C. \\i pour éloigner les

branches de la canule.

FiG. 173.

Si, plus tard, il devient nécessaire de l'extraire, il suffit d'y introduire le mandrin, et de retirer cet instrument en pressant fortement sur ses branches horizontales, de manière à écarter ses branches verticales. M. Jules Cloquet pratique cette extraction à l'aide d'un crochet; mais je crois que le mandrin est toujours suffisant.

Pour bien introduire la canule, il ne faut pas négliger de mettre la courbure en rapport avec celle du canal nasal, et l'on sait que le conduit présente une légère convexité en dehors et un peu en avant.

M. Bourjot trouve cette canule trop longue.

Malgaigne propose de ne lui donner que 18 millimètres de longueur et 3 millimètres de diamètre.

Celle que Velpeau emploie se termine par un bout mousse et non en bec de flûte.

Le canal nasal étant plus étroit à sa partie moyenne qu'à ses extrémités, la canule employée généralement ne peut se mouler exactement sur lui, et comme elle est plus grosse en haut qu'en bas, il arrive assez souvent qu'elle remonte. Pour remédier à cet inconvénient, M. Lenoir a imaginé une canule ayant la forme du canal et fendue sur plusieurs points vers sa partie inférieure; à l'aide d'un mécanisme très-ingénieux (fig. 173),

372 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES YEUX.

cette extrémité se resserre pour traverser la partie étroite du conduit^ et elle reprend son calibre quand elle a pénétré dans toute rétendue du canal où on l'abandonne à elle-même.

Le pansement est bien simple; il consiste dans une mouche de taffetas gommé ou de diachylon recouvrant la plaie et en réunissant les bords.

M. Yésigné conseille d'introduire la canule au moyen de la ponction sous-palpébrale du procédé de Pouteau.

Stylet à demeure. — Ce procédé, attribué à Ward^, consiste à introduire dans le canal nasal^, par une plaie faite au sac lacrymal (voy. Fonction du canal nasal}^ im fil métallique long de 3 centimètres environ. Ce fil. recourbé près de l'une de ses extrémités, a ainsi deux branches, dont l'une, la plus courte, reste au dehors, tandis que l'autre est engagée dans toute la longueur du canal nasal ; la plaie extérieure est cachée par un renflement, ou tête de l'instrument, qui, coloré en noir, fait à peu près l'effet d'une mouche.

li° Dilatation par les voies naturelles.

Procédé de Méjean. — Ce procédé consiste à introduire par le conduit lacrymal supérieur, jusque dans la fosse nasale correspondante, un stylet armé d'un fil qu'il entraîne après lui (voy. Cathétérisme des points lacrymaux). Quand ce fil a été attiré au dehors, on fixe à son bout inférieur deux ou trois brins de charpie plies en double, de manière à en former une mèche qu'on entraîne en haut dans le canal nasal et dont on augmente progressivement le volume.

Une des plus grandes difficultés de cette opération est celle que l'on a pour saisir l'extrémité inférieure du stylet dans le méat inférieur. Le plus ordinairement on tâche d'engager cet instrument dans le trou ou la rainure d'une sonde cannelée. C'est pour ce temps de l'opération que Cabanis a imaginé l'instrument qui porte son nom [palettes de Cabanis), et qui consiste en deux palettes, dont la supérieure est percée dans toute son épaisseur d'un grand nombre de trous qui ne pénètrent qu'à une certaine profondeur de l'inférieure (fig. 174). On comprend facilement que cet instrument, étant placé au-dessous du méat inférieur, peut saisir sûrement Textrémité inférieui'c du slylet; il suffit pour cela, lorsque celle-ci s'est engagée dans un des trous, de faire glisser l'une des palettes sur l'autre, jusqu'à ce que l'on sente une résistance suffisante.

OPÉRATIONS SUR l' APPAREIL LACRYMAL.

Procédé de Palucci. — Palucci remplaçait le stylet par une petite sonde d'or creuse et flexible, dans laquelle il glissait une corde à boyau dont le malade, en se mouchant, chassait le bout inférieur au dehors.

FiG. 17/1.

D. Cautérisation.

FiG. 175.

Érigfie.

Cautère moulé sur un manche mobile.

On a pratiqué la cautérisation du sac lacrymo-nasal avec le fer rouge et avec des pommades ou pâtes caustiques. Mais ce n'est pas la nature du cautère qui nous servira à étabUr nos divisions, parce que les procédés opératoires ne diffèrent pas nécessairement suivant qu'on introduit dans le canal nasal un fer rouge ou une mèche enduite d'un caustique. Nous distinguerons deux modes opératoires : dans l'un, on introduit le

cautère de liant en bas; dans l'autre, c'est de bas en haut qu'on le fait pénétrer.

De haut en bas, ou par le sac lacrymal. — Procédé ordinaire. — Le sac lacrymal étant largement ouvert^ on y introduit un petit cautère rougi au feu et ayant la forme du canal nasal dans lequel il doit pénétrer. Pour éviter de brûler les lèvres de la plaie extérieure^ on s'est servi d'une canule enfoncée préalablement jusqu'au point rétréci. Au lieu d'un fer rouge^ on emploie souvent une mèche enduite de nitrate d'argent ou d'une autre substance caustique.

