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strabisme externe. Saisissant ensuite la conjonctive à peu de distance de l'angle de l'œil, avec une érigne qu'il confie à un aide, puis tendant lui-même cette membi-ane en sens inverse avec une pince -érigne qu'il y implante près de la cornée, il fait ainsi un pli transversal à la conjonctive et au fascia sous-jacent. Ce pli ayant été incisé par un coup de ciseaux, il est facile d'apercevoir au fond de la plaie le tendon du muscle à son insertion sur la sclérotique, et de passer au-dessous de lui un crochet mousse qui devient le guide des ciseaux avec lesquels on divise le tendon soulevé.

Si toutes les fibres du tendon ont été divisées et si l'aponévrose qui s'en détache pour envelopper la sclérotique a été convenablement écartée, l'œil se redresse immédiatement. Si le strabisme persistait, on porterait de nouveau le crochet sous le muscle, et l'on couperait les fibres qui auraient échappé à la première section.

L'opération, qui se fait naturellement de la main droite pour l'œil droit, peut se pratiquer de la même main pour le côté gauche. Dans ce dernier cas, l'opérateur passe le bras gauche transversalement au-devant du front, et de la main, couiiée en pronation, tient l'érigne qui attire l'œil dans le sens où le muscle contracté est porté dans l'extension.

Procédé de YeJpeau. — Yclpeau a proposé de couper d'uii seul coup la conjonctive, le fascia et le muscle, saisis et soulevés en un seul faisceau par deux pinces à griffes, qui remplacent les érignes.

Procédé d'Amussat. — Vii pli vertical étant fait à la conjonctive par deux pinces qui la saisissent un peu au-dessus du muscle, Amussat le divise horizontalement, de la cornée vers le rebord orbitaire correspondant au muscle que l'on veut couper. On a ainsi une boutonnière par laquelle on introduit un crochet mousse à deux ])ranches sous le muscle qu'on attire au niveau de la plaie extérieure, où il peut être divisé entre les deux branches de cet instrument.

Procédé de Baudens. — Les paupières étant écartées par un élévateur de Pellier et par un abaisseur, le chirurgien enfonce une érigne à un seul crochet dans l'angle de réflexion de la conjonctive, et tirant sur elle de manière à porter l'œil dans sa direction normale, il fait saillir le muscle contracté, passe audessous de lui, à travers la conjonctive non encore divisée, un petit ])istouri boutonné à tranchant concave, courbé sur le plal pour éloigner sa pointe du globe oculaire (fig. 183).' Il ne faut

pas chercher^ clans ce premier temps^ à diviser toutes les fibres du muscle^ parce qu'on s'exposerait à pénétrer trop profondément. Quand une fois la gaine musculaire et la conjonctive ont été incisées^ on réintroduit le bistouri et l'on achève la section.

Méthode sous-conjonctivaîe. — Celle méthode, qui est due à M. J. Guérin, comprend deux procédés : l'un se fait par dissection^ l'autre par ponction.

Les instruments employés par ce chirurgien sont : deux refouleurs des paupières^ ressemblant à l'élévateur de Pellier, trois érignes doubles, des ciseaux courbes^ un crochet mousse, un perforateur de la conjonctive^ un myotome coudé.

Les refouleurs se composent d^un anneau recourbé suivant son plan^ et d'une tige supportée par un manche .

Le perforateur est un instrument pointu en fer de lance^ à double tranchant et légèrement courbé sur le plat.

Le myotome consiste en une lame à tranchant convexe^, à dos concave, se continuant avec une tige coudée deux fois dans un plan perpendiculaire à la lame, de manière à former deux angles de 110 degrés, ouverts en deux sens opposés (fîg. 18^).

FiG. 183. FiG. 18/1. Pour l'un et l'autre de ces procédés, le malade est couché, la tête légèrement renversée en arrière ; deux aides munis des instruments indiqués plus haut refoulent les paupières, opération qui consiste à repousser ces parties entre les parois de l'orbite et le globe de l'œil, au moyen d'une pression exercée sur leur face externe, à peu de distance de leur bord libre. Avec une première érigne, implantée seulement dans la conjonctive, on attire l'œil dans le sens opposé à la déviation, pour faciliter l'implantation d'une seconde érigne dans le fascia sous-conjonctival, à 6 ou 7 millimètres de la cornée, dans le prolongement de la direction du muscle. Cette seconde érigne étant placée, on enlève la première, devenue inutile, et un aide en

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applique une troisième à 5 millimètres environ en arrière de la précédente. Au moyen de ces érignes, on soulève la conjonctive et le fascia qui la double^ de manière à faire correspondre le pli enlevé à 5 millimètres en avant de Tinsertion du muscle.

