C. Taille médiane

En pratiquant la taille médiane., d'après les procédés suivis par Mariano, Collot et beaucoup d'autres chirm^giens qui, incisant le périnée du scrotum à l'anus, divisaient nécessairement le bulbe, on n'avait pas même l'avantage de soustraire le malade aux hémorrhagies.

Le procédé de Yacca Bellinghieri est lui, du moins, exempt de ce danger. Il consiste à faire sur la ligne médiane une incision qui, commençant au devant de l'anus, se prolonge en avant dans une étendue de 3 ou /i centimètres ; cherchant la cannelure du cathéter dans la portion membraneuse de l'urèthre, par conséquent en arrière du bulbe, le chirurgien en introduit le bord droit entre l'ongle et la pulpe de son indicateur gauche, et glisse un long bistouri droit dans cette cannelure, jusque dans la vessie, d'où il le retire en élevant un peu le poignet et en pressant de haut en bas, pour diviser plus sûrement le col de la vessie et la prostate.

Cette opération étant généralement abandonnée, je crois inutile de la décrire avec plus de détails.

D. Taille latérale.

Le malade étant dans la position indiquée pour la taille latéralisée, le chirurgien, placé au devant du périnée, porte deux doigts de la main gauche dans le rectum, pour tâcher d'attirer et de fixer la pierre vers le col de la vessie; puis, tenant un bistouri de la main droite, il fait au périnée une incision, longue de 5 centimètres environ, parallèlement au bord interne

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du muscle ischio-caverneux gauche^ entre ce muscle et le canal de l'urèthre. Toutes les parties molles ayant été incisées jusqu'à la pierre, l'opérateur fait au col de la vessie, en dehors de la prostate, une incision dans laquelle, avec les doigts introduits dans le rectum, il tâche d'engager la pierre. Celle-ci est alors saisie avec des pinces et retirée ; si les doigts ne parvenaient pas à la pousser dans la plaie, il faudrait avoir recours à la curette avec laquelle on chercherait à l'accrocher.

§ 2. — Taille hypogastrique.

Cette méthode repose sur la disposition anatomique de la face antérieure de la vessie qui, n'étant point recouverte par le péritoine, peut être ouverte au-dessus du pubis, sans qu'on ait à craindre la pénétration de l'urine dans la cavité péritonéale.

La taille hypogastrique se faisant par une incision sur la ligne blanche, les parties divisées sont : la peau, le tissu cellulaire et le fascia superfidalis confondus en ce point, les fibres entrecroisées des divers plans aponévrotiques de la paroi abdominale, enfin le fascia propria et la vessie.

Opération. — Le procédé de frère Côme a trop contribué à faire adopter la taille hypogastrique, pour qu'on puisse se dispenser de le décrire.

Procédé de frère Côme. — l^' Temps. — Le malade étant placé comme nous l'avons indiqué pour les autres méthodes, le chirurgien introduit dans la vessie un cathéter sur lequel il se guide pour faire au périnée l'incision oblique de la taille latérahsée. Quand le doigt, porté au fond de la plaie, n'est plus séparé du cathéter que par une couche mince de tissus, l'opérateur, prenant son bistouri comme une plume à écrire, l'enfonce dans la portion membraneuse de l'urèthre jusqu'à la prostate, et fait ainsi une large incision, par laquelle il introduit dans la vessie la solide à dard (fig. 278), dont la flèche a été préalablement retirée dans sa gaîne.

T Temps. — La sonde à dard étant solidement tenue par un aide, la situation du malade est changée ; on le couche de manière que son siège soit au milieu du lit. Le chirurgien se place alors à la gauche du malade, et, tendant la peau de l'hypogastre avec la main gauche, il fait sur la ligne blanche, avec un bistouri tenu de la main droite, une incision longitudinale qui, commençant au niveau de la symphyse du pubis, s'étend vers l'ombilic dans une étendue de 2 à 3 pouces (8 à 12 centi-

mètres)^ mais ne dépasse pas d'abord le tissu cellulaire souscutané. La ligne blanche ayant ensuite été divisée par le bistouri plongé immédiatement au-dessus du pubis et promené de bas en haut^ le chirurgien abandonne cet instrument, et, prenant de la main droite le pavillon de la sonde à dard, il en pousse le bec de bas en haut contre la symphyse du pubis et la paroi antérieure de la vessie, pendant qu'avec l'indicateur de la main gauche introduit dans la plaie de l'hypogastre, il guide le bec de la sonde, et repousse en haut les anses intestinales qui tendent à descendre sur la vessie. Quand il s'est assuré que le bec de la sonde est au-dessous du cul-de-sac péritonéal, il le saisit avec le pouce et l'indicateur de la main gauche ; puis, tenant de la main droite le pavillon de cet instrument, il fait sortir la flèche qui perce aussitôt la vessie.