M. Deslandes commence par enfoncer un mandrin dans le canal;, où il introduit ensuite un porte-caustique composé de deux tiges parallèles et courbes dans l'intervalle desquelles on a coulé du nitrate d'argent fondu. En tournant cet instrument sur son axe^ on met tous les points de circonférence en rapport avec le nitrate d'argent.

Procédé de M. Besmarres. — Faites au-dessous du tendon direct de l'orbiculaire une incision un peu oblique de haut en bas et de dedans en dehors^ qui permette de découvrir et d'ouvrir l'orifice supérieur du canal nasal ; puis^ écartant les lèvres de cette plaie à l'aide de deux érignes larges (fig. 175) que vous confiez à des aides^, introduisez dans le canal nasal un cautère

A. Érigne écartant les lèvres de la pliiie.

B. Cautère entrant clans le canal nasal.

rougi à la lampe^ qui conserve longtemps sa chaleur en raison -d'une boule qu'il présente au delà de la partie qui esl destinée à pénétrer dans le canal (fig. 175 et 176).

Cautérisation avp.c une flèche de clilorure de zinc. — Comme la cautérisation avec le fer lougc a l'inconvénient de Ijrùler par

OPÉRATIONS SUR L APPAREIL LACRYMAL. 6 i ô

rayonnement la peau Yoisine de l'ouverture faite au sac lacrymal, j'ai l'habitude de cautériser avec la pâte de chlorure de zinc disposée de la manière suivante :

Une petite tige de bois est recouverte de cette pâte dans l'étendue de 2 centimètres. Ainsi recouverte^ elle doit avoir un volume qui permette de l'introduire assez facilement.

Ce caustique, préparé comme il vient d'être dit, est introduit comme la canule de Dapuytren, et laissé vingt-quatre heures en place.

De bas en haut, ou par les fosses nasales. — Gensoul, et, après lui, plusieurs chirurgiens, ont porté le nitrate d'argent dans le canal nasal au moyen de porte- caustique analogues aux sondes dont nous avons parlé en traitant du cathétérisme du canal nasal par la méthode de Laforest (voy. Cathétérisme, p. 362).

Procédé de M. Bermond. — Ce procédé n'est autre chose-que celui de Méjean, avec un séton enduit d'une pâte caustique [yo^t. Dilatation par les voies naturelles, procédé de Méjean, p. 372).

E. Formation d'un canal artificiel.

On peut pratiquer un canal artificiel pour le cours des larmes, par une perforation de Vos unguis, par la pénétration dans le sinus maxillaire, ou enfin par la perforation d'un conduit artificiel dans la direction normale du canal oblitéré.

Perforation de Vos miguis. — Après avoir ouvert largement le sac lacrymal, Woolhouse excise la membrane qui recouvre l'os unguis, et ayant introduit une mèche de charpie dans la plaie, il attend deux ou trois jours, temps après lequel il perfore l'os unguis avec un poinçon qu'il fait pénétrer dans la fosse nasale correspondante. L'ouverture est maintenue au moyen d'une petite canule conique qui est remplacée au bout de quelques jours par une autre ayant la forme d'un sablier qu'on laisse là après la cicatrisation de la plaie extérieure.

Au lieu de se servir d'un poinçon comme Woolhouse, Saint- Yves et Scarpa employaient le cautère actuel.

Procédé de Hunter. — Le sac lacrymal ayant été largement incisé, et les lèvres de l'incision étant écartées par un aide, le chirurgien porte dans le méat moyen correspondant une plaque d'ivoire légèrement convexe en dehors, qu'il soutient de la main gauche, tandis que de la droite il appuie un emportepièce sur la face externe de la partie inférieure de l'os unguis.

376 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES YEUX.

qui, pressée en dedans par la plaque d'ivoire, est coupée par le tranchant circulaire de Temporte-pièce.

L'application de la plaque dans le méat moyen constituant un temps difficile de l'opération, on a imaginé des pinces ou compas à emporte-pièce qui permettent d'arriver plus facilement au même but.

Destruction de Vos unguis. — Warner et Gerdy enlèvent l'os unguis, presque dans sa totalité, en le circonscrivant par des incisions qui établissent ainsi une large communication entre le sac lacrymal et la fosse nasale.

Pénétration dans le sinus maxillaire. — Le sac ayant été ouvert comme il a été dit en parlant de la ponctio?î du canal nasal, glissez sur la face antérieure de la lame du bistouri un trocart courbe dont la pointe est dirigée en bas, en dehors et un peu, en arrière, où il pénètre dans le sinus maxillaire. M. Laugier, qui a institué ce procédé, veut qu'on maintienne l'ouverture béante au moyen d'une canule.

Formation d'un canal artificiel. — S'il est vrai qu'on ait songé, après l'oblitération complète du canal nasal, à pratiquer un conduit artificiel dans la direction du canal normal, il est bien difficile d'admettre qu'on ait pu ainsi obtenir un résultat satisfaisant.

