AMPUTATION DU BRAS DANS LA CONTIGUÏTÉ, OU DÉSARTICULATION

Anatomie. — L'articulation scapulo-humérale présente, du côté de l'humérus, une tête encroûtée de cartilage, au-dessous de laquelle existent deux tubérosités, l'une externe, qui donne insertion aux muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond, l'autre interne, à laquelle s'insère le muscle sous-scapulaire. Ces deux saillies sont séparées l'une de l'autre, en avant, par une gouttière dans laquelle glisse le tendon de la longue portion du biceps, qui vient, en passant sur la tête de l'humérus, s'insérer sur le bord supérieur de la cavité glénoïde.

La cavité glénoïde représente un ovale dont le grand diamètre est vertical. Elle peut à peine recouvrir le tiers de la tête de l'humérus. Mais elle est recouverte par une voûte que forment au-dessus et au devant d'elle l'acromion et l'apophyse coracoïde, unis l'un à l'autre par le ligament acromio-coracoïdien. Le ligament propre de cette articulation est une sorte de manchon très-lâche, qui permet aux surfaces articulaires de s'éloigner l'une de l'autre.

L'acromion étant dans la direction de l'axe de l'humérus, il est plus difficile d'ouvrir l'articulation en ce point qu'en avant et en arrière.

Le muscle deltoïde forme une masse charnue très-propre à fournir un lambeau externe.

AMPUTATION DU r3P.AS DANS LA CONTIGUÏTÉ. 157

Entre ce muscle et l'os, on rencontre les artères circonflexes qui contournent Thumérus à 2 ou 3 centimètres au-dessous de ses tubérosités.

Comme ces artères vont du creux de l'aisselle vers la face externe de l'os, on les trouve d'autant moins volumineuses qu'on les coupe plus près de ce dernier point.

L'artère axillaire est située au côté interne de l'humérus, au milieu des branches du plexus brachial (fig. 32), et à la partie inférieure du creux de l'aisselle on est sûr de la trouver entre le biceps et les tendons du grand rond et du grand dorsal réunis.

Le tissu cellulaire du creux axillaire est d'une laxité qui permet d'attirer en dehors la peau de la paroi thoracique.

Méthode à lambeaux.— 1° Procède à lambeau externe (Dupuy-

tren). — Le malade étant assis dans son lit et assez près du bord pour que l'épaule ne repose pas sur l'oreiller^ un aide exerce la compression de l'artère sous-clavière sur la première côte, derrière la clavicule, pendant qu'un autre soutient le bras dans une direction perpendiculaire à l'axe du corps.

Le chirurgien saisit alors de la main gauche le muscle deltoïde qu'il soulève^ et^ passant un couteau interosseux entre le muscle et la tête de l'humérus, il taille par transfixion un laml)eau qui doit comprendre presque toute l'étendue du deltoïde.

FiG. 82.

Portant ensuite le bras du malade dans la suphiation forcée (pour le côté gauche) (1), il coupe perpendiculahement le muscle sous-scapulaire, qui est tendu dans les mouvements de supination. La figure 84 représente très-bien ce temps dans le procédé de Larrey. Ramenant alors le bras dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination, il incise la capsule articulaire et le tendon de la longue portion du biceps ; puis, le bras du malade étant en pronation, il coupe le tendon des

(1) Pour le côté droit, on porterait le bras d'abord dans la pronation, et l'on finirait par la supination.

muscles sus-épineux, sous-épiiieux et petit rond (tig. 85). Les trois temps doivent s'exécuter très-rapidement, sans que le tranchant du couteau fasse autre chose que suivre la ligne courbe qui réunirait les deuxtubérosités, en passant par-dessus la tête de l'humérus. C'est la main gauche de l'opérateur qui, en portant le bras du malade successivement dans la pronation, dans une position intermédiaire et dans la supination forcée, doit amener sous le couteau les parties qu'il faut inciser.

L'articulation étant largement ouverte, le chirurgien passe son couteau entre la tête de l'os et la cavité glénoïde, puis entre l'humérus et les chairs du creux de l'aisselle, et termine en réunissant, par une incision interne^ les deux bords du lambeau.

Pendant ce dernier temps, il importe qu'un aide comprime l'artère un peu au-dessus du point où elle sera coupée, ce qu'il est facile de faire en saisissant la paroi interne du creux axillaire et en comprimant en arrière du muscle biceps. Il faut aussi que cet aide^ en même temps qu'il comprime l'artère

A. Commencement de l'incision verticale.

BB. Points d'intersection de l'incision verticale avec les incisions obliques,