RHINOPLASTIE

mètres de longueur sur 10 ou 11 de largeur. Ce lambeau^ disséqué de haut en bas^ reste adhérent au bras par sa base ; ses bords sont unis aux lèvres avivées de l'ouverture nasale au moyen d'une suture entrecoupée (fig. 146).

FiG, 146.

Au bout de trente jours environ^, quand Tunion est intime entre les parties mises en contact, la base du lambeau est détachée du bras^ et l'on s'en sert pour découper avec des ciseaux la sous-cloison du nez et l'ouverture des narines.

Procédé de Graefe. — Ce procédé consiste à tailler le lambeau sur l'avant-bras, à laisser ses bords se cicatriser isolément, pendant qu'il revient sur lui-même, et à ne l'appliquer sur la partie mutilée que quelques mois plus tard. Graefe mit ainsi près d'un an pour faire un nez à un jeune homme qui avait déjà subi une autre espèce de rhinoplastie.

Appréciation. — La méthode indienne est celle qui réussit le plus sûrement; mais elle a l'inconvénient de laisser une large cicatrice sur le front.

La méthode française est celle dont les suites sont le moins graves. Malheureusement elle n'est généralement applicable que dans les cas oii la difformité à laquelle on veut remédier n'a pas une grande étendue.

La méthode italienne^ quoiqu'elle ait réussi dans quelques cas^ exige du malade une patience trop grande , une immobilité trop longue^ pour qu'on soit en droit d'attendre beaucoup d'elle.

BLÉPHAROPLASTIE (aNAPLASTIE DES PAUPIÈREs).

C'est surtout dans les cas d'ectropion par destruction de la peau des paupières que la blépharoplastie trouve ses indications.

Méthode française. — Procédé de Jones. — Faites partir des extrémités de la paupière deux incisions qui d'abord presque verticales vont se réunir du côté du front ou de la pommette^ suivant que l'opération est pratiquée sur la paupière supérieure ou sur l'inférieure ; disséquez dans la moitié de sa hauteur^ à partir du sommet^ le lambeau circonscrit par ces deux incisions^, qui lui donnent à peu près la forme d'un V dont la base correspond au bord libre de la paupière; retirez-le vers l'œil, et réunissez par des points de suture la plaie que le lambeau laisse derrière lui(fig. U5).

Ce procédé appartient à la méthode par glissement, dite aussi méthode française ou de Celse.

Procédé de Dieffenbach. — Ce procédé consiste à attn-er en dehors une partie de la paupière et à y fixer son bord ciliaii'e avivé. Yoici comment on pratique l'opération :

Faites une incision qui, partant delà commissure externe de l'œil, s'étende horizontalement en dehors dans une étendue qui soit proportionnée au renversement de la paupière. Faites ensuite une incision verticale partant de la même commissure, et par une troisième incision réunissez l'extrémité inférieure de la seconde au milieu de la première. Vous avez ainsi circonscrit un îlot triangulaire que vous enlevez par la dissection.

Le bord ciliaire étant ensuite avivé près de son angle externe, dans une étendue égale à la moitié de l'incision horizontale, et la portion correspondante de la paupière ayant été détachée des tissus sous-jacents, on l'attire en dehors pour fixer, par des points de suture, le bord ciliaire avivé à la moitié voisine de la plaie horizontale. Les deux bords interne et externe de la plaie.

BLÉPHAROPLASTIE.

qui se trouvent ainsi rapprochés l'un de l'autre, sont ensuite réunis parla suture entortillée.

Je n'ai pas pratiqué cette opération, mais je crains que la paupière ne soit trop tiraillée pour que la réunion par première intention s'obtienne sûrement.

FiG. Ihl.

Méthode indienne. — Enlevez d'abord la cicatrice au moyen de deux incisions, dont Tune, parallèle au bord palpébral, doit laisser de ce côté assez de peau pour que le lambeau puisse y être fixé ; écartant ensuite les bords de la plaie, en cherchant à rendre à la paupière sa hauteur normale, jugez de l'étendue de la perte de substance, et taillez sur la région temporo-frontale pour la paupière supérieure, sur la région malaire pour l'inférieia-e, un lambeau dont la forme est exactement calquée sur l'espace qu'il faut combler, mais dont les dimensions dépassent celles de cet intervalle de 2 ou 3 millimètres dans tous les sens.