Extirpation de la glande lacrymale. — Pour s'opposer à l'écoulement des larmes sur la joue, on a extirpé la glande lacrymale. Un phénomène physiologique très-curieux s'observe après cette opération : la conjonctive est lubrifiée et les paupières glissent sur la cornée comme si elles étaient humectées par les larmes, et, lorsque le malade ressent une émotion susceptible de le faire pleurer, il éprouve une vive douleur dans la région de la glande enlevée. (Voyez, pour l'opération, page 359.)

F. Oblitération des voies lacrymales.

On peut, à l'exemple de Nannoni, Delpech, etc., ouvrir le sac lacrymal, le remplir de charpie et le détruire ensuite avec un mélange d'alun et de précipité rouge. On peut arriver au même but en déposant dans le sac lacrymal un morceau de nitrate d'argent du volume d'une lentille et en renouvelant celte application trois ou quatre fois à quatre jours d'intervalle.

M. Desmarres dit avoir employé avec succès la pâte de Vienne.

La cautérisation avec le fer rouge pratiquée par Scultet,

OPÉRATIONS SUR l' APPAREIL LACRYMAL. 377

Nannoni fils, etc.^ doit aussi amener l'oblitération du sac lacrymal.

Bosclie caute'risait les points lacrymaux pour s'opposer au passage des larmes dans le sac.

Excision des points lacrymaux. — Yelpeau excise les points et une partie des conduits lacrymaux par une incision en V^ dont les bords sont abandonnés à eux-mêmes. L'échancrure qui en résulte ne tarde pas à disparaître. Yelpeau, tout en reconnaissant que ce procédé est aussi antiphysiologique que possible, dit qu'il lui doit plusieurs guéri sons.

Méthode mixte. — M. le docteur Tavignot a, dans ces derniers temps, proposé une méthode qui se compose, dit-il, de trois éléments dont l'association n'est pas obligatoire d'une manière absolue, leur combinaison restant subordonnée à l'appréciation de chaque cas particulier; ce sont : l'* l'excision des conduits lacrymaux, dans le but d'empêcher le passage des larmes; 2° l'incision de la paroi antérieure du sac quand il n'y a pas de fistule, pour diriger une médication appropriée contre l'état catarrhal de la membrane muqueuse ; 3° l'ablation de la portion orbitaire de la glande lacrymale.

Appréciation. — L'anatomie pathologique de la fistule lacrymale est jusqu'ici trop insuffisante pour qu'il nous soit permis d'instituer un traitement rationnel de cette maladie.

Les injections nous semblent à peu près inutiles, quand elles sont employées comme désobstruant; elles ne pourraient être de quelque utilité que si elles étaient propres à modifier la vitalité des voies lacrymales enflammées.

Le cathétérisme par les points lacrymaux nous parait être un moyen tout aussi inefficace; il n'en est pas de même de celui qu'on pratique par les fosses nasales (méthode de Laforest), parce que le cathéter est alors assez volumineux pour désobstruer le canal dans le cas oii du mucus concret s'y serait accumulé.

Le séton est une méthode qui exige un traitement de longue durée; il demande des soins de tous les jours, et quand on rapplique par le procédé de Méjean, on s'expose à ulcérer les conduits et les points lacrymaux qui sont traversés par le fil destiné à tirer le séton de bas en haut. L'introduction de la mèche, ou au moins du fil qui l'attire en haut par Touverture du sac lacrymal, est une opération beaucoup plus facile et sujette à moins d'inconvénients. On peut dans ce cas avoir recours

378 opÉRATiO-xs qu'on pratique sur les yeux.

aux procédés de Lecat, Pellier, Desault, etc. (Voyez Dilatation temporaire, p. 368.)

Les canules ouïes bougies temporaires (J. L. Petite Scarpa, etc.) n'ont que l'efficacité du séton. Il n'en est pas de même des canules à demeure qui sont encore la méthode la plus efficace, la plus expéditive, et celle qui donne lieu à la cicatrice la moins Yisible. Sans doute^ on Yoit des récidives après l'emploi de cette méthode; mais je ne doute pas qu'une statistique bien faite ne lui donnât une supériorité incontestable sur tous les moyens dont j'ai parlé jusqu'ici^ aussi bien que sur la cautérisation, qui peut être utile avant l'introduction de la canule^ quand la membrane muqueuse du canal nasal est fongueuse;, mais qui;, presque jamais^ ne peut guérir seule. Les reproches faits aux canules cylindriques ou coniques ne peuvent pas atteindre la canule de Lenoir, dont l'usage n'est pas assez répandu^, et qui me paraît avoir des avantages incontestables sur toutes celles qui ont été imaginées jusqu'ici.

Ldi formation d'un canal artificiel a plusieurs fois réussi; si je devais recourir à cette méthode^ je préférerais la perforation ou la destruction de l'os unguis au procédé qui consiste à ouvrir une voie aux larmes dans le sinus maxillaire. Mais^ comme J. L. Petit l'a fait remarquer^, si cette espèce d'opération peut guérir la fistule lacrymale, elle est impuissante contre le larmoiement^ parce que^, suivant moi^, en raccourcissant la longue branche du siphon formé parle conduit lacrymal et par la narine correspondante, elle supprime sa fonction.

