C. Bistouri

Cette figrure représente l'indicateur du chirurgien sur une pièce dont les parties molles ont été enlevées, pour rendre plus clairs les rapports du doigt avec le rebord orbitaire.

FiG. 170.

la commissure externe des paupières, il fait saillir le tendon direct de l'orbiculaire. Si c'est sui' le côté gauche que l'on doit pratiquer l'opération, le cliii-urgien,. i)lacé devant le malade,

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glisse l'indicateur de sa main gauche sur le rebord inférieur de l'orbite, vers Tangle interne de l'œil, jusqu'à ce qull soit arrêté par une saillie provenant de la crête osseuse qui limite en avant la gouttière lacrymale. Plaçant alors le rebord orbitaire entre l'ongle et la pulpe de l'indicateur (fig. 170), il enfonce dans le sac lacrymal un bistouri droit et mince qu'il tient de la main droite comme une plume à écrire, et dont le dos est tourné en dedans.

Le point précis où le bistouri doit pénétrer dans le sac correspond au milieu de l'espace qui existe entre le tendon direct de l'orbiculaire et la face dorsale de l'angle de l'indicateur gauche du chirurgien. L'instrument doit être légèrement incliné d'avant en arrière et un peu de dehers en dedans.

Comme le sac lacrymal offre une assez grande étendue audessus du canal nasal, je crois qu'il est avantageux de commencer l'opération en ponctionnant le sac avec le bistouri porté obliquement de dehors en dedans, parce qu'alors l'instrument arrive de lui-même dans le canal nasal, dès qu'on le redresse verticalement; tandis qu'en cherchant à pénétrer directement dans l'ouverture supérieure du canal nasal avec un bistouri tenu parallèlement au côté correspondant du nez, on est exposé à passer en dehors, et j'ai été témoin d'un grand nombre d'erreurs commises par de grands chirurgiens qui opéraient ainsi.

J'ai aussi remarqué qu'en général on porte la pointe de l'instrument trop en avant, parce qu'au lieu de placer, comme je l'ai dit, le rebord orbitaire entre l'ongle et la pulpe du doigt, on y fait trop souvent reposer le bord libre de l'ongle.

L'opérateur reconnaît, à la sensation d'un obstacle facilement vaincu, qu'il a pénétré dans le canal nasal.

Si l'on devait opérer sur le côté droit, c'est de la main gauche que l'on tiendrait le bistouri, à moins que l'opérateur ne voulût se placer derrière le malade ; mais dans ce cas, il est bien plus difficile de s'orienter, et il est fort peu d'honmies qui ne soient pas assez adroits pour faire ces petites opérations de la main gauche.

Quand on veut introduire une sonde cannelée ou une tige quelconque à la place du bistouri, voici comment on doit continuer l'opération. Le chirurgien, prenant le bistouri de la main gauche, le repousse en arrière de manière à élargir la plaie qu'il a faite, et de la main droite il introduit dans le canal nasal le corps solide, sonde ou canule, qu'il pousse de haut en

bas sur le plat du bistouri; il retire ce dernier instrument (fig. 171) à mesure que la sonde descend.

A. Doigt de l'aide.

B. Indicateur du chirurgien.

G, Bislouri.

D. Mandrin.

FiG. 171.

2° Dilatation temporaire.

Ici les procédés abondent; nous ne décrirons que les plus connus.

Procédé de J. L. Petit. — Le sac ayant été incisé largement, suivant un mode opératoire à peu près semblable à celui que nous venons de décrire, on remplace le bistouri par une sonde cannelée dans la rainure de laquelle on conduit une bougie conique de cire, dont l'extrémité supérieure est renflée. Cette bougie est enlevée et nettoyée chaque jour, puis replacée tant que la suppuration persiste. La durée de ce traitement est toujours de plusieurs mois.

Procédé de Lecat. — Le sac étant incisé, une corde à boyau ou une bougie fine sert à y introduire de haut en bas un fil qui entraine après lui une mèche de charpie qu'on laisse dans le sac jusqu'à ce qu'on la remplace par une autre plus grosse.

Procédé de Besault. — Desault plaçait de haut en bas dans le canal nasal une canule d'argent pour faire descendre dans le nez le fil qui devait entraîner la mèche de charpie.

