C. Long supinatcur

D. Nerf radial.

"E. Rond pronateur.

F. Muscles grand et petit palmaire?

G. Condyle de l'humérus.

H. Apophyse coronoïde du cubilu?, I. Tête du radius.

FiG. 75.

L'olécrâne dépasse en arrière le niveau de 1" articulation de

DÉSARTICULATIOINf DU COUDE. 149

3 centimètres environ, ce qu'il importe de ne pas oublier pour la désarticulation. C'est à l'extrémité supérieure de cette apophyse que s'insère le tendon du muscle triceps.

L'apophyse coronoïde du cubitus dépasse, en avant, le niveau du reste de l'articulation, mais de 3 millimètres seulement (fig. 75), dans sa partie la plus élevée, ce qui suffit encore pour gêner beaucoup les chirurgiens qui ont oublié cette disposition anatomique.

La partie interne de l'articulation est beaucoup plus serrée que l'externe, ce qui rend la désarticulation plus facile en dehors qu'en dedans.

Les muscles de la partie interne s'insèrent à l'épitrochlée, tandis que le long supinateur et le premier radial externe s'insèrent au bord externe de l'humérus (fig. 75); ce qui explique comment, par leur rétraction, ces muscles tendent toujours à découvrir la partie correspondante des surfaces articulaires. Méthode circulaire. — Le chirurgien étant placé, comme pour toutes les désarticulations, de manière à tenir dans la main gauche la partie qu'il va enlever, fait une section circulaire de la peau à trois travers de doigt au-dessous de l'épitrochlée, dont la saillie est toujours un guide facile. La manchette ayant été disséquée et relevée, l' avant-bras étant dans la supination, on coupe transversalement toutes les chairs qui recouvrent l'articulation en avant et en dehors. Le couteau pénètre alors entre l'épicondyleetlatête du radius, en coupant le ligament externe ; puis, contournant la saillie de l'apophyse coronoïde du cubitus, il vient inciser le ligament interne. Le chirurgien, au lieu de chercher à luxer l'olécrâne par un mouvement de bascule, se contente de tirer sur l' avant-bras dans la direction de son axe (fig. 76), pendant qu'avec le couteau, il incise les muscles et les ligaments qui retiennent cette apophyse dans la cavité olécrânienne. Pour couper le tendon du triceps, il faut avoir soin de porter le tranchant du couteau vers l'olécrâne, si l'on ne veut pas s'exposer à faire une boutonnière à la peau. On détache ce tendon, en l'incisant tout près de son insertion.

Pansement. — Les artères ayant été liées (et il est bien évident qu'ici on doit commencer par la ligature du tronc de l'artère humérale), on réunit les lèvres de la plaie au moyen de bandelettes agglutinatives, qu'on recouvre d'un linge cératé et de charpie. Pendant trois jours, on ne touche pas au pansement, etl'on n'enlève les bandelettes que lorsque la suppuration commence à s'établir, à moins que du sang se soit répandu en

abondance dans la plaie. Dans ce cas, il faut enlever une des bandelettes dès que l'on s'aperçoit de ce petit accident. Le

FiG. 76,

gonflement précoce du moignon sufflt pour le faire soupçonner.

Méthode à lambeaux. — 1° Lambeau antérieur. — L'avantbras du malade étant en supination et légèrement fléchi sur le bras, le chirurgien soulève de la main gauche la peau de la face antérieure du membre, pendant qu'avec la main droite il glisse un couteau interosseux entre les chairs et les os, pour tailler par transfixion un lambeau arrondi et long de trois à quatre travers de doigt.

La rétraction des muscles long supinateur et premier radial

tendant à découvrir la partie externe de l'articulation^ il faut que le couteau pénètre^ en dehors, à k centimètres au-dessous de l'épicondyle, tandis qu il n'est distant de l'épitrochlée que de 15 millimètres environ (Cig. 11). On voit que cette manière de faire est complètement contraire au précepte donné par Malgaigne, qui ne paraît s'être occupé que des surfaces articulaires.

