HERNIE CRURALE
La hernie crurale passe ordinairement par cet anneau, et elle descend vers le point où la veine saphène interne se jette dans la veine crurale. Elle est, dans ce trajet, recouverte par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialis, le fascia cribriforme, le tissu cellulo-fibreux placé entre ce dernier fascia elle sac, enfin le sac herniaire.
Dans le tissu cellulaire sous-cutané, on trouve l'artère hon teuse externe supérieure qui passe transversalement en avant de la hernie.
A. Réduction de la hernie crurale.
Le malade étant dans la position indiquée pour la hernie inguinale, mais la cuisse étant un peu dans l'adduction en même temps qu'elle est à demi -fléchie sur le bassin, on procède comme il a été dit pour cette hernie, en ayant soin de presser d'abord d'avant en arrière, et de dedans en dehors, puis directement en haut.
B. Béhridement pour la hernie crurale étranglée.
On fait l'incision des téguments dans la direction du pli de l'aine, ou bien verticalement ; c'est à cette dernière incision que j'ai recours ordinairement. Cette incision comprend la peau, le fascia superficialis, dans les deux feuillets duquel se trouve du tissu cellulo-adipeux; on soulève successivement les couches sous-jacentes avec la pince, et on les coupe d'abord en dédolant pour leur faire une boutonnière, puis sur la sonde cannelée dans toute retendue de la plaie, comme nous l'avons indiqué pour la hernie inguinale.
Le sac ayant été ouvert, il reste à débrider l'anneau qui étrangle la hernie . Le plus ordinairement, l'étranglement a lieu àl'anneau crural ; quelquefois aussi c'est par une éraillure du fascia cribriforme, rarement au collet du sac, qu'il se produit.
a. Lorsque la hernie est étranglée par les bords d'une éraillure du fascia cribriforme, le débridement n'offre aucun danger autre que la lésion de l'intestin, qui ne peut être que le résultat d'une maladresse.
6. Quand l'étranglement a lieu à l'anneau crural, un aide éloignant les parties herniées, le chirurgien passe l'ongle de son indicateur gauche entre l'anneau qui étrangle et Tintestin étran-
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glé, de manière que la pulpe de ce doigt soit tournée du côté où l'on fera le débridement ; puis^ glissant à plat un bistouri boutonné droit ou courbe entre l'ongle de son indicateur et l'anneau^ il l'introduit dans l'étendue de 1 centimètre, puis il incise en le retirant.
Le point sur lequel doit se faire le débridement a souvent varié : Sharp veut qu'on débride en haut et en dehors, Sabatier 671 haut et en dedans, Pott directement en haut.
La plupart des chirurgiens de notre époque débrident en iedans, sur le ligament de Gimbernat.
Si le débridement devait être de 2 centimètres, comme on l'a souvent pratiqué, de quelque côté qu'on le fît, on aurait à craindre de léser un des vaisseaux dont l'anneau crural est entouré; mais de nos jours, il n'est, je crois, personne qui débride dans une semblable étendue. Pour moi, j'ai opéré un grand nombre de hernies, et il m'a toujours suffi de faire directement en haut ou en dedans, sur le ligament de Gimbernat, un débridement de 5 à 6 millimètres.
En opérant ainsi, on ne court presque aucun risque de blesser les vaisseaux qui avoisinent l'anneau crural. Si un premier débridement n'était pas suffisant pour permettre la réduction de la hernie, on en ferait un second, un troisième, ou un plus grand nombre, sur un ou plusieurs autres points de Fanneau. Ce débridement 7mdtiple, que Vidal prescrit dans tous les cas, est une méthode adoptée depuis quelques années par un grand nombre de chirurgiens, et je crois qu'aucun procédé n'offre d'aussi grandes garanties d'innocuité. Mais je conseille de n'y avoir recours qu'après s'être assuré qu'une première incision de 5 millimètres est insuffisante.
c. Si l'étranglement avait lieu au collet du sac, le débridement n'aurait pas besoin d'une grande profondeur pour permettre la réduction de la hernie. On pourrait alors débrider en haut ou en dedans, sans craindre la lésion d'un des vaisseaux dont nous avons parlé. Malheureusement l'étranglement au collet du sac est loin d'être la règle, et M. Malgaigne lui-même, qui, pour la hernie inguinale, croit que jamais il n'y a d'étranglement que par le collet du sac, prétend qu'il lui a toujours suffi, depuis près de dix ans, d'érailler avec une spatule l'anneau crural, pour réduire la hernie qui se fait par cet orifice. Nonseulement ce chirurgien ne débride pas le collet du sac ; mais, lorsque l'étranglement est récent, il n'incise pas même le sac herniaire.
Après avoir repoussé précédemment ce mode opératoire, j'y ai eu recours, depuis que j'ai reconnu par une longue pratique que l'étranglement de la hernie crurale a presque toujours lieu à l'anneau crural, et presque tous mes malades se sont guéris très-rapidement.
Lorsque l'étranglement n'est pas très-récent, la prudence exige que l'on ouvre le sac pour s'assurer de l'état de l'intestin qu'il faut inciser et non réduire, quand il est gangrené.
§ 3, — Hernie ombilicale.
L'anneau ombilical est un espace que les fibres aponévrotiques de l'abdomen laissent entre elles pour le passage des vaisseaux du cordon ombilical. Ces vaisseaux, s' oblitérant peu de temps après la naissance, ne sont jamais une cause de danger pendant l'opération du débridement.
Le péritoine adhère à l'anneau ombilical d'une manière si intime, qu'il est presque toujours incisé, dans le débridement, en même temps que les couches de la paroi abdominale qui le recouvrent, et auquel il est accolé.
Le taœis et le débridement de la hernie ombilicale ne présentent rien de particulier, si ce n'est que pour cette dernière opération la paroi abdominale doit être incisée crucialement ou en T.
La contention s'exerce à l'aide d'une ceinture rembourrée, molle et sans ressort, qui fixe sur l'anneau ombilical une pelote ronde, dont le centre est un peu plus saillant que la périphérie.
Les ceintures de tissu de caoutchouc vulcanisé sont bien préférables à celles de cuir ; se prêtant au développement et à l'affaissement de Tabdomen, elles exercent sur l'anneau ombilical une pression constante.
La cure radicale de la hernie ombilicale s'obtient facilement dans les premiers mois de la vie ; elle offre d'autant plus de dificultés que le malade est plus avancé en âge.
La contention est le moyen le plus sûr d'arriver à une guérison définitive, mais il faut qu'elle soit assez bien faite pour maintenir la hernie réduite sans la moindre interruption. Pour cela, on apphque sur l'anneau ombilical une petite pelote hémisphérique de caoutchouc, soutenue par une plaque d'acier rembourrée surlac^uelle on boucle une ceinture élastique dont la résistance
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est suffisante pour s'opposer à l'issue de la hernie, lorsque le malade tousse ou fait un effort quelconque.
La ligature des parties molles qui recouvrent la hernie est ou doit être définitivement abandonnée. Les succès que Desaull prétendait avoir obtenus par cette méthode n'étaient pas aussi nombreux que le croyait cet illustre chirurgien.
Marjolin racontait qu'il avait revu des malades^ opérés par Desault, qui étaient plus infirmes après qu'avant l'opération. Bon nombre d'opérés ayant d'ailleurs succombé^ je crois qu'il n'est pas permis de recourir à une pareille pratique pour une infirmité à laquelle on peut remédier à l'aide de bandages.