OPÉRATIONS SUR l' APPAREIL LACRYMAL. 369

Pellier se servait d'un petit morceau de plomb qu'il faisait tomber dans le canal nasal ; un fil attaché au plomb servait à entraîner un séton.

Procédé de Tamard. — Dans ce procédé^ un ressort de montre dont l'une des extrémités se termine par un bouton est introduit dans la canule de Desault et arrive dans le méat inférieur, où, en vertu de son élasticité, il se porte vers Touverture des narines.

Je ne décrirai point comme autant de procédés toutes les modifications imaginées pour faciliter la descente du fil qui entraîne la mèche de charpie. Je crois qu'il suffit que le malade se mouche avec force pour que le bout du fil soit entraîné au dehors des narines. On rendra cette descente encore plus facile en attachant, comme l'a conseillé M. Fournier, un grain de plomb à l'extrémité du fil.

Procédé de M. Manec. — Au lieu de pénétrer dans le sac de dehors en dedans, M. Manec Touvre de dedans en dehors avec une sonde à dard introduite dans le canal nasal de bas en haut. Avec cet instrument il entraîne de haut en bas un fil qui iui sert à attirer également de haut en bas une mèche de plus en plus volumineuse.

Procédé de Pouteau. — Dans le but d'éviter la cicatrice qui est la conséquence de la ponction du sac lacrymal à travers la peau, Pouteau imagina de faire cette ponction en dedans de la paupière inférieure et un peu au-dessous de la caroncule lacrymale. Cette opération, répétée avec succès par Léveillé et par M. Bouchet, n'a jamais eu de vogue et est aujourd'hui complètement abandonnée, parce que la cicatrice que Pouteau voulait éviter est trop peu de chose pour qu'on doive s'en préoccuper.

Procédé de Scarpa. — Le sac lacrymal ayant été largement incisé, et des mèches enduites de pommade au précipité rouge y ayant été introduites pendant quelques jours, Scarpa remplaçait les mèches par un clou de plomb qui descendait dans le canal nasal, où les larmes arrivaient en glissant le long de cette tige.

Pour que le clou ne tombe pas dans les narines, il est terminé supérieurement par une tête plate qui, inclinée obliquement de haut en bas, s'adapte assez bien au plan de l'angle interne de l'œil. On retire cet instrument tous les deux ou trois jours, pour le nettoyer; mais il faut s'en servir pendant plu-

sieurs semaines pour avoir quelque chance d'obtenir une guérison durable.

3° Dilatation permanente.

Canule à demeure. — Procédé de Dupiiytren. — La canule dont on se sert dans ce procédé est d'or ou d' argent j elle a 20 ou 25 millimètres de longueur; elle est un peu plus large en haut qu'en bas; sa courbure est celle du canal. Elle est munie à son bord supérieur d'un bourrelet dont l'intérieur offre une rainure circulaire ; son extrémité inférieure est taillée en bec de flûte. Cette canule est montée sur un mandrin qui représente une pince à branches croisées et recourbées à angle droit (fig. 172), de telle sorte qu'en pressant sur la portion horizontale^ on écarte les branches de la portion verticale^ qui^ sillonnées circulairement par une série de petites gouttières, ne glissent plus dans la canule dès qu'elles sont écartées, mais sont au contraire arrêtées par les bords de la rainure circulaire que présente intérieurement l'extrémité supérieure de la canule.

FiG. 172.

Le bistouri ayant pénétré dans le sac lacrymal, connue nous l'avons dit, le 'chirurgien le prend de la main gauche, le repousse un peu en arrière pour écarter les lèvres de la plaie, et tenant de la main droite le mandrin armé de la canule, il l'introduit dans le canal nasal en le gUssant sur la face antérieure du bistouri qu'on retire à mesure que la canule et le mandrin entrent plus avant. Dès que la canule est entrée dans le canal nasal, on retire le mandrin, ce qui est facile dès qu'on cesse de presser les branches de cet instrument avant leur entrecroisement.

La canule est ensuite enfoncée de manière que les lèvres de la plaie puissent se réunir au-dessus d'elle, rappi'ochement qui