AMPUTATION T)U POIGNET

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Portant ensuite la main du malade en pronation, on réunit les extrémités de l'incision palmaire par une incision dorsale, légèrement convexe en haut. On coupe les tendons extenseurs, les lieaments dorsaux, et l'on entre dans l'articulation en se

souvenant de sa direction courbe et de sa situation (fig. 72). Puis, les surfaces articulaires étant éloignées et les ligaments antérieurs ayant été incisés, on glisse le couteau entre les os et les parties molles, et on le fait sortir par la partie palmaire de l'incision.

J'ai l'habitude de couper les tendons palmaires de bas en haut en passant mon couteau entre eux et la peau, ce qui facilite beaucoup ce temps de l'opération. Lorsqu'on les divise de^ haut en bas, on est exposé à couper la peau, si l'on n'a pas un bon couteau ou si l'on appuie un peu trop sur l'instrument, qui, dans ce cas surtout, doit couper en sciant.

Les artères radiale et cubitale ayant été liées, on réunit le lambeau palmaire à la peau de la face dorsale, et on le maintient au moyen de serres-fines ou à l'aide de bandelettes agglutinatives.

Méthode à lambeaux. — L'opération qui précède pourrail être rangée parmi les amputations à lambeaux^ dont elle n-est qu'un procédé. La méthode à lambeaux proprement dite se pratique de la manière suivante :

FiG. 72.

Passant un couteau interosseux au niveau des apophyses styloïdes, à travers les chairs de la région antérieure du poignet, taillez par transfixion, comme le faisait Lisfranc, un lambeau palmaire dont vous tâcherez d'arrondir les bords ; puis, portant la main du malade en pronation^ décrivez un lambeau dorsal en réunissant les bords du lambeau palmaire par une incision à convexité tournée en bas. Le lambeau dorsal ayant été disséqué au delà de l'articulation radio-carpienne^ désarticulez^, comme nous l'avons dit, en décrivant les autres procédés.

Quand on pratique la désarticulation du poignet, si l'on ne veut pas que son couteau soit arrêté au côté externe de l'articulation, il faut se souvenir que l'apophyse styloïde du radius descend un peu plus bas que celle du cubitus, et que l'ensemble des surfaces articulaires représente une concavité que l'iu-

AMPUTATION DE l'aVAXT-BRAS. 143

cision des ligaments doit suivre. Au lieu de tailler le lambeau par transfixion, il est plus facile de le faire en incisant de dehors en dedans^ comme il a été dit pour la méthode elliptique.

itpprécîation. — La méthode circulaire donne un résultat contre lequel il n'y a rien à dire^ si ce n'est que la cicatrice se trouve à l'extrémité du membre où elle peut avoir à subir une pression irritante et douloureuse. La méthode à lambeaux, telle que la pratiquait Lisfranc, est rendue difficile pai- la présence de l'os pisiforme qui se trouve sur le trajet du couteau, et d'ailleurs le lambeau dorsal est inutile, puisqu'il a une forme opposée à celle des surfaces articulaires qu'il est destiné à recouvrir. La méthode elliptique est la meilleure de toutes, et, depuis plus de dix ans que je la fais répéter par les élèves, je n'ai encore trouvé personne qui n'en ait pas été partisan après l'avoir pratiquée.

AMPUTATION DE l' AVANT-BRAS.

Anntomie. — Les deux os occupent les deux extrémités du diamètre transversal de l'avant-bras. Les chairs forment une couche mince à la région dorsale ; à la face antérieure, les muscles sont volumineux dans la moitié supérieure de l'avant-bras; en bas, ils sont remplacés par des tendons.

Les artères sont au nombre de quatre. Ce sont : la radiale. qui longe le bord interne du long supinateur; la cubitale, qui est placée sous le bord externe du muscle cubital antérieur ; V interosseuse antérieure, qui est accolée contre le ligament interosseux; et Vinter osseuse ■postérieure, qui est située en haut entre la couche superficielle et la couche profonde des muscles de la face dorsale, dans lesquels elle se perd au-dessous de la partie moyenne de l'avant-bras.

Ces vaisseaux sont accompagnés par des nerfs de mêmes noms.

Méthode circulaire. — Comme il y a deux os dans l'avant-bras, le chirurgien doit se mettre en dedans du membre et soutenir avec sa main gauche la partie inférieure, s'il ampute le membre droit, la partie supérieure, s'il s'agit du membre gauche.

L'avant-bras du malade est tenu dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination, pour qu'après la guérison il n'y ait pas, dans l'une ou l'autre de ces positions, une trop grande inégalité dans la longueur des deux ol.

ilill DES AMPUTATIONS EN PABTICULIER.

Un aide comprime l'artère humérale, un autre soutient le bras^ et la main est confiée à un troisième.

Fléchissant les cuisses sur les jambes et penchant un peu son corps en avant, le chiruroien passe son couteau par-dessous le membre du malade et le ramène par-dessus, dans le point le plus près de lui (fi g. /i8). 11 commence alors une section circulaire de la peau, qu'il doit faire par des mouvements de va-etvient, et, autant que possible, dans un seul temps.