3^ Temps. — Dès que la flèche apparaît au dehors, le chirurgien s'en empare, et, confiant le pavillon de la sonde à un aide, il glisse un scalpel courbe dans la cannelure de la concavité de la flèche, et, le plongeant de haut en bas, il incise la paroi antérieure de la vessie.

4^ Temps. — Le chirurgien, soulevant la partie supérieure de l'incision avec son indicateur gauche introduit dans la vessie, et le remplaçant bientôt par une érigne qull confie à un aide, saisit la pierre et la retire. On peut faire cette extraction avec les doigts; mais il est plus commode de se servir d'une tenette.

Procédé de Musset. — Le malade étant couché au milieu de son lit, l'opérateur introduit une sonde ordinaire dans la vessie pour y injecter un ou deux verres d'eau tiède, et la retire ensuite. Un aide, serrant la verge pour empêcher le liquide de sortir, le chirurgien fait sur la ligne blanche une incision longue de 3 ou h pouces et descendant jusqu'au tiers de la hauteur de la symphyse du pubis. Portant alors le doigt au fond de la plaie, on reconnaît facilement la saillie formée par la vessie distendue. Pour plus de certitude, pendant que l'indicateur gauche appuie sur la face antérieure de la vessie, Amussat, qui a modifié le procédé de Roussel, veut que l'opérateur, introduisant son indicateur droit dans le rectum et pressant sur la paroi antérieure de cette partie de l'intestin, produise une espèce de fluctuation entre ses deux doigts.

Portant alors la face palmaire de son indicateur gauche en arrière, et le recourbant pour élever la partie de la vessie qu'il veut inciser, le chirurgien plonge son bistouri de haut en bas

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dans la cavité vésicale. Aussitôt l'incision faite, l'indicateur gauche y entre^ et, se recourbant en crochet sous son exlrémité supérieure^ il maintient la vessie en contact avec la paroi abdominale^ et s'oppose ainsi à l'écoulement d'une grande quantité de liquide. Une reste plus qu'à extraire la pierre avec les tenettes^ ce qu'on fait toujours de la même manière^ quel que soit le procédé que l'on ait suivi jusque-là.

Procédé de M. Baudens. — Ce procédé consiste à ne pas injecter de liquide dans la vessie, et à inciser directement sur la pierre, sans se guider sur une sonde à dard. Pour cela, la région hypogastrique ayant été incisée de haut en bas et un peu en dehors de la ligne blanche, le chirurgien porte l'indicateur gauche derrière la symphyse du pubis, et, refoulant le péritoine en haut, il gratte avec l'ongle la face antérieure de la vessie pour la tendre et l'élever un peu. Le bistouri étant alors porté au-dessous de l'ongle du doigt qui refoule le péritoine, on incise la vessie au-dessus de son col et en dehors de la ligne médiane.

Les lèvres de la plaie étant écartés, on fait l'extraction de la pierre comme dans les autres procédés.

Procédé de Vidal. — La modification de Yidal constitue plutôt une méthode qu'un procédé. Elle consiste à inciser, dans un premier temps, la paroi abdominale jusqu'à la vessie exclusivement, et à n'ouvrir ce viscère que quatre ou cinq jours plus tard, lorsque la lymphe plastique est capable d'opposer une barrière à l'infiltration mineuse entre les diverses couches de tissu qui constituent la paroi abdominale.

Je ne parlerai pas des nombreux instruments inventés pour faciliter la taille hypogastrique. Les aponévrotomes et cystotomes de Leroy d'Etiolles sont sans doute ingénieux, mais on peut très-bien s'en passer. Je ne sais pas même si l'on s'en est jamais servi. Belmas a fait subir à la sonde à dard des modifications qui ne me semblent pas de nature à faire adopter cet instrument.