Au moment où l'on termine la section du lambeau^ on doit faire tirer la peau en haut, pour qu'elle dépasse le niveau des muscles.

Le lambeau étant relevé par un aide, le chirurgien passe son couteau au-dessous de l' avant-bras, comme s'il devait faire une amputation circulaire (fig. 11), et il réunit les bords du lambeau

par une incision comprenant toute l'épaisseur des parties molles de la face postérieure du membre. Il ne reste plus alors qu'à désarticuler comme nous T avons indiqué pour la méthode circulaire .

Procédé de Brasdor. — Faites un peu au-dessous du sommet de Tolécrâne une incision à convexité inférieure, qui comprenne la moitié postérieure du membre ; divisez les ligaments latéraux et le tendon du triceps, omTezrarticulation;, et passant le couteau en avant du radius et du cubitus^ taillez un lambeau antérieur.

2° Procédé à lambeau externe. — J'ai fait souvent répéter dans mes cours le procédé suivant :

L'avant-bras étant en demi-pronation^ je pratique sur le milieu de sa face antérieure^ à 2 centimètres du pli du coude, une incision verticale d'une longueur de 3 centimètres, qui me permet de passer mon couteau en dehors du radius, et de le faire sortir en arrière au point diamétralement opposé, sans déchirer la peau. Je taille alors par transfixion un lambeau externe (fig. 78, B) long de 4 à 5 centimètres ; puis je réunis les deux bords de sa base par une incision convexe en bas, qui comprend le reste de la périphérie du membre (fig. 78, E). Je désarticule ensuite comme dans les autres procédés. En opérant ainsi, les surfaces articulaires sont mieux recouvertes (fig. 79), parce que les lambeaux correspondent alors au grand diamètre de l'articulation.

Méthode elliptique (Soupart). — L'avant-bras étant dans la supination, faites une incision à convexité supérieure, dont la partie moyenne corresponde au pli du coude, et dont les extrémités descendent à 3 centimètres des tubérosités externe et interne ; réunissez en arrière ces deux extrémités par une incision à convexité inférieure, dont la partie la plus basse soit distante de 4 à 5 centimètres du sommet de l'olécrâne ; disséquez le lambeau postérieur qui résulte de cette section de la peau, et désarticulez en coupant les muscles transversalement au niveau de l'articulation.

On a généralement abandonné la modification qui consistait à scier la base de l'olécrâne, et à laisser cette apophyse adhérente au tendon du triceps (P. Dupuytren).

Appréciation. — La méthode circulaire est moins expéditive que la méthode à lambeaux, mais elle donne un résultat très-satisfaisant. Le procédé à lambeau antérieur a l'inconvénient de trop découvrir les tubérosités externe et interne de

riiLimérus. Je lui préfère le procédé à lambeau externe. La méthode elliptique ne me semble pas devoir être souvent employée pour la désarticulation du coude^ parce que presque

FiG. 78,

FiG. 79.

toujours la peau est déchirée en arrière^ là où s'appuie le bras, dans les grandes lésions qui nécessitent cette amputation.

Anatomie. — L'humérus forme la charpente du bras. Le triceps l)rachial et le brachial antérieur s'insèrent sur lui dans une grande étendue, de manière qu'après l'amputation leurrétraction est très-bornée. Le biceps est libre, au contraire, et se rétracte beaucoup plus que les muscles précédents. L'artère humérale s'accole à la face interne de l'os, sur laquelle elle peut être comprimée, sous le bord interne du coraco-brachial en haut

i5k DES AMPUTATIONS EN PARTICULIER.

et SOUS le bord interne du biceps dans le reste de l'étendue du bras.

La peau est unie à l'aponévrose par un tissu cellulaire lâche qui permet de faire l'amputation du bras sans qu'il faille disséquer une manchette; la rétraction se fait ici dans une étendue aussi grande qu'on peut le désirer.