EnfiU;, l'oblitération des voies lacrymales a, dit-on^ réussi sans qu'il y ait eu épiphora !

Tous ces moyens ont été tour à tour vantés et abandonnés. Il est probable qu'un jour, des connaissances plus précises d'anatomie pathologique nous permettront de débarrasser définitivement la science du plus grand nombre de ces méthodes et de ces procédés opératoires^ dont la multiplicité indique assez l'insuffisance de nos connaissances sur les causes de la fistule lacrymale.

ARTICLE IL

des opérations qu'on pratique sur les paupières. § 1. — Hctropiou.

Les opérations auxquelles on a recours pour guérir l'ectropion varient autant que les causes susceptibles de donner lieu à cette

dilTormitc. La disposition des parties malades fournit soavent au chirurgien des indications particulières qui lui font inventer de nouveaux procédés ou modifier ceux qui sont connus. Mais nous ne de^'ons nous occuper ici que des opérations qui^ applicables à la généralité des cas^ rentrent dans la classe des opérations réglées.

1° Excision de la conjonctive et suture de la paupière. — C'est à Antyllus que, d'après Aétius, on rapporte cette méthode opératoire. Elle consiste à exciser la conjonctive boursouflée et les parties sous-jacentes, en respectant la peau, par une incision en Y, dont l'angle correspond au bord adhérent de la paupière. La surface, ainsi avivée, étant pliée transversalement sur ellemême, est maintenue à l'aide d'un point de suture, placé près du bord libre de la paupière.

C'est se donner beaucoup de mal pour faire une assez mauvaise besogne. Si l'on devait pratiquer l'excision de la conjonctive, il suffirait d'exciser cette membrane d'un angle de l'œil vers l'autre. Pour cela, un aide maintenant la paupière renversée, le chirurgien, soulevant la conjonctive avec une pince ou une érigne, Texciserait avec des ciseaux courbes sur le plat, en dirigeant cette section parallèlement au bord palpébral (Paul d'Egine).

La suture de la paupière repliée sur elle-même en dedans n'en deviendrait pas moins facile.

2° Excision en V de toute V épaisseur de la paupière (Adams). — Saisissant avec une pince la paupière qui est le siège de l'ectropion, le chirurgien y fait avec des ciseaux droits ou avec un bistouri, une incision en V dont le sommet correspond à son bord adhérent, tandis que la base en comprend le bord libre. Le sang s' étant arrêté spontanément ou sous l'influence de l'eau froide qu'on répand sur la plaie, on réunit les deux bords du V comme on fait pour le bec-de-lièvre. Adams n'employait que la suture à points séparés j il se contenta même d'un point appliqué près des cils, mais plus tard il dut en mettre un autre près de l'angle de la plaie. Quand la cause de l'ectropion exige que les incisions qui circonscrivent la partie excisée aient une plus grande longueur, la suture entortillée comme pour le becde-lièvre est préférable (Roux).

M. Walther a fait une heureuse application de la méthode de l'excision, dans un cas où l'ectropion occupait la moitié externe de la paupière. Excisant toute la partie malade par une incision en Y, dont l'une des branches correspondait à la paupière infé-

380 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES YEUX.

rieure, et l'autre à la supérieure^ il fit une plaie dont le sommet était tourné vers la tempe^ et qui agrandissait Fintervalle des deux paupières. Les deux lèvres de cette incision furent rapprochées par deux points de suture et le malade guérit. M. Desmarres fait, quel que soit l'ectropion, une opération qui ne diffère de la précédente que par l'incision supérieure, qui^ au lieu de se terminer sur la paupière supérieure,, est faite dans le prolongement de la commissure externe des paupières.

3° Excision du cartilage tarse. — Dans les inflammations chroniques des paupières^ le cartilage tarse hypertrophié s'épaissit, s'allonge^, subit des déformations qui peuvent au moins contribuer à produire et à entretenir l'ectropion. Dans ces cas, Weller, après avoir enlevé la membrane muqueuse altérée, fait au milieu de la paupière la résection d'une portion du cartilage tarse dans l'étendue de 5 à 6 millimètres en travers et sans intéresser le bord libre de la paupière qu'il maintient dans une position normale^ au moyen de bandelettes agglutinatives.

/i" Incision de la peau des ^Miipiéres. — Le traitement de l'ectropion par l'incision de la peau des paupières est généralement connu sous la dénomination de méthode de Celse. L'opération consiste à pratiquer une incision semi-lunaire, dont la convexité est tournée vers le bord libre de la paupière. Les bords de la plaie ayant été écartés, on les maintient éloignés à l'aide de brins de charpie, pour empêcher leur réunion immédiate.

Roger (de Parme) remplaça les brins de charpie par de petites lames de plomb sur lesquelles il cousait les bords de la plaie.

Le procédé de Celse fut modifié par Guillemeau, qui, changeant la direction de l'incision semi-lunaire, en porta la convexité vers l'arcade orbitaire.

5° Section du muscle orbiculaire des paupières (Key). — Une incision transversale, pénétrant jusqu'à la face externe du muscle orbiculaire, permet de saisir un faisceau de ce muscle et de l'exciser.

