les os sciés ont moins de tendance à se réunir que ceux qui ont été coupés par un instrument qui leur fait une solution de continuité qui a quelque analogie avec une fracture en rave.

Si l'os qui est le siège d'une fausse articulation est l'humérus, on fei^a l'incision en dehors du bras. Si c'est le fémur, on incisera en avant de la cuisse pour les trois quarts inférieurs de ce membre.

Quand on pratique la résection pour combattre une fausse articulation, on doit réséquer T extrémité des deux fragments et ne jamais faire cette opération sur l'un des deux seulement, d'après le procédé que Malgaigne attribue à Dupuytren, parce qu'alors il suffirait qu'un des fragments fut recouvert de tissu fibreux ou fibro-séreux pour que la consolidation restât impossible.

5° Grattement des fragments. — Ce procédé paraît avoir pré-

cédé celui de la résection : il est complètement abandonné. Avicenne et Gui de Cbauliac^ qui en parlent^ le critiquent plutôt qu'ils ne le décrivent. Comme pour la résection, on ferait une incision par laquelle on attirerait l'extrémité des fragments; mais^ dans ce cas-ci, on se contenterait de racler les parties fibreuses qui s'opposent à la formation d'un cal osseux.

6° Séton, — Cette méthode consiste à passer une aiguille à séton au travers du membre^, entre les bouts des fragments ; à opérer chaque jour des tractions en sens inverse sur la mèche du séton, pour produire l'inflammation des parties fibro-celluleuses intermédiaires aux extrémités des os^ et obtenir la formation d'un cal osseux.

Depuis l'époque où Percy pratiqua cette opération avec succès à l'armée du Rhin^, la métliode du séton a réussi quelquefois; mais elle n'a pas tenu tout ce qu'elle promettait.

Au lieu d'introduire l'aiguille à séton au travers de la peau, Wardrop incisa les parties molles jusqu'à l'os, et ne passa la mèche à travers le cal fibreux qu'en guidant l'aiguille avec le doigt indicateur introduit au fond de la plaie.

Le premier procédé est^ sans doute, d'une exécution plus difficile; mais il n'a pas, comme le dernier, l'inconvénient de faire une plaie dans laquelle le pus, en s' accumulant, ne peut que compliquer d'une manière très-fàcheuse la fausse articulation à laquelle on veut remédier.

7° Acupuncture. — Cette méthode consiste à introduire des aiguilles à acupuncture au milieu du tissu intermédiaire aux fragments. Malgaigne dit avoir essayé deux fois d'avoir recours à ce moyen; mais, dans un cas, sur trente-six aiguilles qu'il enfonça dans le membre, pas une seule ne pénétra entre les fragments, et, dans l'autre, il ne fut pas plus heureux. Ces insuccès tendraient à prouver que c'est une opération difficile. Cependant, comme l'avoue Malgaigne, Lenoir et Wichel ont obtenu des guérisons par cette méthode.

Appréciation. — Si toutes les méthodes employées pour combattre les fausses articulations comptent plus de revers que de succès, c'est que le défaut de consolidation des fractures dépend souvent d'un vice général contre lequel une opération est absolument sans effet. Aussi est-il convenable, avant de recourir à l'un des moyens que nous venons d'indiquer, de rechercher la cause constitutionnelle qui pourrait s'être opposée à la formation d'un cal osseux.

Quand la cause est locale, la méthode la plus compromettante,

272 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES ARTICULATIONS.

parce qu elle peut donner lieu aux accidents des grandes plaies, est la résection, mais c'est elle aussi qui donne les résultats les plus satisfaisants. Après la résection yienfc le séton, qui, n'agissant que sur un point borné du bout des fragments, ne pourra qu'exceptionnellement déterminer la réunion de toute la surface des parties qui sont le siège de la fausse articulation.

Pour résumer mon opinion, je dirai que la résection est le moyen le plus dangereux, mais le plus rationnel et le plus efficace .