C. Trou destiné à laisser passer lei deux

cxlrcmilés d'un fil double.

FlG. 240.

jusque dans l'intérieur du canal inguinal, le porte-aiguille est glissé sur le doigt, et, quand son extrémité est arrivée contre la paroi antérieure du canal inguinal, on fait saillir l'aiguille qui entraîne après elle le fil double dont les deux chefs sont liés sur un bout de sonde qu'elles appliquent fortement sur la paroi abdominale .

A. Grain de cliapclct.

BC. Fil double traversant le grain de cli;ipelot et servant à la suture.

FlG. 2M

La constriction des fils ne doit pas être assez forte pour que la pression du doigt réveille de la douleur à plus de 3 centimètres du point où les fils sont liés sur le bout de sonde.

Dans un certain nombre de cas, Gerdy a cautérisé le fond du cul-de-sac avec de l'ammoniaque liquide concentrée.

Le froid, les vessies contenant de la glace, mises sur le ventre pour calmer la douleur, ont quelquefois enrhume les malades.

et Gerdy attribue à ce moyen la suppuration diff'usc qui s'est produite dans un cas.

Vers le troisième ouïe quatrième jour on peut enlever les fils^, et le scrotum est déjà adhérent aux parois du canal inguinal. Après cela, un peu de linge cératé et de charpie constitue tout le pansement.

Dès le quinzième jour, un opéré peut se lever sans bandage, mais c'est s'exposer à une récidive. Gerdy ne permettait aux malades de quitter le lit que du vingtième au trentième jour. A cette époque, on leur applique un bandage herniaire qu'ils doivent porter jusqu'à ce qu'ils sentent un peu de force dans l'aine, et qu'ils ne peuvent quitter que lorsque, dans un effort, Tintestin ne fait pas la moindre saillie dans la région inguinale.

AB. Vis servant à rapprocher les mors de la pince.

CD. Corps dans lequel la vis se meut.

EC. Mors de la pince.

F. Denis dont les mors sont armés.

FiG. 242,

Dans les dernières années de sa vie Gerdy n'employait plus que le procédé que nous venons de décrire; mais il avait commencé par se servir d'une pince analogue à celle que Breschet employait pour le varicocèle (fig. 2/i2). L'un des mors de cette pince a été introduit sur le doigt au fond du cul-de-sac formé par le scrotum invaginé, l'autre correspondait à la peau qui recouvre le canal inguinal en avant; ils étaient rapprochés l'un de l'autre à l'aide d'une vis, pour que, sous l'influence de cette pression, le scrotum contractât des adhérences avec la partie du canal contre laquelle il était pressé.

Le procédé de M. Wurtzer et de M. Sottcau consiste dans l'emploi d'un instrument à peu près semblable.

Procédés de M. Vedette {de Lyon). — M. Valette a eu -recours à deux procédés, dont l'un n'est qu'une modification de l'autre.

566 OPÉRATIONS OU ON PRATIQUE SUR l'aBDOMEN.

Premier procédé. — Le malade étant couché dans son lit^ applique une ceinture spéciale, dont la description serait trop longue, et qui est destinée à fixer un invaginateur avec l'aiguille qui le traverse (fig. 243).

Invaginateur de M. Valette (de Lyon).

AB. Partie cylindrique de l' invaginateur.

CD. Aiguille traversant l'invaginateur.

H. Tige par laquelle l'instrument se fixe à la ceinture.

FlG. 243.

La hernie ayant été réduite et l'indicateur gauche du chirurgien, enfoncé dans le canal inguinal de bas en haut, ayant invaginé la peau des bourses, comme nous l'avons dit pour le procédé de Gerdy, Y invaginateur, dans lequel l'aiguille est cachée, est substitué au doigt et poussé dans le canal aussi haut que possible ; on fixe alors cet instrument à la ceinture, et quand on s'est assuré qu'il ne peut pas sortir, on pousse l'aiguille de manière à lui faire traverser la peau invaginale et la paroi antérieure du canal (fig. ^kh).

Le scrotum invaginé étant ainsi solidement maintenu, on applique une traînée de pâte de Vienne sur la peau de l'abdomen, dans une étendue de 4 à 5 centimètres de longueur sur 2 à 3 millimètres de largeur, de manière que le trou de l'aiguille se trouve à la réunion des trois quarts internes avec le quart externe de la partie cautérisée. Lorsque ce caustique a suflisamment agi pour dénuder les téguments, on l'enlève et l'on applique sur la surface noircie une bandelette de sparadrap au chlorure de zinc delà même dimension; Taiguille ti'averse ce sparadrap caustique, qui est en outre lixé par deux l)andelettes agglutinatives.