6° Méthode de Biefenhach. — Le nom de l'inventeur est indispensable pour désigner cette méthode. Yoici en quoi elle consiste : Un peu au delà du bord adhérent du cartilage tarse, faites une incision transversale comprenant toatc l'épaisseur de la paupière; saisissant alors avec une pince la lèvre supérieure de l'incision faite à la conjonctive, attirez-la dans la plaie extérieure, dont les bords réunis par la suture entortillée se ferment sur elle et la fixent en ce point.

Dieffenbach conseille même d'attirer ainsi au dehors nonseulement la conjonctive^ mais encore le bord convexe du cartilage tarse.

1° Cautérisation de la membrane muqueuse. — Le nitrate d'argent^ appliqué pendant quelques minutes sur la membrane muqueuse, suffit dans les cas où Tectropion est produit par le boursouflement de cette membrane.

8° Suture des paupières. — M. Maisonneuve a conseillé d'aviver le bord libre des paupières supérieure et inférieure, de les réunir au moyen d'une suture, et de les laisser agglutinées pendant une année entière. Au bout de ce temps, la paupière, qui était renversée, a pris une bonne direction.

Appréciation. — L'excisioR de la conjonctive et du muscle orhiculaire compte bien peu de succès, lorsque l'ectropion est la conséquence d'une brûlure. Cette méthode ne peut réussir que dans les cas où un boursouflement de la membrane muqueuse est la cause du renversement de la paupière.

V excision en V de toute l'épaisseur de la paupière est une méthode qui convient, au contraire, lorsque du tissu inodulaire a retourné la paupière en dehors; tandis qu'il est bien peu de cas dans lesquels l'excision du cartilage tarse puisse être d'une réelle utilité.

L'incision de la peau des paupières ne remédie à rien, parce que les lèvres de la plaie, en se réunissant, remettent les parties dans l'état où elles étaient avant l'opération.

La section du muscle orbiculaire n'est qu'une idée théorique qui ne peut tenir contre ce fait d'anatomie pathologique, que l'ectropion n'est jamais dû, exclusivement du moins, à la contracture de ce muscle. Je n'ai jamais pratiqué ni vu faire sur le vivant l'opération de Dieffenbach. Je crains qu'elle ne soit pas aussi utile qu'ingénieuse.

En résumé, l'incision en Vde toute l'épaisseur de la paupière me semble devoir être applicable au plus grand nombre des cas. La cautérisation ou l'excision de la membrane muqueuse conviennent à l'ectropion produit par le boursouflement de cette membrane.

Je me suis d'abord défié de la méthode de l'occlusion. Je craignais que la fermeture des paupières n'amenât quelque lésion de la cornée; je pensais, d'ailleurs, que les tissus céderaient bientôt à la rétractilité, cause première de l'ectropion, quand ils seraient séparés de la paupière àlaquefle on les a unis pendant un an. Mais, depuis la première édition de ce livre.

882 OPÉRATIONS QU'OX PRATIorE SUR LES YEUX.

j'ai Ml des succès en assez grand nombre qui ne me permettent plus de douter de l'efficacité de cette opération. (Voyez^ comme complément de ce chapitre, VAncqjJastie des paupières, page 282 et suivante s.)

§ 2. — ■ li^ntropioai.

Les topiques astringents^ les bandelettes agglutinatives^ la compression^ ne peuvent avoir de succès que dans des cas légers OLi le renversement de la paupière est dû à un peu de relâchement de la peau.

Cautérisation. — On la pratique avec le fer rouge ou avec l'acide sulfurique concentré. Pour la cautérisation avec le fer rouge^ on garantit l'œil avec des compresses mouillées^ et l'on promène un petit cautère ovalaire sur la partie relâchée de la paupière.

L'acide sulfurique est de beaucoup préférable au fer rouge. Après avoir reconnu l'endroit où le relâchement de la peau est le plus prononcé;, on y fait tomber une goutte de cet 8cide et on r étend transversalement dans une étendue proportionnée au degré de l'entropion. Si cette première cautérisation est insuffisante^ on en fait une seconde, puis une troisième et une quatrième .

On peut aider l'action des caustiques par l'emploi des bandelettes agglutinativesj ou maintenir les cils appliqués contre la paupière au moyen du collodion.

Excision de la peau. — Le malade tenant l'œil fermé comme dans le sommeil^ le chirurgien^ placé devant lui, saisit avec une pince à disséquer ou avec la pince de Béer un repli transversal de la peau des paupières^ de manière que le bord libre de cette partie des tutamina de l'œil soit porté dans la direction normale, et il excise ce pli d'un seul coup avec des ciseaux droits. Si la laxité s'étend à toute la largeur de la peau de la paupière, l'excision doit être faite au centre, tandis que ce serait vers l'un des angles, si l'ectropion était plus prononcé de ce côté.

On réunit les lèvres de la plaie par une suture à points séparés, ou mieux avec les serres-fines. Plusieurs chirurgiens, Ileister, Adrianson, Velpeau, passent les fils de la suture avant de pratiquer l'excision du lambeau.

Sanson préférait l'excision veilicale à celle dans laquelle on excise la peau transversalement.

