CHUTE DU RECTUM

qu'on puisse porter sur elle un jugement définitif; maintenant, ce que j'en sais m'autorise à affirmer qu'elle n'est pas moins ayantageuse que la cautérisation,

§ 7. — Corps étrangers du rectwm.

Les corps étrangers introduits dans le rectum sont de nature et de forme trop variables pour qu'il soit possible de déterminer d'une manière précise l'opération à laquelle on devra avoir recours dans tous les cas.

Si le corps étranger pouvait, en sortant, déchirer les parois du rectum, il conviendrait de l'extraire à l'aide d'un forceps de dimension appropriée, dont on introduirait séparément les cuillers, comme pour un accouchement. Dans le cas contraire, une forte pince peut suffire ; mais dans quelques-unes des nombreuses observations qui sont rapportées par les auteurs, il a fallu débrider l'anus et son sphincter par une large incision.

§ 8. —- CiMite du rectum.

La procidence d'une partie de l'intestin renversé sur luimême, et sortant par l'anus, ne réclamant qu'un traitement palliatif étranger à la chirurgie, je ne m'occuperai que des opérations par lesquelles on remédie à la chute de la membrane muqueuse du rectum.

Excision de la tumeur. — Cette excision se fait comiiîe celle des bourrelets hémorrhoïdaux; il suffit qu'elle comprenne la moitié de la tumeur formée par le prolapsus. La moitié qu'on laisse disparaît dans le travail de cicatrisation.

Excision des plis de F amis (Dupu^tren). -^ Un lavement ayant débarrassé l'intestin des matières fécales qui pourraient s'y accumuler, le chirurgien saisit, avec une pince à dents de souris, un des plis de peau qui rayonnent vers l'anus, et, d'un coup de ciseaux, il l'excise; on répète cette opération aux deux extrémités des diamètres transverse et antéro-postérieur de l'anus, et dans une étendue qui varie suivant l'étendue du prolapsus.

Cautérisation. — On cautérise la tumeur formée par la membrane muqueuse, ou bien on se contente d'appliquer le fer rouge sur plusieurs points de la peau qui forme les plis rayonnés de Fanus.

Appréciation. — La cautérisation et Vexcisioii des plis rayonnes de l'anus ont, toutes les deux, donné heu à un grand

nombre de guérisons ; mais l'excision, outre qu'elle permet, mieux que la cautérisation, de mesurer l'étendue de la peau que l'on enlève, a encore l'ayanlage de faire une plaie qui se cicatrise beaucoup plus vite que celles qui résultent de l'application du cautère actuel.

L'excision de la tumeur est une méthode dangereuse qui mérite l'abandon dans lequel elle est tombée.

§ 9. — Rétrécissement An rectum.

Tantôt le rétrécissement siège à l'anus, tantôt il existe plus haut; dans ce dernier cas, c'est souvent au sphincter supérieur qu'on l'observe.

Dilatation. — La dilatation peut être instantanée ou graduelle. Dans le premier cas, introduisant dans l'anus les deux doigts indicateurs qui se touchent alors par leur face dorsale, on les éloigne subitement l'un de l'autre en distendant violemment la partie rétrécie. Lorsque le rétrécissement siège trop haut pour que les doigts puissent Tatteindre, on peut opérer la dilatation à l'aide d'un spéculum dont on écarte subitement les valves.

Pour pratiquer la dilatation graduelle^, on se sert de mèches de charpie, dont on augmente chaque jour le volume, et que l'on introduit au delà du point rétréci. Un grand nombre de procédés ont été imaginés dans ce but.

Procédé de M. Bermond. — La description de ce procédé étant tout entière dans celle de l'appareil instrumental, je l'emprunterai à la Médecine opératoire de Yelpeau : « L'appareil de M. Bermond se compose de deux canules longues d'environ 6 pouces, l'une interne, lisse, terminée en cul-de-sac supérieurement ; l'autre externe, ouverte aux deux extrémités et creusée en dehors, d'espace en espace, de rainures circulaires, pour y fixer une chemise. On les porte engaînées dans l'organe. Avec de longues pinces, on glisse de la charpie entre elles et leur enveloppe de linge, de manière à refouler celle-ci en bourrelet annulaire jusqu'au niveau de leur sommet, de manière aussi à comprimer plus fort dans telle direction, moins dans telle autre, suivant qu^on le trouve convenable. On fixe le tout à l'extérieur.