FiG. 7ï

Quelques chirurgiens se contentent alors de faire tirer la peau enliaut (J. L. Petit) ; quand le membre est volumineux, il est indispensable de disséquer et de relever la manchette (procédé de Bruninghausen). Pour faire commodément cette dissection

AMPUTATION DE l' AVANT-BRAS. 1/|5

pour le côté droit, l'opérateur doit changer la position de ses pieds, mettre le gauche en avant, le droit en arrière, afin de faire face à la partie qu'il veut disséquer.

La manchette ayant été disséquée, retroussée et confiée à un aide, le chirurgien coupe les muscles au niveau de la peau rétractée, en reportant son couteau au-dessous du membre, puis par-dessus, comme pour la section de la peau. Dans ce temps de l'opération, les parties charnues placées entre le radius et le cubitus fuient sous l'instrument; c'est pour achever de les couper qu'on fait décrire au couteau une espèce de huit de chiffre, qui constitue la partie la plus difficile de l'opération. Portant le couteau par-dessus V avant-bras du malade (fig. 73), le chirurgien en applique le tranchant successivement sur la face interne du cubitus, sur sa face dorsale, le plonge entre les deux os, coupe sur le bord externe du cubitus, sur le bord interne du radius, puis retire l'instrument et ne le fait basculer que lorque sa pointe n'est plus engagée dans l'espace interosseux; coupe sur la face dorsale du radius, sur son bord externe, sur sa face antérieure; plonge le couteau d'avant en arrière dans l'espace interosseux, coupe sur le bord interne du radius, sur le bord externe du cubitus ; retire le couteau, et termine le huit de chiffre en coupant sur la face antérieure et sur le bord du cubitus où l'on a commencé ce temps de l'opération. (Voyez figure 109, le huit de chiffre de l'amputation de la jambe.)

Une compresse à trois chefs, dont le moyen est porté avec une pince à travers l'espace interosseux, sert à relever la peau et les muscles ; après quoi on scie les deux os, en commençant sur le cubitus, qui ne doit pourtant être complètement scié qu'après le radius.

Pansement. — Les artères ayant été liées, on rapproche d'avant en arrière les lèvres de la plaie, qu'on maintient accolées au moyen de bandelettes agglutinatives. On fixe les fils des ligatures sur la partie du membre qui leur correspond.

Méthode à lambeaux. — L'avant-bras étant porté dans la supination, le chirurgien saisit la peau (mais la peau seulement) de la partie antérieure du membre, et passant un couteau interosseux en avant du radius et du cubitus, il taille par transfixion un lambeau dont la longueur varie un peu avec le volume du membre et la partie où se fait l'amputation, mais qui est généralement long de 6 à 7 centimètres.

Au moment où l'on termine la section du lambeau, le chirur-

gien doit tirer la peau en haut, pour qu'elle soit coupée un peu plus bas que les muscles.

On fait de la même manière un lambeau postérieur, en passant le couteau entre les os et les muscles de la région dorsale de l'avant-bras, et en ayant soin de prolonger cette incision comme si Ton voulait que ce lambeau fût plus long de 2 centimètres queFantérieur, parce que, même avec cette précaution, c'est à peine s'ils seront égaux après la rétraction.

Quand il passe le couteau derrière les os pour tailler le second lambeau, le chirurgien doit éloigner le bord de la peau avec le pouce et l'indicateur de la main gauche (fig. 74), pour que la pointe de l'instrument ne vienne point blesser la peau en arrière de l'incision par laquelle elle doit sortir.

On a l'habitude d'arrondir les lambeaux à leur extrémité inférieure : mais comme il est toujours difficile, en opérant ainsi, d'obtenir la même figure pour les deux lambeaux de cette amputation, et comme cette manière de faire n'a pas grand avantage, il m' arrive parfois de les terminer par une section transversale (1).

Les lambeaux étant relevés par un aide, et F avant-bras étant mis en pronation, le chii^urgien décrit le huit de chiffre et scie les os.

Pansement. — Les ligatures ayant été placées, on réunit les deux lambeaux par la suture entortillée ou avec des bandelettes de diachylon, et l'on applique le membre sur un coussin, de manière que le coude soit un peu plus bas que le moignon.

Méthode mixte. — > 'Premier procédé. — Deux petits lambeaux ayant été taillés comme nous venons de l'indiquer, un aide les relève de manière à permettre de couper circulairement la partie des chairs qui adhère aux os, comme dans la seconde section des muscles de l'amputation circulaire, par le procédé de Dupuytren.

Cette modification de la méthode à lambeaux a Favantage de recouvi'ir les deux os qui se trouvent aux deux extrémités du diamètre transversal de la plaie, entre les lèvres de laquelle ils Ont de la tendance à faire saillie.

Deuxième irrocédé. — La peau ayant été relevée en manchette, comme dans la première partie de l'amputation circu-

(1) Quand on ne fait qu'un lambeau, il est au contraire indispensable qu'il soit arrondi pour qu'il s'applique exactement à la partie avec laquelle la réunion le met en rapport.

AMPUTATION DE l' AVANT-BRAS. 147

laire, le chirurgien taille par transfixion deux lambeaux, exclusivement musculaires^ en avant et en arrière de Pavantbras.

FiG. 7/i.

A. Main gauche de l'opérateur éloignant la peau pour le passage du couteau derrière les deux os.