SECTION SOUS-CUTANÉE DES MUSCLES ET DES TENDONS

Delpeclî se servit d'un bistouri droit qu'il plongea en avant du tendon d'Achille, de manière à inciser la peau dans l'étendue d'un pouce de chaque côté ; puis il divisa le tendon en passant au-dessous de lui un bistouri convexe.

Les ténotomistes qui vinrent après Delpech réduisirent d'abord les incisions de la peau à une double ponction latérale ; plus tard une seule parut suffisante^, et aujourd'hui ce dernier procédé est à peu près le seul auquel ont ait recours. Voici comment on le pratique :

Bien que les parties à diviser soient tendues par le fait de leur rétraction^ un aide doit néanmoins cliercher à les ramener dans leur position normale, en exagérant cette tension. Cette position étant solidement maintenue^ le chirurgien fait une piqûre à la peau avec la pointe d'un bistouri ordinaire ou avec la lancette à ponction de M. Bouvier (fig. l/tO)^ puis il introduit par cette ouverture le ténotome^ qui n'est autre chose qu'un bistouri très-étroit à pointe mousse (fig. 141).

Quelques chirurgiens passent le ténotome au-dessous du tendon; d'autres entre le tendon et la peau.

Dans le premier cas^ l'instrument reposant d'abord un peu sur la face cutanée du tendon^, on le retire à soi pour en contourner le bord, et on le glisse ensuite sous sa face profonde avec la précaution de ne laisser ni nerf ni vaisseaux entre lui et la partie dont on veut faire la section. On coupe par de légers mouvements de scie, combinés avec la pression. Dans le second cas, le ténotome, ayant été introduit à plat, au-dessous de la peau, on en retourne le tranchant vers le muscle qu'on incise par des mouvements de va-et-vient, en s'aidant de la pression médiate de l'indicateur gauche sur le dos de la lame. Un bruit de craquement, ou mieux encore un vide produit par l'écartement des bouts de la partie divisée, la facilité du mouvement auquel la rétraction s'opposait, indiquent que la section est complète. On retire le ténotome, en ayant soin de comprimer avec les doigts

Fig. 140.

Fig. 141.

296 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES MUSCLES.

de la main gauche le trajet qu'il parcourt^ et l'on ferme immédiateuient la petite plaie extérieure. Si du sang s'écoule^, on l'évacué par des pressions exercées de la partie profonde vers l'extérieur, précaution sans laquelle on perdrait tous les avantages de la méthode sous-cutanée.

La section de dehors en dedans me semble préférable dans la plupart des cas ; on y a généralement recours toutes les fois qu'on n'a point à craindre de blesser des nerfs et des vaisseaux placés sous la face profonde des parties contractées.

M. J. Guérin, pour s'opposer plus sûrement à la communication de l'air extérieur avec le trajet du ténotome^ fait sur l'un des côtés des tendons un pli cutané^ dont une des extrémités est tenue par un aide ; il ponctionne la peau à la base de ce pli et glisse le ténotome jusque sur la partie qu'il veut diviser; il abandonne alors la peau^ dont une partie vient recouvrir la partie arrondie de la tige de l'instrument^ puis il incise, comme il a été dit plus haut. Dans ce procédé, la partie coupée, se trouvant éloignée de 3 à Zt centimètres du point où la peau a été ponctionnée, est ainsi complètement à l'abri du contact de l'air.

Après la section du tendon, les parties doivent être portées, au moyen d'un appareil, dans le sens où elles sont à l'état normal.

ARTICLE II

Le mode opératoire que nous venons de décrire d'une manière générale étant applicable à tous les muscles, tendons, aponévroses et ligaments, nous ne décrirons que les sections qu'on pratique le plus fréquemment.

§ l^"". — Section du tendon d'Achille.

Anatoniie. — Le tendon d'Achille, terminaison fibreuse du muscle triceps de la jambe, s'insère à la partie supérieure de la face postérieure du calcanéum. Les fibres musculaires disparaissent à une distance variable de son insertion ; mais, en général, le triceps sural est entièrement tendineux, 3 centimètres au-dessus du calcanéum.