Pansement. — Le pansement n'est pas le même pour tous les procédés détaille hypogastrique. Frère Côme introduisait une canule dans la plaie du périnée, pour empêcher l'urine de s'accumuler dans la vessie au niveau de l'incision faite à la paroi antérieure de ce viscère. La plaie de l'hypogastre était maintenue ouverte à l'aide d'une bandelette de linge dont un bout était dans la vessie, tandis que Fautre était fixé au dehors.

Au bout de trois ou quatre jours^ on commençait à rapprocher les bords de cette plaie à l'aide de bandelettes agglutinatives qui laissaient une ouverture pour le passage du pus.

Dans les autres procédés^ tantôt on a voulu réunir les bords de l'incision de la vessie et de la plaie extérieure; tantôt on a laissé la vessie revenir sur elle-même^ sans chercher à s'opposer à l'issue de l'urine par la plaie de l'hypogastre.

Le danger de la taille hypogastrique provenant de l'infiltration urineuse, il n'est pas étonnant que tout le monde se soit préoccupé des moyens d'empêcher l'urine de se répandre dans le tissu cellulaire du bassin et des divers plans de la paroi abdominale. En adoptant la méthode en deux temps de Vidal^ les infiltrations urineuses étant moins à craindre^ on peut sans inconvénient laisser la vessie ouverte^ et ne pas se presser de fermer la plaie extérieure.

Dans tous les cas^ l'incision de la vessie doit toujours être fermée avant celle de la paroi abdominale.

Appréciation. — Il ne peut plus être question de la taille latérale; je n'en ai parlé que pour qu'on sache en quoi elle diffère de la taille latéralisée. La taille médiane a bien l'avantage de mettre à l'abri de toute lésion les branches artérielles qui proviennent de l'artère honteuse interne, puisque^ dans cette méthode, c'est sur le raphé du périnée qu'on pratique l'incision; mais cet avantage est singulièrement contre-balancé par l'impossibilité où l'on est d'inciser largement^ sans dépasser les limites de la prostate, puisque le diamètre vertical de cette glande est beaucoup plus court que les autres. Du peu d'étendue du diamètre vertical de la prostate résultent nécessah-ement des lésions fréquentes du rectum, par l'instrument dont on se sert pour inciser les portions membraneuse et prostatique de l'urèthre.

La taille latéralisée a sur les autres méthodes des avantages tellement incontestables, qu'elle est, depuis plus de trente ans, presque la seule que l'on pratique. L'hémorrhagie qui survient parfois après cette opération provient, dans l'immense majorité des cas, de la lésion du bulbe, et non de la section d'une des branches de l'artère honteuse interne. On évitera le bulbe en se souvenant qu'il n'est guère éloigné de l'anus que de 1 centimètre 1/2. Il faudra donc, après avoir incisé la peau et le tissu cellulaire, s'assurer qu'un doigt, porté dans la plaie, n'est séparé du cathéter que par une couche mince de tissus, tandis qu'il serait presque impossible de sentir cet instrument à tra-

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vers l'épaisseur du bulbe. Si à ce guide on ajoute encore la distance qui existe entre cette partie et l'anus^ il sera facile d'éviter un accident qui n'est aussi fréquent que parce qu'on s'est trompé sur la cause des hémorrhagies qui se produisent après les opérations de taille.

Quant aux choix du procédé^ j'ai déjà dit que je préfère le lithotome au bistouri et au gorgeret^ parce qu'avec cet instrument on fait une incision dont l'étendue est d'une précision mathématique^ tandis qu'avec le bistouri il est beaucoup plus facile de blesser le rectum et de dépasser les limites de la prostate.

La taille latéralisée a sur la taille bilatérale l'avantage de ne pas exposer à couper les deux conduits éjaculateurs^ et c'est une considération qui n'est point indifférente lorsqu'on opère un enfant ou un sujet encore jeune. Quand on craint que l'incision oblique de la taille latéralisée ne soit insuffisante pour laisser sortir une pierre trop volumineuse^ il vaut mieux alors avoir recours tout de suite à la taille hypogastrique.

