ABAISSEMENT

A. SCLÉROTICONYXIS.

Autrefois, la veille du jour où devait être pratiquée l'opération, on barbouillait k peau des paupières avec de l'extrait de belladone, quia la propriété d'agrandir la pupille. Maintenant, on met dans l'œil, quelques heures avant l'opération, deux gouttes d'une solution de sulfate d'atropine au ICO*". Ou bien on glisse sur la membrane muqueuse d'une dos paupières un

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petit morceau de papier trempé dans la solution de sulfate d'atropine.

L'instrument dont on se sert pour l'abaissement est une aiguille dont la pointe un peu élargie est courbée sur le plat. Cette aiguille est montée sm^ un manche octogone marqué d'un ou de deux points noirs sur la face qui correspond à la convexité de la lame. C'est l'aiguille de Dupuytren, qui diffère fort peu de celle de Scarpa.

Quoi qu'en disent certains opérateurs^ il faut opérer l'œil gauche de la main gauche^ et l'œil droit de la main droite. En se plaçant derrière le malade^ comme le conseille Malgaigne et comme le font certains spécialistes^ le chirurgien est dans une position gênante.

V^ Temps. — Le malade étant couché à peu près horizontalement^ ou bien assis sur une chaise^ sa tête reposant^ dans ce dernier cas, contre la poitrine d'un aide placé derrière lui, sa paupière supérieure est relevée par cet aide qui appuie l'indicateur sur le bord ciliaire relevé et un peu renversé en dehors, en ayant grand soin que son doigt n'exerce aucune pression sur le globe oculaire. Si l'on n'a pas une grande confiance dans

FiG. 185.

1 adresse de l'aide, il vaut mieux faire relever la paupière avec un élévateur de PelUer ou tout autre instrument analogue. Alors, avec l'index de la main qui correspond à l'œil sur lequel on opère, le chirurgien abaisse la paupière inférieure, en approchant le bout de ce doigt de la caroncule lacrymale, pour empêcher le globe oculaire de se porter de ce côté; puis, de 1 autre main, tenant le manche de l'aiguille comme une plume à écrire et prenant un point d'appui sur la région malaire avec le doigt auriculaire, il tourne la face convexe de l'instru-

402 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES YEUX.

ment en haut, sa pointe vers le centre de l'œil, et l'introduit à 3 ou 4 millimètres en arrière de l'extrémité externe du diamètre transversal de la cornée, et 1 ou 2 millimètres au-dessous de ce diamètre (fig. 185).

L'aiguille est plongée rapidement à travers la sclérotique jusqu'à son collet.

2' Temps. —Dans un second temps, le chirurgien imprime à l'aiguille un petit mouvement de rotation sur son axe, qui ramène la convexité de la lance en avant (ce qui est indiqué par le point noir du manche), et poussant l'instrument de dehors en dedans, il ne tarde pas à en apercevoir la pointe dans le champ de la pupille (fig. 186).

Fig. 186.

3^ Temps. — La lance de l'instrument ayant sa convexité avant et sa concavité en arrière, l'opérateur fait avec la pointe une incision cruciale sur la capsule cristalline; après quoi, portant la concavité de l'aiguille sur le bord supérieur du cristallin (fig. 187), il déprime ce corps en faisant décrire à l'instrument un mouvement de bascule dans lequel le manche est porté de bas en haut, et la pointe de haut en bas, tandis que la partie qui est en rapport avec la plaie de la sclérotique reste à peu près immobile. Dans ce mouvement, le cristallin est poussé en bas et en arrière.

4^ Temps. — Le cristallin ayant été maintenu abaissé pendant dix secondes environ, le chirurgien retire l'aiguille en lui faisant suivre, en sens inverse, le chemin qu'il lui a fait parcourir pour arriver au centre de l'œil; c'est-à-dire qu'au moment où l'aiguille passe derrière l'iris, sa convexité est tournée en avant, tandis qu'elle est en haut lorsque la lame de l'instrument traverse la petite plaie faite à la sclérotique.

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La raison de ces mouvements est que l'on a plus de chances d'éviter la lésion des vaisseaux et nerfs ciliaires^ en introduisant Paiguille à travers la sclérotique, de manière que son épaisseur, qui est moindre que sa largeur, corresponde à l'intervalle de ces nerfs et de ces vaisseaux qui marchent parallèlement d'arrière en avant, tandis que derrière l'iris, si l'on porte la convexité de la lame de l'aiguille en avant, on est moins exposé à déchirer cette membrane que si l'on dirigeait vers elle soi la pointe, soit un des côtés tranchants de l'instrument.

FiG. 187.

Dès que l'aiguille est retirée, le malade ferme ses paupières, et le chirurgien applique sur l'œil un linge mouillé qu'il soutient avec un bandeau, en ayant grand soin d'éviter une compression qui pourrait repousser le cristallin au centre de Toeil.

Broie77ient,

L'abaissement proprement dit ne peut s'appliquer qu'aux cataractes qui ont un certain degré de dureté; on broie celles qui sont molles : pour cela, le tranchant de l'aiguille est di-

kOk OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES YEUX.

rigé vers le cristallin^ et y pratique dans tous les sens des incisions profondes. La puissance dissolvante que l'humeur aqueuse exerce sur les débris de la cataracte se manifeste même sur le cristallin entier^ lorsque la capsule seule a été déchirée. Aussi se borne-t-on quelquefois à déchirer le segment antérieur de la capsule.

