C. Main droite du chirurgien

coupant les muscles susépineux^ sous-épineux et petit rond.

D. Main gauche du chirurgien

portant le bras dans la pronalion forcée.

Si l'on craint de ne pas avoir un lambeau externe suffisamment large, on peut le tailler en passant le couteau plus bas que les tubérosités et non au-dessus d'elleS;, ce qui permet d'imprimer à l'instrument un mouvement de bascule plus étendu, et de le faire sortir plus en arrière. Lorsque le lambeau est relevé, on le prolonge en haut par un coup de couteau jusqu'au-dessus

de r articulation. Pour ne pas courir le risque de déchirer la peau dans cette transfixion, on peut encore faire une incision verticale longue de 4 centimètres, et passer le couteau par cette ouverture.

Pansement. — On lie les artères, on rabat le lambeau sur le reste de la plaie, et on Ty maintient pendant vingt-quatre heures par la suture entortillée, et plus tard avec des bandelettes de sparadrap.

Modification. — Au heu de tailler le lambeau par transfixion, j'ai l'habitude de le couper de dehors en dedans. Pour cela, je commence (pour le côté gauche), près du bord antérieur du deltoïde, une incision qui, partant du niveau de l'articulation, vient, en s' arrondissant, à 2 centimètres de l'empreinte deltoïdienne, pour remonter en arrière le long du bord postérieur du deltoïde, et se terminer là au niveau du point où on Tacommencée (fîg. 81).

Soulevant alors le lambeau de la main gauche, on le détache avec le couteau des parties sous-jacentes, et l'on désarticule comme il a été dit plus haut.

Ce procédé, qui ressemble a celui de Cline, diffère beaucoup, quant à l'exécution, de celui de Van Onsenort, adopté par M, Langenbeck, qui consiste à tailler un lambeau externe en poussant le couteau de l'empreinte deltoïdienne vers l'articulation.

2° Procédé à lambeaux antérieur et postérieur (Lisfranc.) — Le chirurgien, placé derrière l'opéré, saisit le bras malade avec la main gauche, et l'éloignant de manière à porter la tête de l'humérus en bas, il plonge un couteau long et étroit en avant du bord postérieur du creux de l'aisselle (côté gauche). Ce couteau glisse le long de la face postérieure de Thumérus, passe audessus de sa tête, entre elle et l'apophyse acromion, et sort enfin dans l'espace qui sépare l' acromion de l'apophyse coracoïde. Le chirurgien coupe alors, de dedans en dehors, un lambeau long de 9 centimètres, que le tranchant de l'instrument incise en l'arrondissant, tandis que son manche reste à peu près immobile (fig. 82).

Ce lambeau étant saisi et relevé par un aide, l'opérateur ouvre l'articulation, et, passant son couteau entre la tête de l'humérus et la cavité giénoïde, puis entre le grand pectoral et l'humérus, il taille un second lambeau, des parties profondes vers la peau, pendant qu'un aide comprime l'artère entre ses doigts. Pour le côté droit, le chirurgien doit opérer de la main gauche à moins

qu'il ne taille le lambeau postérieur en faisant pénétrer son couteau d'avant en arrière et de haut en bas, c'est-à-dire de l'espace acromio-coracoïdien vers le bord inférieur et postérieur du creux de l'aisselle.

Procédé de Bell. — Faites dans toute la profondeur du membre une incision circulaire à cinq travers de doigt au-dessous de l'acromion; faites tomber sur elle deux incisions verticales, l'une interne, Fautre externe ; disséquez les deux lambeaux qui résultent de ces incisions, et désarticulez.

Méthode circulaire. — « Le procédé qui m'a semblé, dit M. Velpeau, réunir le plus d'avantages, consiste à disséquer et à relever la peau sans toucher aux vaisseaux, dans l'étendue de deux travers de doigt; à couper ensuite les muscles aussi près que possible de l'article, qu'on traverse aussitôt, pour terminer par la division du triceps et du paquet vasculaire, dont la racine a été préalablement saisie par un aide.»