Il est enveloppé par une gaine aponévrotique qui le sépare des parties sous-jacentes recouvertes elles-mêmes par une aponévrose. A son côté interne, à peu près au milieu de l'espace

qui le sépare du bord correspondant du tibia ^ se trouYent l'artère tibiale^ les \eines et le nerf de même nom.

Opération. — Indiquée dans la plupart des cas de pied équiii et dans quelques espèces du genre varus, cette section a encore été pratiquée pour réduire des fractures de jambe et pour remédier au renversement du pied en arrière, après l'amputation de Chopart.

Le malade étant couche de manière que le membre qui doit être opéré repose par sa face antérieure sur un corps dur que le pied dépasse, le chirurgien fait à la peau, en dedans du tendon d'Achille, et au niveau du milieu de la malléole externe, un pli qu'il ponctionne avec une lancette ou un bistouri ordinaire ; puis, glissant un ténotome à plat par cette petite ouver-

ture, il le fait parvenir par des mouvements de va-et-vient jusqu'au delà du bord externe du tendon, en rasant sa face postérieure et en s' efforçant de ne pas blesser la peau. A ce moment, le chirurgien, tournant le tranchant du ténotome contre le tendon, incise en imprimant de petits mouvements de scie à l'instrument dont il aide l'action par une pression médiate exercée par l'indicateur de sa main gauche (fig. 1^2). Pour

298 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES MUSCLES.

rendre cette section plus facile^ un aide roidit le tendon^ en cherchant à fléchir le pied sur la jambe.

Un craquement et l'écartement des deux bouts du tendon indiquent que l'opération a réussi.

On retire le ténotome à plat^ avec les précautions que nous avons indiquées en décrivant la ténotomie en général.

§ 2. — .Section fies autres tendons «!is snemîire supériewr.

On a coupé tous les tendons des muscles de la jambe dans les diverses variétés de pied bot. Ces sections se font comme celle du tendon d'Achille, et elles ne présentent aucune difficulté. Notons seulement que si l'on voulait couper les tendons du jambier postérieur ou du fléchisseur du gros orteil^ il faudrait que la section portât sur le bord interne du pied, parce que les rapports de ces muscles avec les vaisseaux et nerfs tibiaux rendraient l'opération trop dangereuse derrière la malléole.

Les tendons des muscles biceps^ couturier^ droit interne et denii^tendineux ont été soumis à la section sous-cutanée^ pour remédier à la flexion permanente de la jambe.

§ 3. — iSeetion des tendons du membre supérieur.

La ténotomie a été appliquée bien plus rarement au membre supérieur qu'au membre inférieur^ et les résultats sont loin d'avoir été aussi heureux dans le premier cas que dans le second.

C'est à la main surtout que sont survenus les accidents les plus graves.

Au-dessus du poignet^ la situation des vaisseaux et des nerfs rend l'opération très-difficile, et plus haut il n'y a que la première couche des muscles qu'on puisse attaquer sûrement et sans danger.

Dans les cas de rétraction du coude, la section du biceps brachial est approuvée par tous les ténotomistes. Quand il est rétracté, le tendon de ce muscle devient assez saillant pour qu'on puisse le couper facilement sans s'exposer à blesser l'artère humérale et le nerf médian, qui sont alors placés sur un plan beaucoup plus profond que le tendon par lequel la peau est soulevée.

j^cctioia du muscle sterno-eleiâo-iiiastoulien.

Dupiiytren est^ je crois, le premier qai ait coupé le muscle sterno-mastoïdien par la méthode sous-cutanée; mais c'est à M. J. Guérin que revient l'honneur d'avoir régularisé et généralisé la pratique de cette opéi^ation. Pour lui, la rétraction n'affecte ordinairement que le faisceau sternal du muscle ; il en fait la section de plusieurs manières que nous allons décrire succinctement.

Premier procédé. — Le malade est couché sur un matelas, dont le quart supérieur, replié sur lui-même, représente un plan incliné sur lequel repose la tête du patient, qu'un aide tourne en sens inverse de l'inclinaison pathologique; dans cette position, le sterno-mastoïdien, faisant saillie en avant et se détachant des parties sous-jacentcs, le chirurgien fait à la peau, sur le bord externe de ce muscle, à 15 ou 20 millimètres du sternum, un pli parallèle à sa direction, et, plongeant à la base de ce pli un ténotome large de 5 millimètres et légèrement concave sur le tranchant, il le glisse à plat sur la face cutanée du muscle, jusqu'à ce qu'il ait dépassé son bord externe, sans traverser la peau de ce côté. Alors dirigeant le tranchant de l'instrument en arrière, et abandonnant le pli de la peau qu'il soulevait, il coupe le tendon en sciant et en pressant de la main gauche sur le dos du ténotome.