1° Procédé par dissection. — La concavité des ciseaux étant tournée du côté du globe oculaire^ du premier coup toute l'étendue du pli est incisée à sa base^ de manière que le l'eiiillet superficiel du fascia sous-conjonctival soit divisé. Le lambeau qui résulte de cette section étant soulevé par un aide^ le chirurgien dénude le muscle, en se servant de la pointe mousse des ciseaux; puis glissant sous le muscle l'une des branches de cet instrument, il le coupe à quelque distance de son insertion scléroticale. On termine l'opération en réappliqiiant contre l'œil le feuillet détaché du fascia et de la conjonctive; il est quelquefois nécessaire de maintenir les bords de la plaie rapprochés, au moyen d'un ou deux points de suture.

2° Procédé par ponction. — Plongeant le perforateur à la base du pli, on le dirige tangentiellement au globe oculaire, sa convexité tournée du côté de l'œil; quand on a traversé complètement les deux feuillets du fascia (ce que l'on reconnaît à la sensation d'une résistance vaincue), on imprime à l'instrument un mouvement de va-et-vient pour faciliter l'introduction du myotome.

Cet instrument, tenu entre le pouce et les deux premiers doigts, le tranchant en dehors, est introduit à travers l'ouverture du fascia et glissé sous le muscle, à 3 ou 4 millimètres de la plaie extérieure. Un mouvement de révolution sur son axe étant imprimé au manche de l'instrument, le tranchant de sa lame est ainsi tourné vers le muscle, que le chirurgien divise par des mouvements de scie, tandis qu'il le tend, en tirant d'arrière en avant Périgne qu'il tient de la main gauche.

On retire le myotome en faisant repasser sa lame par le chemin déjà parcouru, mais en sens inverse, de manière à diviser les parties qui auraient pu jusque-là échapper au tranchant de l'instrument.

La section de tous les muscles droits s'opère de la même manière. U faut seulement avoir égard à la distance qui sépare l'insertion de chacun de ces muscles du bord de la cornée. (Voyez les indications précises de l'anatomie, page 392.)

Section de l'oblique supérieur. — Le refouleur étant appliqué à la face interne de la paupière supérieure, qu'il sert à soulever de dehors en dedans, de bas en haut et d'avant en arrière,

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l'opérateur, avec une érigne implantée dans la sclérotique, entre les insertions des muscles droits supérieur et interne, tire l'œil en bas et un peu en dehors, tandis qu'un aide soulève la conjonctive au moyen d'une autre érigne implantée à 5 ou 6 millimètres au-dessus de la précédente; puis ayant incisé les membranes muqueuse et fibreuse qui recouvrent l'insertion du grand oblique, il attire en dehors le tendon de ce muscle à l'aidé d'un crochet mousse, et le divise le plus près possible du droit supérieur.

Section du petit oblique. — La section du petit oblique peut se faire avant ou après le passage de ce muscle sous le droit inférieur.

Premier procédé. — La paupière inférieure étant abaissée près de sa moitié interne, une érigne implantée à 5 ou 6 millimètres de la cornée entre les droits inférieur et interne, attirant l'œil en haut et en dehors, on fait avec les ciseaux ou avec le perforateur, le plus près possible du bord de la paupière, une plaie d'un centimètre d'étendue, oblique de haut en bas et de dedans en dehors, que le petit oblique traverse profondément. Ce muscle ayant été saisi par un crochet mousse et attiré au dehors, on le coupe en travers avec les ciseaux.

Deuxième procédé. — La paupière inférieure étant abaissée dans sa moitié externe, une érigne fixée à 5 ou 6 millimètres de la cornée entre les droits inférieur et externe, attirant l'œil en haut et en dehors, pendant qu'un aide soulève un pli de la conjonctive avec une autre érigne placée 5 millimètres en arrière de la première, le chirurgien incise d'un seul coup de ciseaux la partie soulevée, et, introduisant un crochet mousse à plat et parallèlement à la face inférieure et interne du globe oculaire, il s'en sert pour accrocher le muscle qu'il divise ensuite avec les ciseaux.