Bratisch mortifiele lambeau qu'il veut enlever^ en le saisissant entre deux plaques de fer réunies par une charnière.

Dans ces derniers temps, on a tenté d'obtenir le même résultat en faisant à la peau de la paupière renversée un pli qu'on saisit avec des serres-lines. L'adhérence que l'on obtiendrait entre les parties serrées par ces petites griffes suffirait pour diminuer l'étendue des paupières et pour s'opposer à l'entropion. Mais j'avoue que je suis loin de croire à ces beaux résultats.

Lorsque le cartilage tarse est altéré et contourné en dedans, l'excision de la peau ne suffit plus, il faut avoir recours à l'un des procédés suivants :

Excision du bord palpébml (Schreger). — Cette opération consiste à enlever le bord libre et renversé de la paupière par une incision courbe faite avec des ciseaux courbés sur le plat.

Procédé de Crampton. — Au moyen de ciseaux droits, inciser la paupière verticalement dans l'étendue de 6 à 10 millimètres vers l'angle externe et vers Tangie interne, immédiatement en dehors du point lacrymal ; puis la paupière étant renversée en dehors, pratiquez sur sa membrane muqueuse une incision transversale, allant de l'une des sections verticales à celle du côté opposé.

Le cartilage tarse, ainsi circonscrit par deux incisions verticales comprenant toute l'épaisseur de la paupière, et par une incision transversale de la membrane muqueuse, est ramené dans sa position normale où l'on s'efforce de le maintenir au moyen de bandelettes aggiutinatives qui fixent sur la peau les Cils renversés k

M. Guthrie a modifié le procédé de Crampton en ajoutant aux deux incisions verticales une incision transversale du cartilage tarse, et l'excision d'une partie de la peau qui le recouvre.

Procédé de Saunders. — Une plaque de corne, d'ivoire ou de métal ayant été introduite entre l'œil et la paupière, on incise la peau et le muscle orbiciilaire parallèlement au bord ciliaire, on détache avec précaution le cartilage tarse de la membrane sous-jacente, et on l'excise en ménageant le point lacrymal.

Si dans un cas l'entropion était dû à la contraction permanente du muscle orbiculaire, on pourrait enlever des plis cutanés verticaux comprenant les fibres du muscle, ou bien pratiquer la myotomie sous-cutanée; mais je crois que l'on ne trouvera pas souvent l'occasion de recourir à cette méthode.

OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES YEUX.

Appréciation. — V excision du cartilage tarse par les procédés de Saunders et de Gathrie est une opération qui offre peu de chances de succès^ parce qu elle ne pourrait remédier à l'entropion que s'il était dû exclusivement au cartilage tarse.

L'excision du bord paîjJébral renversé guérit l'entropion, mais^ après cette opération, la paupière, trop courte et dépourvue de cils^ est véritablement difforme.

La cautérisation avec les caustiques ou avec le fer rouge et l'excision de la peau sont deux méthodes qu'on doit toujours employer avant les autres; le tissu inodulaire qui succède à la cautérisation entraîne en effet le bord des paupières en dehors, et Texcision^ en diminuant la laxité de la peau^ supprime une cause fréquente de l'entropion.

§ 3. — Trichiasis.

Le trichiasis accompagnant nécessairement l'entropion, toutes les opérations que nous venons de décrire sont en même temps dirigées contre cette affection; mais la déviation des cils peut exister sans renversement de la paupière^ et dans ce cas le traitement est différent.

A. Ejtinglos à inyeclcs.

B. Pinces rougics au feu.

FiG. 177.

Uedressement des cils. — On a cherché à redresser les cils déviés^ au moyen de bandelettes aggiutinalives ou avec un fil collé sur la joue, ou bien encore en les attachant aux cils qui ont

conservé leur direction naturelle^ et l'on a quelquefois réussi dans les cas simples en agissant ainsi.

Arrachement. — L'arrachement, qui n'est le plus souvent qu'un moyen palliatif^ peut cependant devenir curatif, si l'on a soin de renouveler l'arrachement chaque fois que les cils repoussent. Il arrive quelquefois alorS;, mais rarement, qu'ils finissent par ne plus se reproduire.

Cautérisation des bulbes. — Quelques chirurgiens, après avoir arraché les cils, ont cautérisé les bulbes au moyen d'un fer rouge. Delpech promenait sur la peau, près de la ligne d'implantation des cils, un cautère en fer de lance chaufie à blanc; M. Champesme détruit les bulbes avec une aiguille supportée par une boule d'acier qui forme une sorte de réservoir de la chaleur; enfin, M.'Carron du Yillards, après avoir enfoncé dans les bulbes des épingles à insectes, les réunit avec un fil d'argent, et saisit ce faisceau avec une pince de coiffeur rougieàblanc (fig. 177).

Procédé de Vacca Bellinghieri. — Une plaque ayant été placée comme dans le procédé de Saunders, un aide tendant la paupière en la tirant au dehors et en dedans, le chirurgien circonscrit un lambeau de peau entre une incision transversale correspondant à peu près au bord convexe du cartilage tarse, et deux incisions verticales qui n'atteignent pas le bord libre de la paupière. Le lambeau ayant été disséqué, l'opérateur cherche les bulbes des cils, les dissèque avec une pince et un bistouri, les excise ou les cautérise.

