OPÉRATION CÉSARIENNE

Kl un fort bistouri boutonné,, portez-le au-dessous et en arrière de l'arcade du pubiS;, et^ tournant son tranchant en avant, incisez le cartilage de la symphyse de bas en haut et d'arrière en avant, en ayant soin de modérer l'action du bistouri, pour qu'il n'incise pas la peau qui correspond à la symphyse.

Section des branches du pubis (Stoltz, Galbiati). — Craignant d'avoir un espace insuffisant pour le passage de l'enfant, on a scié les branches du pubis. M. Stoltz a pensé que la section d'un seul côté pourrait suffire ; M. Galbiati veut qu'on incise à droite et à gauche de la symphyse.

Dans le procédé de M. Stoltz, on incise de haut en bas la peau qui recouvre la branche qu'on veut couper, et passant une scie à chaîne derrière ces os, on les divise comme nous l'avons dit pour les résections.

En passant derrière les os une sonde à résection de Blandin, il serait tout aussi facile de scier d'avant en arrière, en se servant d'une scie ordinaire.

Quel que soit le mode opératoire auquel on ait eu recours, il importe, après l'accouchement, de maintenir les os iliaques dans l'immobilité la plus complète, pour hâter leur réunion ; mais, avec les précautions les plus minutieuses, on est trèsheureux quand la consolidation s'est opérée au bout de trois ou quatre mois.

Appréciation. — Jusqu'à ce que des faits nombreux soient venus militer en faveur de la section des os, je regarderai toujours cette opération comme une des plus graves que l'on puisse pratiquer ; elle est infiniment plus dangereuse que la symphyséotomie, et n'a sur elle d'autre avantage que d'agrandir un peu plus l'espace par lequel l'enfant doit sortir.

Quant aux choix du procédé de symphyséotomie, j'inclinerais pour la section sous-cutanée ; mais les faits ne sont pas encore assez nombreux, et l'expérience n'a pas encore prononcé.

§ A. — Opération césarienne.

L'opération césarienne consiste à extraire le fœtus par une incision faite à la paroi abdominale et à l'utérus.

Lorsque le plus petit diamètre du bassin n'est que de 5 centimètres, l'opération césarienne est le seul moyen qu'on ait pour extraire le fœtus, Vembryotomie ne pouvant être pratiquée que dans les cas où ce diamètre est de ok h 60 millimètres.

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On peut parvenir ;i l'utérus par une incision verticale de la ligne blanche, par une incision transversale, par une incision latérale et enfin par le vagin.

Incision de la ligne blanche. — Plusieurs aides maintiennent la malade sur un lit étroit et élevé; l'un d'eux presse avec les deux mains sur les côtés du ventre et tâche de fixer l'utérus sur la ligne médiane ; un autre repousse les intestins en haut, en pressant d'avant en arrière sur le fond de la matrice. Le chirurgien, placé à gauche du lit, pratique sur la ligne blanche une incision longue de 15 centimètres, qui, commençant 3 centimètres au-dessus du pubis, se termine en haut près de l'ombilic.

Cette incision comprend la peau, le tissu cellulaire et la ligne blanche. Les couches les plus profondes des fibres aponévrotiques qui s'entrecroisent sur la ligne médiane ne sont divisées qu'avec prudence, à cause du voisinage des intestins. Quand on est arrivé sur le feuillet pariétal du péritoine, on l'incise en dédolant, de manière à pouvoir passer l'indicateur gauche par l'ouverture qui lui est faite. On glisse sur la face palmaire de ce doigt un bistouri boutonné, avec lequel on termina l'incision de cette membrane. Le tissu de l'utérus est ensuite divisé couche par couche, dans la direction de la ligne blanche et dans le point le plus élevé de sa paroi antérieure. Lorsqu'on est parvenu aux enveloppes du fœtus, on y fait une ponction par laquelle on introduit un bistouri boutonné, dont on se sert pour ouvrir l'œuf dans une étendue de 15 centimètres environ; un aide s'empresse de saisir les bords de cette incision et de les attirer vers la plaie extérieure, afin d'empêcher le liquide amniotique de se répandre dans la cavité du péritoine.

Le fœtus est alors extrait, et aussitôt l'utérus, revenant sur lui-même, exprime le placenta vers la plaie, par laquelle le chirurgien l'entraîne en l'enroulant dans les membranes de l'œuf, comme on fait pour un accouchement naturel.

Le sang et les autres liquides contenus dans l'utérus ayant été épongés avec soin, on réunit les bords de la plaie extérieure à l'aide d'une suture enchevillée, en laissant près du pubis une ouverture suffisante pour l'écoulement des liquides qui viendraient à s'épancher en arrière de la paroi abdominale.

La plaie de l'utérus se ferme d'elle-même et très-promptement, sous l'influence des contractions qui se produisent dans

EMBKYUTOMIE. 719

les parois de ce yiscère^ dès qu'elles cessent d'être distendues par le fœtus et ses membranes.

Incision transversale. — On fait cette incision du côté où la matrice est le plus inclinée • commençant au niveau du bord externe du muscle droit, 10 centimètres environ au-dessus du pubis, elle se dirige horizontalement vers la colonne vertébrale, dans une étendue qui varie de 12 à 15 centimètres.

Incision latérale. — La seule différence qui existe entre ce procédé et celui de Fincision de la ligne blanche, est qu'au lieu d'inciser sur la ligne médiane, on incise verticalement U ou 5 centimètres en dehors du muscle droit.

On a encore pratiqué l'opération césarienne en incisant la paroi abdominale comme pour la ligature de l'artère iliaque interne : refoulant le feuillet pariétal du péritoine de dehors en dedans, on est arrivé, par ce procédé, sur la paiiie inférieure de la paroi antérieure de l'utérus, que l'on a divisée assez largement pour extraire le fœtus.