Opération du strahisme consécutif. — Quelquefois, après l'opération du strabisme par les procédés généralement employés, l'œil se dévie en sens inverse de la direction qu'il avait auparavant. Ce fait tient à ce que les deux bouts du muscle divisé ont subi un écartement trop considérable, et à ce que le bout supérieur s'est fixé sur la sclérotique à une trop grande distance de la cornée. Pour remédier à ce strabisme, M. J. Guérin, après avoir passé un fil dans la partie externe de la sclérotique, dissèque la conjonctive et le fascia pour aller à la recherche du muscle divisé. Détachant le bout antérieur de son insertion nouvelle, il l'attire avec une pince au niveau du point où il

OPÉRATIONS SUR LES MILIEUX DE l'œIL. 399

veut le greffer. Le fil sert à tourner l'œil en dedans et à le maintenir dans cette position jusqu'à ce que la réunion du muscle dans ses nouveaux rapports ait pu avoir lieu^ on le fixe sur le nez avec des bandelettes de diachylon.

Appréciation. ^ — La méthode sous-conjonctivale a sur les procédés ordinaires des avantages incontestables :

1° Elle expose moins aux accidents inflammatoires et aux végétations qui poussent si souvent sur la cicatrice à la suite du strabisme par la méthode ordinaire. On n'observe pas après elle de végétation de la cicatrice.

2° Elle ne détruit point la caroncule lacrymale.

3° Enfin elle n'agrandit pas l'ouverture des paupières et ne donne point lieu à l'exophthalmie.

Mais il faut avouer que cette méthode est d'une exécution un peu plus difficile que les procédés qui^ comme ceux de Yelpeau et Baudens^ coupent le muscle au point correspondant à la section de la conjonctive^ et qui donnent pourtant aussi des résultats très-satisfaisants lorsqu'on les pratique d'une manière convenable.

ARTICLE IV

OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES MILIEUX DE l'œIL.

^ § ler. Cataracte.

Anatomie. — Le cristallin^ situé dans une excavation, de la partie antérieure du corps vitré^ est renfermé dans une capsule parfaitement transparente qui le fixe dans sa position. Sa cou^ che superficielle est plus molle que le reste de sa substance, on lui donne le nom &' humeur de Morgagni; son centre, au contraire, a une dureté plus considérable, et est appelé noyau du cfistallin.

Toutes ces parties peuvent détenir opaques isolément oli simultanément, et, dans ce cas, la consistance du cristallin peut être augmentée ou diminuée, ou bien rester normale. De ces différences résultent les nombreuses espèces de caractères admises par les auteurs.

Le cristallin et sa capsule ne reçoivent ni nerfs ni vaisseaux apparents. Ce petit corps a la forme d'une lentille, et sa circonférence est en rapport immédiat avec les procès ciliaires; sa face antérieure n'est éloignée de la face postérieure de l'iris que

ZlOO OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES YEUX.

d'un millimètre environ^ et même^ d'après les recherches récentes de MM. Rouget et Giraldès^ la face postérieure de l'iris serait appliquée exactement sur la face antérieure du cristallin ; la distance de la face postérieure de la cornée au cristallin est de 2 millimètres et demi. La figure 181, empruntée à l'Anatomie chirurgicale de M. Richet, donne une idée de ces rapports^ en exceptant toutefois ceux de l'his avec le cristallin qui sont indiqués tels qu'on les a longtemps admis. Le contact de l'iris avec la capsule cristalline explique la fréquence des adhérences qui^ s' établissant entre ces deux membranes-, compliquent souvent la cataracte d'une manière fâcheuse. Aux extrémités du diamètre transversal du globe de l'œil correspondent les artères ciliaires longues qu'il y a danger de léser dans la ponction de la sclérotique pratiquée à cette hauteur.

Opération. — L'opération de la cataracte comprend un grand nombre de méthodes qu'on peut ranger en deux grandes classes, suivant qu'on extrait le cristallin ou qu'on le laisse dans l'œil. Les instruments peuvent être introduits par la cornée ou par la sclérotique^ ce qui donne lieu à quatre divisions dans lesquelles viennent se ranger tous les procédés :

Première classe : Abaissement.

Deuxième classe : Extraction.

1° Scléroticonyxis.

2° Kératonyxis.

3° Kératotomie.

h.° Scléroticotomie.

Les opérations comprises dans la première classe sont : Y abaissement proprement dit^ le broiement, la réclinaison, la dilaration de la capsule; mais les trois dernières ne sont que des modifications de l'abaissement. La deuxième classe comprend les divers modes d'extraction.