Le lambeau ayant été disséqué de manière qu'on puisse, en tordant son pédicule, le faire remplir la plaie, sans que la peau soit plissée ou tiraillée, réunissez par la suture entrecoupée les bords correspondants, dès que le suintement sanguin a cessé. Les fils de la suture doivent être enlevés au bout de quarante-huit heures ; on les remplace par des bandelettes aggiutinatives qu'il faut laisser appliquées le plus longtemps possible.

Les serres-fines peuvent dans quelques cas remplacer la suture pour la blépharoplastie, parce qu'elles s'appliquent facilement, et parce qu'elles fixent les parties assez solidement pour qu'on puisse espérer d'obtenir la réunion immédiate au bout de vingt-quatre heures.

M. Ammon^ cité par Yelpeau, taille le lambeau de manière que la plaie qui en résulte fasse avec celle de la paupière une L majuscule. La partie horizontale de cette L qui correspond aux paupières est remplie par le lambeau^ tandis que la branche verticale reste vide. D'autres modifications ont été apportées à la méthode indienne appliquée à la blépharoplastie, mais elles sont trop peu importantes pour qu'ir soit utile d'en faire autant de procédés.

Appréciation. — Le procédé de Jones est certainement supérieur à tous les autres ; quand il ne réussit pas à guérir la difformité^ il n'a pas du moins Tinconvénient de l'aggraver, ce qui a lieu souvent par la méthode indienne, qui remplace la peau fine des paupières par un bourrelet de chair plus ou moins difforme.

Depuis peu d'années, pour s'opposer complètement à la rétraction de la paupière nouvellement formée, on a eu l'idée d^aviver les bords des deux paupières et de les unir par la suture (voyez fig. lliS). Cette occlusion me semble aujourd'hui le complément indispensable de la blépharoplastie par la méthode indienne.

Procédé de Alph. Guérin. — Telle était l'appréciation des deux premières éditions de ce livre ; depuis, j'ai imaginé une opération à laquelle je donne la préférence sur toutes les autres.

Je pratique d'abord deux incisions qui se réunissent en Y renversé {\), un peu au-dessous du milieu du bord libre de la paupière, et qui s'éloignent l'une de l'autre à mesure qu'elles s'approchent de la joue. Je fais ensuite une incision qui, partant de l'extrémité de la branche externe du V, se continue en dehors parallèlement au bord libre de la paupière, dans une étendue proportionnée au déplacement que l'on devra faire subir au lambeau qui résulte de ces incisions. Une autre incision semblable est faite en dedans, de telle sorte qu'après avoir disséqué deux lambeaux circonscrits en dedans et en dehors du ^, on peut reporter la paupière aussi haut qu'on le désire.

Par les incisions AB, BD et BC, on circonscrit deux lambeaux triangulaires qui, ayant été détachés des parties sous-jacentes, peuvent être relevés de manière que les deux bords AB, AB se confondent. Cette union est indiquée en A'B' dans la seconde figure.

Pour maintenir les lambeaux dans la position qu'ils doivent garder, j'unis leurs bords correspondants, de manière que leur point le plus inférieur soit au-dessus du sommet du triangle ou

BLÉPHAROPLASTIE. 319

V renversé qui reste à la place qu'il occupait ayant l'opération. L'adhérence des bords des lambeaux pourrait peut-être suffire à maintenir les parties au point où elles ont été reportées; mais pour plus de certitude, j'ai cru devoir consolider le résultat de l'opération en unissant jsar la suture les bords avivés des deux paupières. Pour faire cet avivement^ on excise avec des ciseaux l'arête postérieure du bord de la paupière.

FiG. 148.

L'espace triangulaire circonscrit par les incisions qui se réunissent en V renversé correspond à peu près au point où le nerf sous-orbitaire émerge du conduit de même nom pour se répandre dans la peau de la joue et de la paupière. La partie la plus large de ce triangle recouvre le nerf et le met à l'abri du bistouri; on ne coupe donc dans cette opération que des filets nerveux dont la section ne compromet pas d'une manière appréciable la sensibilité des téguments de la région.

Les plaies triangulaires qui résultent de l'élévation des deux lambeaux latéraux se comblent très-vite et sont remplacées par une cicatrice presque linéaire; leurs bords correspondants se réunissent de manière que leur soudure soit à peine visible ; la nouvelle paupière est lisse et polie, et la peau qui la forme ne diiïère en rien de celle d'une paupière naturelle.

Par ce procédé, la restauration des paupières devient d'une exécution aussi facile que la saignée ou l'application d'un séton.

Pour obtenir une guérison complète^ il faut laisser les paupières unies pendant un temps qui varie de six mois à un an.