§ 5. — EisiÎBryotoMiic.

IJcmbryotomie est une opération dans laquelle on divise cel^laines parties du fœtus pour l'extraire par morceaux, lorsqu'on ne peut pas en débarrasser la mère autrement.

FiG. 303.

L'opération varie suivant la présentation.

Présentation de la tète : cràniotomie. — L'un des instruments dont on se sert pour cette opération porte le nom de ciseaux de Smellie (fig.' 302 et 303). Ses lames sont tranchantes par leur

720 OPÉRATIONS DYSÏOCIQUES.

bord externe, et très-aiguës à leur pointe ; elles ont une solidité qui permet de les enfoncer dans les os mous du fœtus à terme. L'autre^ appelé céphalotribe, a la forme d'un forceps ; mais ses cuillers sont pleines et non fenêtrées. Une vis semblable à celle d'un étau, placée à l'extrémité des poignées de Finstrument^ sert à rapprocher les cuillers en écrasant le corps qui leur est interposé.

Opération. -— La malade étant dans la position qu'on donne aux femmes qui accouchent, le chirurgien introduit sa main gauche tout entière dans le vagin^ et^ glissant l'indicateur et le médius jusque dans l'utérus^ il s'en sert pour guider les ciseaux de Smellie^ qu'il porte aA^ec la main droite au delà du col dilaté de l'utérus^ après avoir boutonné Rvec une boule de cire la pointe de cet instrument fermée lorsqu'il n'est pas muni d'une gaine qui le recomre à la manière de certains ténotomes.

Quand on reconnaît que la pointe des ciseaux appuie sur un des os du crâne du fœtus^ on l'enfonce par des mouyements de Yriile jusqu'à ce que les lames aient pénétré tout entières dans la cavité crânienne. Ouvrant alors l'instrument^ on écarte ses lames^ dont le bord tranchant divise largement la boîte crânienne (lig. 304). Les ciseaux étant ensuite tournés dans une autre direction^ on les ouvre de nouveau^, de manière à faire une plaie cruciale.

FiG. 30/i.

La masse cérébrale ayant été agitée par cet instrument, on cherche à en extraire une partie^ et pour que cette extraction soit plus facile, quelques chirurgiens veulent qu'on délaye cette bouillie par des injections d'eau tiède.

Si l'accouchement doit être terminé promptement à cause

EMBRYOTOMIli. 721

de la faiblesse de la malade ; si l'on n'attend aucun résultat des contractions trop peu énergiques de l'utérus, il faut s'empresser d'appliquer le céphalotribe.

fiG. 305.

L'application de cet instrument se fait comme celle du forceps, et quand ses cuillers embrassent le crâne du fœtus, on les serre de manière à l'aplatir, en tournant la vis qui traverse les deux poignées (fig. 305). Quand l'aplatissement est suffisant, on attire la tête au dehors par des mouvements alternatifs d'un côté à l'autre, par lesquels on dégage successivement le côté droit et le côté gauche.

Si l'on n'avait pas de céphalotribe, on pourrait remplacer cet instrument par un crochet que l'on introduirait dans une partie solide du crâne.

La céphalotribe appliqué (fig. 305) est maintenant peu em ployé; on se sert le plus ordinairement de celui de M. Depaui (fig. 306), dont la manoeuvre est beaucoup plus facile que celle de l'instrument de la figure 305.

Fig. 306,

Présentation du bassin. — Lorsque après la sortie des membres inférieurs et du tronc, la tête reste accrochée par une pai'tit

722 OPÉRATIONS DYSTOCIQUES.

rétrécie du bassin^ l'opération diffère peu de celle que nous venons de décrire; mais les difficultés sont bien plus grandes^ et plus d'une fois l'opérateur a dû retrancher le tronc poui' agir plus à l'aise sur la tête.

Présentation du tronc, — Le corps du fœtus étant en travers et la version étant rendue impossible par une difformité du bassin^ il faut^ dès que la mort de Fenfant ne laisse plus l'espoir d'une évolution naturelle^ s'empresser de diviser ce corps pour l'extraire par morceaux; c'est ordinairement à la décollation qu'on a recours. Le chirurgien, ayant introduit sa main gauche dans l'utérus, accroche le cou de l'enfant avec son indicateur, et glissant de forts ciseaux sur la face palmaire de ce doigt, il s'en sert pour trancher le cou par plusieurs incisions successives, qui pénètrent de plus en plus profondément. Dans quelques cas, le fœtus est trop haut pour que le doigt puisse l'atteindre; on se sert alors d'un crochet mousse pour abaisser la partie sur laquelle la section doit porter.

M. Robert Lee opère autrement. Après avoir perforé le tronc, il passe un crochet mousse sous une partie solide, telle que le rachis, puis il attire le corps en double à travers les détroits du bassin. Pour que le passage soit plus facile, il diminue le volume du fœtus en retranchant les membres qu'il peut dégager.

Appréciation. — Lorsque le bassin de la malade est tellement étroit qu'il est impossible que le corps du fœtus le traverse, il faut absolument choisir entre l'opération césarienne, la symphyséotomie etl'embryotomie. Les accoucheurs ne sont pas encore unanimes sur le choix qu'il convient de faire ; mais voici en quelques mots l'appréciation des accoucheurs qui m'inspirent le plus confiance :

Quand le rétrécissement est peu considérable, la symphyséotomie peut suffire pour extraire l'enfant.

L'embryotomie étant moins dangereuse que l'opération césarienne, on doit pratiquer cette opération toutes les fois que ie plus petit diamètre du bassin est de 5/i millimètres.

Lorsque le diamètre du bassin n'excède pas 50 millimètres^ c'est forcément à l'opération césarienne qu'il faut avoir recours.