Vingt-quatre heures après, ou enlève le caustique, on incise

avec précaution Teschare, dont il serait trop long d'attendre la chute, et Ton applique du sparadrap au chlorure de znic a travers la boutonnière faite à l'eschare. Trois, quatre et cniq appUcations caustiques sont ainsi successivement pratiquées Hisqu à ce qu'on aperçoive l'invaginateur au fond de la plaie. A cette époque, l'opération est terminée ; il ne reste plus qu a enlever l'appareil et à panser simplement avec delà charpie et du cérat.

FiG. 2/tZi.

Figure représentant l'appareil appliqué dont M. Valette se sert pour la cure radicale des hernies.

A. Pièce fixant l'invaginateur àla ceinture.

B. Talon de l'aiguille qui traverse la paroi antérieure du canal inguinal.

CjC. Courroies contribuant à la solidité de l'appareil.

Dans cette opération, le péritoine qui forme le sac est adossé à lui-même par l'invaginateur qu'il coiffe, et il est, par conséquent, intéressé par le caustique.

Deuxième procédé. — Ce procédé, dit M. Valette, ne diffère du précédent que par une modification légère en apparence, mais qui suffit cependant pour changer complètement les conditions de l'opération. Tous les changements portent sur l'aiguille qui traverse l'invaginateur ; à 3 ou 4 centimètres de la pointe de l'aiguille existe une fenêtre qui est destinée à recevoir un peu de pâte caustique de chlorure de zinc. Le manuel opératoire n'est, d'ailleurs, modifié en rien. L'aiguille est poussée

568 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR l'aBDOMEN.

jusqu'à ce qu'on aperçoive au ras de la peau de la paroi abdominale le commencement de la fenêtre dans laquelle on a déposé le caustique, qui se trouve en rapport avec toutes les parties molles traversées par l'aiguille.

Au bout de dix à douze heures, la cautérisation est ordinairement suffisante ; on pousse alors l'aiguille assez loin pour dégager la partie inférieure de sa fenêtre, et on laisse l'appareil en place pendant un temps qui varie de cinq à sept jours. On le retire en commençant par l'aiguille, lorsque l'eschare est près de se détacher.

Procédé de M. J. Gruérin. — Le malade ayant les cuisses écartées et un peu fléchies sur le bassin, le chirurgien saisit le scrotum près de sa racine et repousse en arrière le cordon avec tous les éléments qui le composent : puis le confiant à un aide, il fait, à 3 ou 4 centimètres au-dessous de l'anneau inguinal externe, un pli transversal, à la base duquel il pratique une ponction avec un petit bistouri tranchant des deux côtés. Un ténotome, introduit par cette incision dans le canal inguinal, sert à scarifier les parois de ce conduit en haut, en dehors et en dedans, mais non en bas, où l'on blesserait infailliblement le cordon. En retirant le ténotome, on divise profondément les deux piliers dont l'écartement constitue l'anneau inguinal externe.

Après avoir exprimé le sang qui s'est écoulé pendant l'opération, on applique un morceau de taffetas gommé ou de sparadrap sur la petite plaie extérieure, et l'on exerce une compression modérée sur le trajet du canal inguinal, à l'aide de compresses maintenues par le spica de l'aine.

Procédé de M. Bonnet {de Lyon). — Un pli comprenant toute l'épaisseur de la racine des bourses étant confié à un aide, le chirurgien le traverse de part en part avec une épingle, que l'on a préalablement enfoncée jusqu'à la tête dans un morceau de liège; un second morceau de liège, traversé par l'épingle, vient s'appliquer sur la peau, et l'on fixe ce petit appareil en tordant et repliant la pointe de l'épingle jusqu'à ce que le pli de la peau soit légèrement comprimé.

On fait ainsi deux ou trois sutures, en évitant soigneusement de piquer le cordon spermatique ou d'y exercer de la compression. Mayor (de Lausanne) faisait cette opération avec des points de suture enchevillée.

Procédé de M, Velpeau, — Faites sur le scrotum une incision de 3 centimères environ, comprenant les tuniques du cordon

jusqu'à la surface externe du sac herniaire. Ponctionnez le sac avec un trocart, et injectez par la canule de cet instrument un mélange de 180 grammes de teinture d'iode et de 90 grammes d'eau, que vous laissez sortir au bout de deux ou trois minutes.

Un aide comprime le canal inguinal pour empêcher la pénétration du liquide dans le péritoine.