Méthode circulaire. — Le malade étant couché^ et son bras étant écarté du corps sous un angle droit, le chirurgien, placé en dehors (et non en dedans où ses mouvements seraient gênés par le tronc du malade), fait une section circulaire de la peau, comme il a déjà été dit ailleurs (fig. 48) ; puis, un aide opérant la rétraction, le chirurgien coupe les brides de tissu cellulaire, et, reportant le couteau près du point où la peau est rétractée, il incise les muscles circulairement jusqu'à l'os. L'aide s'empare alors des chairs et les rétracte, de manière qu'elles forment un cône dont le sommet est en bas. L'opérateur, reportant le couteau par-dessous le bras du malade, appuie son tranchant sur le milieu du cône qu'il incise jusqu'à l'os dans toute sa périphérie (fig. 49). C'est au niveau de cette dernière section que l'os doit être scié.

Pour protéger les chairs contre la scie, on les recouvre avec une compresse dont les deux chefs de l'une de ses extrémités, qui est fendue, entourent l'humérus, tandis que l'autre extrémité, de la compresse est appliquée sur les chairs du côté opposé; un aide, en tirant sur ce linge, éloigne les muscles de la voie suivie par la scie.

Pansement. — L'artère humérale et ses branches ayant été liées, on affronte les bords de la plaie au moyen de la suture entortillée ou à l'aide de bandelettes de diachylon. Une vessie remplie de glace, appliquée sur le moignon, sert à prévenir l'inflammation, et depuis quelque temps je préfère à la glace les applications de compresses imbibées d'eau-de-vie camphrée.

Méthode à lambeaux. — Les muscles de la partie antérieure du bras étant beaucoup plus rétractiles que ceux de la partie postériemT., il est très-difficile d'avoir deux lambeaux d'égale longueur, quand on les taille en avant et en arrière. C'est pour cela que je préfère prendre les lambeaux en dedans et en dehors du bras. Voici comment se fait l'opération.

Faites sur le milieu du biceps une incision verticale qui permette au couteau de glisser en dehors deriiumérus, et de basculer de manière à sortir en arrière, au point diamétralement opposé, et, glissant l'instrument de haut en bas le long de l'os, taillez un lambeau externe ; faites ensuite le lambeau interne de

la même manière^ et, après avoir coupé les chairs autour de l'humérus au niveau de la base des lambeaux, sciez l'os.

A cause de la rétractilité des muscles, qui est plus grande en avant, j'ai l'habitude d'introduire le couteau un peu obliquement de bas en haut et d'avant en arrière, pour qu'après la rétraction musculaire, la base des deux lambeaux se trouve sur une ligne^horizontale.

Procédé de M. Langenbeck, — Au lieu de faire les lambeaux par transfixion, M. Langenbeckles taille delapeau vers l'os (fig. 80). Sans doute, on peut, avec de l'habitude, obtenir de bons résultats par ce procédé ; mais il faut beaucoup de temps et d'exercice pour apprendre à l'exécuter d'une manière régulière.

Méthode ovalaire. — M. Guthrie conseille d'avoir recours à la méthode ovalaire pour l'amputation de la partie supérieure du bras ; mais je ne vois pas quel avantage il peut y avoir à préférer cette méthode aux autres.

Appréciation. — C'est pour le bras surtout que la méthode circulaire est avantageuse. Elle est ici^ plus que partout ailleurSj d'une exécution facile, et la section des muscles et de la peau représente un cône creux dont les faces, en s' appliquant l'une contre l'autre, tendent à fermer la plaie et à mettre l'os à l'abri du contact de l'air.

Je n'ai pas d'objections à faire contre l'amputation avec lambeaux externe et interne, parce que l'os a peu de tendance à faire saillie entre les lèvres de la plaie ; les lambeaux antérieur et postérieur n'ont d'autre inconvénient que d'être inégalement rétractiles.