Récliiutison.

La réclinaison consiste à faire basculer le cristaUin d'avant en arrière^ en apphquant la concavité de la lame de l'aiguille sur sa partie supérieure^ de manière que sa face, antérieure devienne supérieure.

B. KÉRATONYXIS.

L'aiguille droite est^ pour cette opération, préférable à l'aiguille courbe. On l'introduit à travers la cornée^ au-dessous du diamètre transversal de cette membrane^ à 3 ou 4 millimètres de son centre, et l'on en porte la lame sur le bord supérieur du cristallin que l'on abaisse ou que l'on renverse par réclinaison, comme il a été dit pour la scléroticonyxis.

Dans les cataractes qui sont adhérentes à l'iris^ la kératonyxis permet de broyer la partie centrale du cristallin. Sauf ce dernier cas et celui où l'œil est très-petit et très-enfoncé dans l'orbite,, cette méthode est à peu près généralement abandonnée.

Biscision ou dilacération de la capsule.

A côté de l'opération par broiement du cristallin, il faut placer la discision de la capsule. On la pratique, soit en ponctionnant la sclérotique, comme pour l'abaissement de la cataracte, soit par la cornée .

Nous ne parlerons pas de la scléroticonyxis que nous avons déjà décrite, l'introduction de l'aiguille se faisant comme pour l'abaissement.

Quand on pratique la discision par kératonyxis, le chirurgien, tenant une aiguille à cataracte comme une plume à écrire, traverse la cornée à peu de distance d'un de ses bords, et portant la pointe de l'instrument à travers la pupille, il fait une incision transversale ou verticale de la cristalloïde, puis il retire l'aiguille, et attend environ un mois pour recommencer la même opération.

On applique un bandeau sur les deux yeux, et, au bout de deux ou trois jours, on peut permettre au malade de se lever.

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Pour s'opposer aux adhérences de la capsule avec l'iris, on instille dans l'œil tous les deux ou trois jours une goutte de solution d'atropine.

Pour ne pas être exposé à dépasser la capsule^ Bowman a inventé une aiguille munie d'un arrêt qui s'oppose à ce qu'elle pénètre trop profondément.

Desmarres emploie un crochet à décollement, mais une aiguille à cataracte suffit dans tous les cas.

Jippréciafîon. — La discision de la capsule peut être utile pour les enfants chez qui la résorption se fait facilement, mais chez les adultes et surtout chez les vieillards, l'extraction est préférable. Chez les vieillards, surtout, la résorption étant difficile, on doit craindre des complications inflammatoires.

2° E^S^TRACTIOiV.

On pratique l'extraction du cristallin par une plaie faite, soit à la cornée, soit à la sclérotique. Le premier mode opératoire se nomme kératotomie, le second scléroticotomie.

A. KÉRATOTOMIE.

Les instruments nécessaires pour cette opération sont : un couteau de Béer (fig. 188) (celui de Wenzel est rarement employé), un kystitome et la curette de Daviel. Ces deux derniers instruments sont ordinairement aux deux extrémités d'un môme manche.

Des ciseaux courbes, des pinces, un crochet, peuvent devenir indispensables dans les complications ou accidents de l'opération.

Avant d'opérer il faut s'assurer que le cristallin n'est point adhérent à l'iris. Pour cela, il suffit de recourir au sulfate d'atropine introduit dans l'œil, comme nous l'avons dit plus haut, substance qui, comme la belladone, a la propriété de dilater la pupille, quand l'his est libre de toute adhérence. La position du malade et celle du chirurgien sont les mêmes que pour la kératonyxis. Les paupières sont fixées à l'aide de blépharostat ou par les élévateurs de Pellier.

La kératotomie se fait de trois manières, selon qu'on incise la cornée en haut, en bas ou obliquement.

1° Kératotomie supérieure.

Dans un premier temps, le kératotome étant tenu entre le pouce qui est presque perpendiculaire au manche, sur un des côtés duquel il appuie, tandis que l'indicateur et le médius reposent sur la face opposée, et que le petit doigt prend un point d'appui sur la pommette du malade (fig. 188), le chirurgien porte la lame de l'instrument parallèlement au plan de l'iris, et la fait pénétrer en avant de cette membrane, à l'extrémité externe du diamètre transversal de la cornée, en tournant son tranchant en haut.

A. Couteau de Béer traversant la corne'e

un peu en avant de l'iris.

B. Tracé de la voie que le couteau doit

suivre.

G. Main qui tient le couteau.

D. Indicateur de l'autre main de l'opé-

rateur, abaissant la paupière inférieure.

E. Doigt d'un aide relevant la paupière

supérieure.

Quand la pointe du couteau a traversé la cornée, l'opérateur doit pousser l'instrument avec hardiesse de dehors en dedans, de manière à le faire sortir à l'extrémité interne du diamètre transversal de l'œil. Toute hésitation est dangereuse, parce que si l'on retire 1 millimètre du couteau seulement, c'est assez