Le pansement consiste à remettre le lambeau en place et à l'y maintenir au moyen de bandelettes agglutinatives.

Excision du bord iMlpébral. — Le procédé de Schreger pour l'entropion est applicable au trichiasis. Béclard enlevait d'un coup de ciseaux tout le bord libre de la paupière, en ménageant son point lacrymal. Gerdy et M. Desmarres se louent d'avoir eu recours à cette opération.

Appréciation. — Le trichiasis est une maladie difficile à guérir.

Si V extirpation des bulbes n'était pas une opération compliquée et susceptible de donner lieu à une violente inflammation, ce serait la méthode la meilleure, parce que la récidive est impossible.

La destruction des bidbes par la cautérisation à la manière de MM. Champesme et Carron du Yillards est extrêmement ingénieuse, elle a réussi dans quelques cas.

386 OPÉRATIONS On'oX PRATIQUE SUR LES YEUX.

V arrachement simple ne donne presque jamais une guérison définitive; et le redressement des cils ne peut avoir quelque efficacité que dans les cas de trichiasis les plus simples et les plus récents

§ ^. — Blépharoptose.

La }3lépliaroptose. ou chute de la paupière supérieure, tient à des causes mécaniques ou à une paralysie du muscle élévateur. Parmi les causes du premier ordre^ la laxité ou l'exubérance des téguments est celle à laquelle on peut remédier le plus facilement par la chirurgie opératoire ; l'excision d'un pli de la pcau^ comme il a été dit à l'article Entropion (page 382) doit permettre au malade de découvrir son œil et de s'en servir.

Dans le cas de paralysie du releveur de la paupière supérieure, on a cherché à remplacer l'action de ce muscle par celle du frontal. Pour cela, faisant au-dessous du sourcil une incision elliptique qui s'étend jusqu'auprès des commissures des paupières^ on circonscrit un lambeau de peau qu'on enlève, et réunissant le bord palpébral au bord sourciller de la plaie, on rattache le mouvement de la paupière à l'action du muscle frontal.

L'idée de cette opération est attribuée à Brach par N'elpeau, tandis que d'autres auteurs en font honneur à M. Huut (de Manchester).

§ 5. — = Tumeurs îles paispîèress.

Les paupières peuvent être le siège de tumeurs oàystées, concrètes, ércctiles et cancéreuses.

Tumeurs enkystées. — Extirpation. — Ces tumeurs sont assez souventisolées de la conjonctive palpébrale et assez saillantes eu dehors pour qu'on les enlève en incisant de dehors en dedans. Dans ce cas, la paupière étant tendue par un aide, le chirurgien Incise transversalement la peau avec beaucoup de précaution; puis saisissant le kyste avec des pinces, il le soulève en cherchant- à l'extraire, et avec le l)istouri, coupant les brides celluleuses qui l'unissent aux parties sous-jacentes, il en achève la dissection.

En opérant ainsi, on s'expose à faire une boutonnière à la conjonctive, lorsqu'on n'est pas doué d'une grande dextérité;

je préfère, pourtant ce mode opératoire à celui dans lequel le chirurgien fait saillir la tumeur en soulevant la paupière avec Tindicateur de la main gauche^ placé entre sa surface muqueuse et le globe oculaire^ parce que les deux mains ne sont pas de trop pour bien disséquer une pareille tumeur. Depuis que M. Desmarres a imaginé la pince représentée figure 178^ B^ je me sers toujours de cet instrument. Cette pince a l'avantage d'exercer une compression autour de ia tumeur^ de suspendre ainsi la circulation de cette partie, d'exercer une tension commode pour la dissection, et enfin de soutenir la membrane sous-jaccnte au kyste de manière à la soustraire au tranchant du bistouri.

B. Pince iK'; V.. Desmarres.

A. Jièiiie pinrc appliquée sur la paupière supérieure renvcr.séo.

FiG. 178.

Quand la crainte que le kyste ne soit intimement adhérent à la conjonctive engage le chirurgien à le disséquer de dedans en dehors, sans inciser ia peau, la pince de M. Desmarres est encore d'une grande utilité pour saisir la paupière et la renverser (fig. 178); mais, pour plus de commodité, il serait bon que la courbure de la plaque de cet instrument fût en sens inverse de ce qu'elle est quand on s'en sert pour enlever une tumeur en incisant la peau.

Incisions multiples. — Au lieu de chercher à extirper les kystes des paupières, je me contente d'inciser la peau qui les recouvre et de plonger la pointe du bistouri dans l'intérieur du kyste que j'incise en plusieurs sens, de manière h m'assurer

388 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES YEUX.

que j'ai largement ouvert la petite poche et que je l'ai complètement vidée.

Comme je fais l'incision de la peau transversalement^ c'està-dire dans le sens des plis des paupières^ j'abandonne la plaie à elle-même en la recouvrant d'un linge mouillé, et bientôt elle est cicatrisée. Si cette première opération, qui est très-peu douloureuse, ne suffit pas, au bout de trois semaines ou d'un mois je recommence; mais souvent on obtient la guérisonpar une seule incision.