» Quand le malade a besoin de rendre ses garderobes, on relire la canule interne sans déranger l'autre, qui peut avoir jusqu'à 6 lignes de diamètre. On remet ensuite la canule cen-

IMPERFORATION DU RECTUM. 597

traie qui s'engrène par un éperon latéral clans une échancrure que porte la canule engainante près de son extrémité libre. »

Incision. — A l'aide d'un bistouri boutonné^ porté sur la face palmaire de l'indicateur gauche introduit dans le rectum^ on incise le point rétréci de cet intestin^ et l'on maintient les lèvres de l'incision suffisamment écartées par une mèche de charpie dont le volume doit être égal à la capacité normale du rectum.

On peut encore faire ce débridement avec un lithotome caché dont la lame n est tranchante qu'auprès de son extrémité librè^ pour qu'on puisse borner l'incision à la partie rétrécie.

§ 10. — Impcrforatton cîii pceâîaaii.

Ânatomie. — On voit souvent^ chez les nouveau-nés des deux sexes, le rectum se terminer par un cul-de~sac qui est situé à une distance variable du point où existe ordinairement l'anus.

Cette terminaison peut avoir lieu au niveau de rangie sacrovertébral. Dans quelques cas beaucoup plus simples l'anus existe et n'est séparé du rectum que par une cloison mince. Lorsque le cul-de-sac du rectum imperforé siège très-haut^ il peut se faire que le muscle sphincter de l'anus manque ; cependant M. H. Blot a constaté l'existence de ce muscle dans un cas d' imperforation avec fistule vésico-vulvaire^ ce qui permet d'espérer que les matières fécales seraient retenues si le bistouri du chirurgien arrivait au cul-de-sac du rectum par le centre du muscle sphincter.

Opéra^on. — A. Lorsque l'anus n'est fermé que par la peau ou par une cloison mince, la fluctuation et une coloration particulière indiquant assez le siège de l'ampoule rectale^ le chirurgien enfonce en ce point un bistouri droit dont le tranchant est tourné vers le coccyx; quand l'instrument est entré dans l'intestin^ on pratique une incision cruciale dont les branches s'entrecroisent au point oi^i l'on a fait la ponction ; on excise les lambeaux qui résultent de cette incision^ et l'on introduit dans le rectum une mèche dilatante qui l'empêche de s'oblitérer.

Lorsqu'on n'est pas assez sûr de trouver près de la peau le ciil-de-sac du rectum, au lieu de se servir tout d'abord du bistouri, il est prudent de commencer par faire une ponction avec un trocart explorateur.

598 OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUEiNT SUR LE RECTUM.

Pour ces cas^ M. Guersant a eu l'idée de faire pratiquer sur la canule du trocart une fente par laquelle on peut glisser un bistouri droit pour inciser sûrement dans le trajet suivi par l'instrument explorateur.

B. Lorsque le cul-de-sac terminal du rectum existe à une grande distance du point où Vanus se trompe normalement, il faut aller à la recherche de l'intestin au travers des tissus qui le séparent de la peau. Un aide tenant sur ses genoux l'enfant dont il fléchit les cuisses sur le bassin, le chirurgien fait sur la ligne médiane du périnée une incision qui, commençant à 2 centimètres 1/2 en a\ant du coccyx, se prolonge en arrière tout près de cet os. Les parties molles sous-jacentes à la peau sont ensuite coupées, ce sont : le tissu cellulaire sous-cutané, le sphincter (s'il existe), l'aponévrose ano-périnéale et le releveur de l'anus.

La dissection est faite dans la direction du sacrum, afin d'éviter la vessie qui, dans les cas d'imperforation, remplit la presque totalité du bassin.

Quand le bistouri est entré dans le rectum, on agrandit l'ouverture par une incision cruciale, et l'on s'efforce d'abaisser l'intestin pour en fixer les bords aux lèpres delà plaie extérieure (Dieffenbach).

Une mèche introduite dans l'anus en prévient la coarctation.

Toutes les fois qu'il est possible d'arriver au rectum par une opération faite sur le périnée, il faudra y avoir recours, parce que si l'enfant ne succombe pas, il n'aura point à souffrir d'une de ces infirmités dégoûtantes auxquelles donne lieu Fopéralion d'un anus artificiel.

Procédé de M. Martin {de Lyon). — M. Martin conseille d'ouvrir l'S iliaque du côlon, par la méthode de Littre, et de pousser de haut en bas par cette ouverture une sonde qui serve de guide dans l'exploration du rectum et dirige le bistouri à travers les parties molles de la région antécoccygienne. M. Martin veut même que l'on fasse pénétrer de haut en bas un énorme trocart que Yelpeau conseille de remplacer par une sonde à dard.

Sans rejeter absolument un pareil procédé, je ne pense pas qu'il puisse séduire les chirurgiens qui apprécient, conmie il convient, les dangers de l'opération de Littre.