Les hémorrhagies sont impossibles dans la taille hypogastrique faite par une incision de la ligne blanche j mais les infiltrations urineuses qui succèdent à cette opération sont si fréquentes et si souvent mortelles, que le volume excessif du calcul peut seul décider à y avoir recours. La sonde à dard, dont on s'est longtemps servi depuis le frère Côme, est aujourd'hui généralement abandonnée ; on en est revenu au procédé de Roussel, qui consiste à distendre la vessie avec un ou deux verres de liquide; mais cette pratique a l'inconvénient d'être très-douloureuse. Le procédé de Baudens est certainement préférable à tous les autres, parce que la vessie étant presque vide, le tissu cellulaire du bassin n'est point, comme dans les autres procédés, inondé par le liquide qui se répand au dehors dès que le bistouri est entré dans la cavité vésicale : disons pourtant qu'on est plus exposé à blesser le péritoine que lorsque la vessie a été préalablement distendue, et qu'à l'exemple d'Amussat, on reconnaît la situation de ce viscère par la fluctuation qu'un doigt, introduit dans le rectum, permet d'y constater. .

Les opérations de taille hypogastrique étant devenues assez rares, je ne peux pas juger définitivement la double incision du périnée et de l'hypogastre. Mais cette contre-ouverture du périnée me semble très-rationnelle et propre à prévenir les infiltrations qui succèdent à l'épanchement de l'urine, par la

plaie antéro-supérieure de la vessie. Je crois seulement qu'après avoir fait an périnée une incisioii semblable à celle de la taille latéralisée, au lieu de se servir des canules et de la sonde à dard du frère Côme^ il conviendrait d'inciser la paroi antérieure de la vessie par le procédé de Baudens.

Taille recto-vêsicale.

Nous n'aurons pas besoin de rappeler longuement les rapports de la paroi inférieure de la vessie, nous les avons déjà indiqués (fig. 267). Le péritoine ne descendant qu'à 2 centimètres environ du bord postérieur de la prostate, oii il forme un cul-de-sac, laisse le rectum en contact immédiat avec la face inférieure de la prostate et avec 1 centimètre environ de la partie du trigone vésical, qui est situé en arrière de cette glande.

De là résulte la possibilité de pénétrer dans la vessie par une incision faite à la paroi antérieure du rectum, sans blesser le péritoine.

Opérî&flon. — Lc malade étant placé comme pour la taille latéralisée, un cathéter cannelé ayant été placé dans la vessie et étant tenu par un aide perpendiculairement à l'axe du corps, le chirurgien introduit l'indicateur gauche dans l'anus à 3 centimètres de profondeur environ. La face palmaire de ce doigt, tournée en avant, sert à diriger un bistouri pointu, qui, d'abord glissé à plat, est retourné ensuite, de manière que son tranchant soit tourné en avant et en haut. Cet instrument est alors poussé de bas en haut à travers la prostate jusque dans la vessie, d'où l'opérateur le tire à soi en élevant la main droite qui en tient le manche, et en incisant tout ce qui se trouve dans l'espace triangulaire, formé par l'écartement du rectum et de l'urèthre.

L'opérateur porte alors son indicateur gauche au fond de cette incision du triangle périnéo-rectal, et plaçant son ongle, comme nous l'avons indiqué pour la taille latéralisée, dans la cannelure du cathéter, à travers la couche mince des tissus qui constituent la portion membraneuse de l'urèthre, il conduit la pointe de son bistouri au fond de la cannelure, et incise d'avant en arrière jusqu'à ce qu'il tombe dans la première incision : on a ainsi une large plaie comprenant la paroi antérieure du rectum, la portion membraneuse de l'urèthre, sa portion prostatique et la paroi inférieure du col delà vessie,

LIÏHOTRIÏIE. , 669

Procédé de M. Maisoniieum. — Ce procédé consiste à faire à la vessie^, par le rectum, une incision antéro-postérieure sans toucher au sphincter de l'anus ; un lithotome double est introduit par cette plaie et incise transversalement la prostate.