Deuxième procédé. — Quand le muscle n'a point d'adhérence avec les tissus sous-jaceni s, on peut, pour en faire la section des parties profondes vers la peau, se servir d'un ténotome convexe sur le tranchant (fig. l/iS).

Troisième procédé. — Prenez un ténotome dont la lame, pointue à son extrémité, est tranchante et convexe dans son milieu, et arrondie dans le reste de son étendue ; traversez de part en part avec cet instrument le pli de la peau dans lequel le muscle est soulevé par votre main gauche; puis, abandonnant ces parties à elles-

IJ

Fig. 143.

300 OPÉRATIONS qu'on PRATIQ¥E SUR LES MUSCLES.

mêmes^ et tournant la partie convexe du ténotome vers la peaii^ incisez le muscle d'arrière en avant.

Je n'insiste pas sur ce dernier procédé, parce que le premier me semble devoir lui être préféré dans tous les cas.

M. Bou^der^ au lieu de faire un pli à la peau, se contente de la refouler avec l'indicateur de la main gauche derrière le bord externe du muscle^ qu'il soulève et qu'il isole ainsi des vaisseaux; puiSj, introduisant le ténotome au fond de cette dépression^ il fait la section des deux faisceaux du muscle, de leur face profonde vers la peau.

Appréciation. — Sans doute laténotomie du muscle sternomastoïdien est loin d'être une opération difficile ou dangereuse, mais Malgaigne se trompe quand il dit que « les seuls )) vaisseaux à craindre seraient: 1° la veine jugulaire antérieure, » qui n'est pas constante, et qui, étant sous-cutanée, serait tou- )) jours aisée à éviter; 2<^ la veine thyroïdienne inférieure. »

Disons d'abord que dans le point où l'on pratique la ténotomie dusterno-mastoïdien,la veine jugulaire antérieure n'est pas sous- cutanée. Elle est placée sur le bord interne du muscle sterno-mastoïdien, assez profondément pour qu'on ne l'aperçoive qu'en soulevant cette partie du muscle. Cette disposition m' ayant paru constante, je crois qu'il est facile d'ouwir cette veine, quand on ne connaît pas bien sa situation. Près de la clavicule, elle est située un centimètre environ plus profondément que le muscle ; mais 2 centimètres plus haut, elle s'accole à la face profonde du bord interne du sterno-mastoïdien. Je crois qu'il est à peu près insignifiant de la couper au-dessus du tiers inférieur du cou, tandis qu'auprès de la clavicule, sa section pourrait donner lieu à une hémorrhagie très-abondante. Heureusement, c'est en ce dernier point que la veine est le moins exposée à être blessée, à cause de sa situation profonde. Cela étant établi, j'ajouterai que Malgaigne laégHge ti'op, dans son appréciation, la présence de la carotide et de la jugulaire interne. Si l'on opérait sans prudence, on s'exposerait à ouvrir un de ces vaisseaux, et je tiens d'un ténotomiste trèshabile, qu'il lui est arrivé de blesser la veine jugulaire interne, quoiqu'il eût opéré avec le plus grand calme.

Entre les chirurgiens qui coupent le muscle d'arrière en avant et ceux qui l'incisent d'avant en arrière, je n'hésite point à me prononcer pom* ceux-ci. Avec un peu d'habitude et de dextérité, il est assez facile d'arrêter l'action du ténotome juste au moment où le muscle vient d'être coupé. La détente qui

suit cette section est un indice suffisant auquel s'ajoute encore la sensation d'un obstacle vaincu. Quand^ au contraire, on plonge le ténotome sous la face profonde du muscle, il ne me semble point impossible de comprendre quelque vaisseau entre le muscle et l'instrument. Ajoutons encore que^, dans la section d'avant en arrière^ on calcule l'action du ténotome par la pression qu'exerce sur le dos de sa lame le doigt indicateur de la main gauchC;, tandis qu'en coupant des parties profondes vers la peau^ rien ne s'oppose à ce que l'instrument^ coupant tout d'un coup le muscle^ ne fasse une échappée et n'incise ainsi la peau dans une plus ou moins grande étendue.

