C. Bulbe

EF. Arc décrit par le cathéter pour entrer plus profondément dans la vessie.

G. Lithotome perpendiculaire au cathéter.

J. Bec du cathéter dans le 2* temps.

K. Seconde position du lithotome pour ne pas quitter le point du cathéter avec lequel sa pointe est en contact,

I. Espace parcouru par le lithotome pour entrer dansla ve.^sie avec le point du cathéter contre lequel sa pointe est appliquée.

Ces deux instruments étant parvenus dans la vessie, le chirurgien retire le cathéter, et, saisissant le lithotome entre le

TAILLE PÉRINÉALE. 65 i

pouce et l'indicateur de la main gauche^ appliqués sur les côtés de l'instrument au niveau de l'articulation du manche avec la lame^ il en applique avec force le bord dorsal contre la symphyse du pubis. Le litholome étant perpendiculaire au plan du périnée, mais sa gaine, dont le dos est toujours fortement appliqué contre la symphyse, étant tournée de telle sorte que la lame qu'elle renferme sorte dans la direction de la plaie extérieure, l'opérateur presse, avec les quatre premiers doigts de la main droite, le manche à bascule de la lame qu'il fait saillir, dans une étendue fixée d'avance, par un mécanisme trèssimple. Dans l'instrument de frère Côme, il suffit de tourner le manche, de manière que le chiffre qui indique le nombre de lignes que l'on veut donner à l'incision corresponde à la bascule delà lame; dans l'instrument de Charrière, qui n'est qu'une modification du précédent, le mécanisme est encore plus simple.

Retirant alors le lithotome sans rien changer à sa direction, on fait au col de la vessie et à la prostate une incision qui varie, chez l'homme adulte, de 25 à 30 millimètres.

Un flot d'urine s' étant aussitôt écoulé, le chirurgien porte son indicateur gauche dans la cavité de la vessie, et, tournant sa face palmaire en avant, il glisse sur elle le conducteur à arête qui sert à son tour à diriger les tenettes. Yoici comment on pratique ce dernier temps de l'opération : abaissant de la main gauche le conducteur dans la partie déclive de la plaie, le chirurgien saisit la tenette avec la main droite, à peu près comme on prend un couteau à découper, et la fait glisser sur le conducteur dont l'arête, placée entre les deux mors de la tenette, s'oppose à toute déviation de ce dernier instrument.

On retire alors le conducteur, et, prenant un des anneaux de la tenette dans la main droite et l'autre dans la main gauche, on les écarte et on les rapproche jusqu'à ce qu'ayant saisi la pierre, on ne puisse plus fermer l'instrument.

L'extraction de la pierre est un temps important de l'opération. La convexité des mors correspondant aux lèvres de l'incision, qui sont ainsi protégées contre les aspérités du calcul, le chirurgien saisit la tenette de la main droite, comme pour l'introduire, et en maintenant les branches avec la main gauche, pour les empêcher de glisser l'une sur l'autre, il retire l'instrument et la pierre par des mouvements alternatifs d'abaissement et d'élévation, par lesquels on dégage l'un après l'autre les bord? supérieur et inférieur des mors de la tenette.

La pierre ayant ordinairement son siège au bas-fond de la vessie, il ne suffit pas toujours, pour la saisir, d'ouvrir et de fermer la tenette. Mais si l'une des cuillers appuie sur la paroi inférieure de la vessie et la déprime, la pierre tombera d'ellemême dans sa cavité. Si l'on échouait en opérant ainsi, il faudrait, tenant un des anneaux de la tenette dans chaque main, faire faire à l'instrument un demi-tour sur lui-même, de manière qu'une de ses cuillers vînt balayer la face inférieure de la vessie et ramasser la pierre.

Avec de l'habitude et de l'habileté, on réussit toujours promptement par l'une ou par l'autre de ces méthodes.

Boyer, au lieu de porter le dos du lithotome contre la symphyse, l'applique contre la branche descendante du pubis, du côté droit, dirigeant ainsi le tranchant de la lame presque transversalement. En opérant de cette manière, on est moins exposé à léser le rectum ; mais on ne peut donner plus de 9 lignes (20 millimètres environ) d'ouverture à l'incision intérieure, sous peine de dépasser les limites de la prostate.

Anneaux pour fixer l'instrument.

Orifice extérieur.