Tumeurs concrètes. — Je désigne ainsi les tumeurs qui, n'étant point enkystées, sont le plus souvent adhérentes au cartilage tarse. Presque toutes sont placées entre ce cartilage et la conjonctive, parties auxquelles elles sont tellement unies, qu'il est très-difficile de les en séparer. Cette disposition ne permet pas de songer à les enlever en incisant la peau. J'ai vu Blandin traverser la paupière de part en part et y faire une boutonnière, pour ne pas avoir tenu compte de l'union de ces tumeurs à la conjonctive.

La pince de M. Desmarres est plus utile encore pour les tumeurs concrètes que pour les kystes : ayant saisi la paupière avec cet instrument, de manière que l'anneau circonscrive la tumeur, le chirurgien soulève avec une pince à dents de rat toute la partie saillante sous la conjonctive, et Fexcise d'un coup de ciseau. Il n'est pas indispensable d'enlever la partie du cartilage tarse, sur laquelle la tumeur est implantée, pour que la guérison soit complète. Si, après cette opération, il restait un peu de gonflement, de simples ponctions avec une lancette, renouvelées à quelques jours d'intervalle, suffiraient pour le dissiper.

Tumeurs érectiles. — Ce que nous avons dit des tumeurs érectiles en général page (SiS) nous dispense de revenir sur ce sujet.

Tumeurs cancéreuses. — Si la tumeur occupe une grande étendue du bord libre de la paupière, le meilleur moyen est d'exciser largement toute la partie malade, par une section en demi-lune faite avec des ciseaux courbes et assez forts pour couper d'un seul coup. Lorsque latumeur s'étend du bord libre vers le bord adhérent de la paupière, il vaut mieux l'enlever au moyen d'une incision en Y dont on réunit ensuite les bords par la suture entortillée.

ENTRE LE GLOBE DE l'œIL ET LES PAROIS DE l'oRBITE. 389

ARTICLE III

OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES PARTIES SITUÉES ENTRE LE GLOBE DE l'œIL ET LES PAROIS DE l' ORBITE.

§ 1. ^ — EIncanthis.

L'encantlîis^ maladie représentée figure 179^ a son siège sur la caroncule lacrymale; elle est constituée par une petite tumeur rouge et granuleuse qui proémine entre les paupières, et qui, parfois, se prolonge en arrière entre le globe oculaire et la paroi correspondante de l'orbite.

FiG. 179.

Opération. — Le malade étant assis sur une chaise et sa tête étant fixée par un aide, le chirurgien saisit la tumeur avec une pince à dents de rat, et d'un ou de deux coups de ciseaux il l'enlève, en ayant soin de couper de dehors en dedans, pour ne pas courir le risque de blesser le globe de l'œil; cette précaution serait encore plus indispensable, si, au lieu de ciseaux, l'opérateur se servait d'un bistouri.

§ 2. — ï^iLcision de la conjonctive.

Cette opération est d'une grande simplicité. Saisissant la conjonctive avec une pince à dents de souris, à une certaine

390 OPÉRATIOA'S qu'on PRATIQUE SUR LES YEUX.

distance de la cornée^ le chirurgien l'incise avec des ciseaux courbes^ la dissèque dans l'étendue qu'il juge convenable^ et l'excise enfin.

Une certaine quantité de sang s'écoule et dégorge la membrane enflammée. Je n'ai jamais vu cet écoulement sanguin persister au delà de quelques minutes; il suffit que le malade ferme ses paupières pour le faire cesser.

Cette petite opération est utile dans le cas de chémosis ou d'une inflammation s'accompagnant d'un développement un peu considérable des vaisseaux de la conjonctive (Sanson).

§ 3. — PiérygiOBi.

Le ptérygion est constitué par un épaississement de la conjonctive ayant la forme d'un triangle dont le sommet s'avance vers ou jusque sur la cornée^ et dont la base est tournée vers l'orbite.

Opération. — L'excision est à peu près la seule opération qu'on emploie aujourd'hui contre cette affection. Pour la pratiquer^ le chirurgien^ soulevant la partie saillante de la conjonctive avec une pince^ la dissèque avec des ciseaux courbes^ de sa pointe à sa base et l'excise au delà.

Boyer conseille, lorsque le ptérygion s'avance un peu loin sur la cornée^ de ne pas chercher à Fenlever dans sa totalité^ parce que l'on s'exposerait à remplacer la partie du ptérygion qui empiète sur les milieux transparents^ par une opacité plus gênante et plus difforme.

On a aussi, dans ces derniers temps^, conseillé de toucher le ptérygion^ à diverses reprises, avec la solution de perchlorure de fer à 30 degrés.

§ /[. — ■ .^Ssi'asiosî de Ut coraicc.

Cette opération, qui a pour objet d'enlever avec le bistouri les taches de la cornée^ n'a abouti le plus souvent qu'à augmenter le mal. Cependant Malgaigne dit avoir obtenu une cure radicale par ce procédé. Ce chirurgien cerne la tache par une incision circulaire, comprenant une couche de la cornée, saisit avec une pince le lambeau par son bord supérieur^ et le dissèque de haut en bas.