Méthode ovalaire. — Avec la pointe d'un couteau court et étroit, faites à la peau une incision qui, commençant au niveau de Fextrémité externe de l'acromion, et décrivant une courbe à convexité [externe ( Béclard et Dupuytren), vienne tomber au point où la paroi postérieure du creux de l'aisselle se termine sur le bras (pour le côté gauche); prolongez cette incision sur le côté interne du membre ; passant ensuite le couteau par-dessus l'épaule, faites de bas en haut une incision qui, commençant au point où la paroi antérieure de l'aisselle s'insère sur le bras, vienne tomber sur la première au-dessus de l'acromion, en décrivant une courbe à convexité externe.

La peau ayant été rétractée, incisez les muscles (Guthrie) dans la même direction et jusqu'à l'os, excepté au côté interne, où il faut prendre garde de blesser l'artère; puis, après avoir disséqué les bords de la portion supérieure de l'incision, coupez la capsule articulaire et les muscles sus-épineux, sous-épineux, petit rond et sous-scapulaire, comme il a été dit. Désarticulez et faites comprimer l'artère par les doigts d'un aide avant de faire sortir le couteau.

Procédé en raquette (Larrey). — Faites dans l'axe de l'humérus une incision qui, commençant au-dessous de la pointe de l'acromion, se prolonge verticalement en bas, dans une étendue de 6 centimètres environ, et pénètre jusqu'à l'os, en incisant le muscle deltoïde dans toute son épaisseur (fig. 83). Faites ensuite deux incisions obliques, l'une antérieure, l'autre postérieure, qui, partant à 3 ou 4 centimètres de Tacromion, viennent abou-

tir au point où les parois antérieure et postérieure du creux de l'aisselle se terminent sur le bras (1). Ces deux dernières sections peuvent se faire de la peau vers les parties profondes, ou bien par transfixion^ en passant le couteau entre les chairs et l'os dans la direction de la ligne que nous venons d'indiquer. On commence par l'incision antérieure, parce que l'artère circonflexe de ce côté^ étant moins développée que la postérieure^ donne un peu moins de sang que cette dernière.

Soulevant de la main gauche les lèvres de la plaie, le chirurgien les éloigne par deux ou trois coups de couteau de l'os qu'elles recouvrent, puis il désarticule, comme il a été dit pour les autres procédés (ûg. SU et 85), et termine par une section réunissant transversalement sur le bras les deux incisions obliques.

Ce dernier temps de l'opération ne doit s'effectuer que lorsqu'un aide est bien sur de tenir l'artère entre ses doigts. Comme j'ai éprouvé, pendant que je pratiquais cette désarticulation, que les aides peuvent se tromper en croyant comprimer l'artère axillaire, j'insisterai ici sur les rapports de ce vaisseau. L'aide qui est chargé de la compression est sûr d'arriver sur l'artère en i glissant ses doigts jusqu'au premier interstice musculaire que l'on trouve d'avant en arrière. Cet interstice est celui qui existe entre le bord interne de la masse du coraco-brachial et du biceps, d'une part, et les muscles grand dorsal et grand rond réunis, d'autre part. C'est toujours dans cet interstice qu'on trouve l'artère.

Modification. — L'acromion recouvrant en dehors une grande partie de l'articulation scapulo-humérale, au lieu de faire l'incision verticale au niveau de l'extrémité de cette saillie, il vaut mieux la porter un peu plus en avant entre l'acromion et l'apophyse coracoïde. La désarticulation devient alors beaucoup plus facile.

Appréciation. — La méthode circulaire ne peut être adoptée pour cette désarticulation. Elle est difficile à cause de la conicité du moignon, et elle exige plus de temps que toute autre méthode.

Je n'aime pas le procédé de Lisfranc, qui est expéditif sur le cadavre; parce que sur le vivant, les mouvements de l'épaule du malade gênent souvent le passage du couteau entre la tête de l'humérus et l'acromion.

(1) On fait de haut en bas l'incision oblique qui correspond à la main qui opère tandis qu'il faut faire l'autre de bas en haut, à moins d'être ambidextre.

DÉSARTICULATION DE LA PREMIÈRE PHALANGE DES t)RTElLS. 165

Les meilleurs procédés sont celui de Larrey et celui de Dupuytren, surtout quand on taille le lambeau de ce dernier procédé de dehors en dedans^ comme je l'ai indiqué dans une modification.

ARTICLE IL