§ 5, — l§ection des muscles du dos.

Les déviations du rachis peuvent dépendre de la rétraction des muscles sacro-lomhaire, long dorsal, transversaire épineuœ, qui forment en bas^ par leur réunion^ la masse sacro-lombaire. Le trapèze, le rhomboïde, le splénius, les droits obliques de la tête, peuvent aussi^ par leur rétraction, prendre une part plus ou moins grande à ces déviations. Tous ces muscles ont été coupés par la méthode sous-cutanée (J. Guérin) : mais comme la section de l'un d'eux ressemble beaucoup à celle des autres, nous nous contenterons de décrire la ténotomie des muscles des gouttières.

§ 6. — Ténotoiuie de la masse saero-louitoaire.

Le malade étant couché sur le ventre et faisant effort pour relever la tête et l'extrémité du tronc^ sans Taide des bras, le chirurgien fait^ 2 ou 3 centimètres en dehors des muscles rétractés, une ponction de la peau à travers laquelle^ introduisant un ténotome^ il incise les muscles de leur partie superficielle vers leur face profonde, en imprimant des mouvements de scie à l'instrument, dont il aide et modère en même temps l'action en pressant sur son dos avec l'indicateur de la main gauche (fig. llxk). Il se forme^ entre les bords du muscle divisé, un écartement au niveau duquel on exerce une légère compression. Un morceau de diachylon rapproche les lèvres de la piqûre extérieure^ qui doit être réunie par première intention, avant que le malade puisse se lever.

302 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES MUSCLES.

FiG. ilill.

A. Entrée du ténotome. G. Main droite du chirurgien.

B. Bord externe de la masse sacro-lora- D. Main gauche pressant le ténotome.

baire.

§ 7. — i^cction de l'aponévrose palmaire.

La plus grande difficulté n'est pas de diviser Faponévrose palmaire, mais bien de distinguer sa rétraction de celle des tendons fléchisseurs. Une fois la lésion reconnue, la section sous-cutanée est la méthode opératoire qui guérit le plus vite et le plus sûrement.

Section sous-cutanée (A. Cooper). — Les doigts fléchis par la rétraction étant portés dans l'extension forcée, le chii'urgien fait^ un centimètre en dehors de la corde qui résulte de la tension de la bride aponévrotique, un pli de la peau qu'il ponctionne avec la pointe d'un bistouri, et passant un ténotome par

cette piqûre^ immédiatement sous la peau, il incise l'apone'vrose de sa surface cutanée vers sa face profonde.

Les expansions aponévrotiques qui unissent intimement l'aponévrose à la peau rendent assez difficile l'introduction du ténotome entre ces deux couches superposées ; mais je préfère encore ce mode opératoire à celui dans lequel on couperait des parties profondes vers la peau^ parce que^, de cette dernière manière, il serait difficile de ne pas dépasser la limite de l'aponévrose. On évitera d'ailleurs la difficulté de l'introduction du ténotome au-dessous de la peau^ en faisant l'opération à une certaine distance des plis qui figurent un M dans la paume de la main^ car c'est suiiout au niveau de ces lignes que les expansions aponévrotiques établissent une union intime de la peau et de l'aponévrose.

Section directe (Dupuytren). — Les doigts du malade étant portés dans l'extension forcée^ et toute la main étant fixée par des aides^ le chirurgien incise transversalement la peau et la bride aponévrotique sous-jacente^ de manière que les doigts puissent être complètement étendus. Si quelque obstacle s'opposait encore à cette extension^ on pratiquerait une nouvelle incision au niveau du point où l'aponévrose ferait corde sous la peau.

On panse avec de la charpie cératée^, introduite entre les lèvres de la plaie, et une palette à digitations sert à maintenir les doigts étendus.

Goyrand incise la peau longitudinalement^ dissèque les lèvres de la plaie, coupe l'aponévrose transversalement, et l'éunit par première intention.