M. Jobert, qui a parlé récemment de cette méthode, s'en est cru l'inventeur; mais M. Yelpeau a pratiqué cette opération en 1837, et il l'a décrite dans son Traité de Médecine opératoire, édition de 1839.

Procédé de M. Belmas. — Ce procédé, complètement abandonné, consiste à boucher la partie supérieure du sac herniaire avec une petite poche de baudruche que l'on insuffle, après ravoir introduite par une incision faite aux enveloppes de la hernie.

On a encore tenté la cure radicale de la hernie inguinale :

1° Par la ligature du sac, en y comprenant ou non le cordon spermatique ; le sac ayant été mis à nu par l'incision des parties qui le recouvrent, on l'entourait d'un fil d'or (point doré) ou de plomb, que l'on serrait de manière à mortifier les parties comprises dans la ligature.

T Par la suture roiiale, qui consistait à coudre le sac de haut en bas, de manière à l'étrangler, en respectant le cordon spermatique.

3° Par la castration.

[i° Par un bouchon d'épiploon remplissant le canal inguinal, ou par le sac roulé sur lui-même.

5" Par la compression avec ou sans le décubitus dorsal.

6" Par les scarifications delà paroi antérieure du sac.

Appréciation. — Le nombre des hernies guéries par la méthode de Gerdy (procédés de Wurizer, Sotteau, Valette, etc.,) est aujourd'hui de plusieurs centaines. Sur 140 opérations, pratiquées à la clinique de Munich, il n'y a pas eu un cas de mort, et le procédé employé, qui est celui de M. Wurtzer, n'a complètement échoué que dans six cas. Gerdy a personnellement opéré plus de 100 malades, et, malgré l'inexpérience inévitable chez l'homme qui emploie le premier l'opération qu'il a imaginée {Arch. de méd., 1855), il n'a perdu que 4 malades; presque tous les autres ont guéri, mais 25 peut-être ont eu des récidives. M. Valette a jusqu'ici été aussi heureux que le chirurgien de Munich, il n'a perdu aucun de ses opérés; il est vrai qu'il n'a pratiqué qu'une vingtaine d'opérations, cbiffre insuffisant pour

570 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR l'aBDOMEN.

qu'on puisse comparer son procédé à ceux de Gerdy et de Wurtzer, et il faut ajouter que sur ce petit nombre de faits^ encore récents^ ce chirurgien a déjà eu des récidives.

L'avenir nous dira quel est le meilleur de ces procédés. Constatons seulement que la méthode de Y invagination du scrotum nous donne le moyen de guérir^ presque sans danger, une infirmité contre laquelle on n'a pas craint d'employer la castration.

La méthode des scarifications a eu, entre les mains de M. J. Guérin, des succès incontestables; mais cet habile chirurgien n'ayant point encore publié les résultats de sa pratique, je ne peux pas les comparer à ceux de la méthode précédente.

La méthode de l'injection a pu réussir ; mais une compression insuffisante du sac dans le canal inguinal, pouvant occasionner la mort du malade, je me déciderais difficilement à pratiquer une opération aussi dangereuse, quand la chirurgie offre d'autres moyens qui sont plus efficaces et moins dangereux. Je crois, d'ailleurs, que M. Yelpeau lui-même n'a guère plus de confiance que nous en cette méthode, dont il est rinventem\

Toutes les méthodes autres que celles dont nous venons de parler doivent être rejetées comme dangereuses ou inefficaces.

§ 2. — Hernie emrale.

Anatotnie. — Vanneau crural est une ouverture limitée : en dedans, par le ligament de Gimbernat ; en dehors, par la veine crurale ; en avant, par le ligament de Fallope ; en arrière, par la crête ilio-pectinée. Cet anneau est, à l'état normal, en partie fermé parle septum crural, espèce de diaphragme criblé de pertuis et percé à son centre d'une ouverture souvent remplie par un ganglion lymphatique, et qui est sur un plan un peu interne ou supérieur, par rapport au ligament de Gimbernat. Le péritoine recouvre la face abdominale du septum.

Pj'ès du bord libre du ligament de Gimbernat se trouve une branche artérielle, qui fait communiquer l'épigastrique a^ec l'obturati'ice. Souvent son volume est assez considérable pour que l'épigastrique semble naître de l'obturatrice, ou celle-ci de l'autre. En avant de l'anneau crural passe le canal inguinal, dans lequel est le cordon spermatique avec ses vaisseaux et le canal déférent; l'artère épigastrique, naissant de l'artère crurale et se portant en dedans et en haut, l'anneau curai est entouré de tous côtés par des vaisseaux.