Appréciation. — Il est bien évident que les résultats heureux de la taille latéralisée ne permettent plus de songer à la taille recto-vésicale pour une pierre d'un volume ordinaire. Quand le calcul qu'il faut extraire est trop volumineux pour sortir par une simple incision oblique faite à la prostate, est-il convenable de lui donner issue par une plaie du rectum et du bas-fond de la vessie? Sans doute, cette opération expose peu aux hémorrhagies ; mais c'est là son seul avantage, et il est bien compensé par les inconvénients. L'urine, trouvant de larges voies ouvertes, s'infiltre facilement entre les gaines aponévrotiques, et, comme la prostate est incisée dans toute son étendue antéro-postérieure, rien ne s'oppose à ce que l'infiltration urineuse se fasse dans le tissu cellulaire situé en dehors du péritoine.

Si l'incision ne va pas au delà du bord postérieur de la prostate, la taille recto-vésicale ne donne pas une ouverture aussi large que celle de la taille latéralisée ; il faudrait, pour qu'elle fût égale à celle de la taille bilatérale, qu'elle s'étendît 3 centimètres en arrière de la base de cette glande, et alors on courrait grand risque de diviser le cul-de-sac du péritoine. L'incision transversale, ajoutée par M. Maisonneuve à l'incision antéro-postérieure, donnerait, à la vérité, un large passage aux pierres de la vessie; mais quel que soit le procédé auquel on ait recours, le malade sera toujours exposé aux fistules vésicorcctales. Une statistique dressée par Velpeau me semble suffisante pour faire définitivement rejeter cette opération : sur une centaine d'opérés, on trouve une vingtaine de morts, autant de fistules, et plusieurs accidents qui ont mis la vie de quelques autres malades en danger.

ARTICLE V

LITHOTRITIE.

Dans les premières années de la lithotritie, obligés de pratiquer cette opération avec des instruments droits, les chirurgiens broyaient les calculs par usure progressive: c'est la lithotritie par la méthode rectiligne. Depuis longtemps déjà cette

méthode est abandonnée^ et l'on ne pratique plus la lithotritie qu'avec des instruments courbes [méthode curviligne).

§ l^'^. — Méthode rectiligne.

L'instrument dont on se sert pour cette méthode de la lithotritie consiste en une canule droite^ d'un diamètre de 7 à 9 millimètres^ dans laquelle passe une autre canule^ appelée litholabe, qui se termine à l'une de ses extrémités par une pince à trois branches. Un mandrin^ terminé d'un côté par une espèce de foret, et de l'autre par une poulie^, traverse le litholabe et sert à broyer la pierre saisie par la pince à trois branches.

Le malade -est étendu sur un lit étroit; son siège repose sur des coussins durs, de manière que le bas-fond de sa vessie soit la partie la plus déclive de ce viscère; sa tête est un peu fléchie sur la poitrine et soutenue par un oreiller; ses jambes, modérément fléchies^ sont maintenues par des aides, ou reposent sur des coussins passés sous la région poplitée.

De l'eau ayant été injectée dans la vessie en proportion de la capacité de cet organe, le chirurgien introduit l'instrument lithotriteur droit de la manière que nous avons indiquée pour le cathétérisme rectiligne, et, promenant son extrémité en différents sens sur le bas-fond de la vessie, il ne tarde pas à heurter contre la pierre. Alors, prenant de la main droite l'extrémité du litholabe et le tenant immobile, l'opérateur tire à lui la canule externe avec la main gauche ; puis poussant l'instrument, ainsi ouvert, en différents sens, il tâche d'engager le calcul entre ses branches que l'on rapproche de temps en temps pour s'assurer si elles ont saisi une partie ou la totalité de la pierre.

Quand le premier temps de l'opération a réussi, on fixe l'extrémité de l'instrument sur un support que l'on confie à un aide ou que l'on fixe à une sorte d'étau adapté au lit. L'opérateur, passant alors la corde d'un archet à la poulie qui termine extérieurement le foret, imprime à cette partie de l'instrument des mouvements circulaires de va-et-vient, qui tendent à faire entrer la pointe du mandrin dans la pierre, fixée par la pince à trois branches.

Au début de la lithotritie, chaque séance durait de dix à vingt minutes; mais on ne tarda pas à reconnaître que d'aussi longues séances fatiguent le malade et disposent à l'inflammation de la