DÉSARTICULATION DES CINQ ORTEILS ENSEMBLE

et en suivant exactement le pli qui sépare les orteils de la face plantaire de la région métatarsienne.

Une incision semblable est faite à la face dorsale, pendant que la main gauche du chirurgien maintient les orteils dans

FiG. 86.

FiG. 87,

Textension et rimmobilité (fig. 87) : elle doit commencer un peu en ayant de l'incision plantaire, et, comme elle, elle doit se diriger parallèlement au bord de l'orteil correspondant, et ne se courber que lorsqu'elle a dépassé d'un demi-centimètre le niveau de l'articulation métatarso-phalangienne. Il faut prendre les mêmes précautions pour la terminer, si l'on veut

que les têtes du premier et du cinquième métatarsien soient recouvertes.

Pour que les lambeaux soient suffisants^ le couteau doit couper la peau dans Vinterstice des orteils^, dût le bord du lambeau être un peu festonné.

Quand on a pratiqué les incisions dorsale et plantaire^ un aide rétracte en arrière la peau de la face supérieure du pied^, et le chirurgien;, après avoir ouvert successivement toutes les articulations métatarso-phalangiennes^ passe son couteau audessous de l'extrémité postérieure des premières phalanges et le fait sortir par l'incision plantaire.

Pansement. — Les artères collatérales ayant été liées ou tordues^ on rapproche les lèvres de la plaie et on les maintient en contact au moyen de la suture entortillée ou à l'aide de bandelettes de diachylon.

Le malade se couche de manière à mettre le pied sur son bord externe^ pendant que la jambe est à moitié fléchie.

La méthode ovalaire est la seule qui comdenne pour cette opération. Quand on a décrit avec le bistouri l'incision^ dont la pointe remonte un peu au-dessus de l'endroit où le métatarsien doit être coupé, tandis que sa base correspond au pli digito-plantaire^ on éloigne les muscles et l'on coupe l'os avec une scie à chaîne^ ou mieux, avec une cisaille de Liston.

Pour le premier métatarsien^ quelques chirurgiens font la section de l'os en biseau^ d'arrière en avant et de dedans en dehors. Nous avons déjà apprécié ce procédé à la page 166, en parlant de la désarticulation de la première phalange des orteils.

Désarticulation du premier métatarsien.

Anatomie. — L'extrémité postérieure du premier métatarsien est extrêmement volumineuse^ et en dehors, à sa région plantaire, une apophyse à laquelle Aient s'insérer le tendon du long péronier latéral (fig. 91) arrête l'instrument, que l'on glisse d'avant en arrière, le long de la face externe de l'os. Cette

AMPLTATIOA r»r;s MKTATARSIENS ItANS LA COKTLXLlTL; . - 169

apophyse et le tendon du long péronier gênent l'opérateur qui n'est pas prévenu de cette disposition.

Le premier métatarsien s'articule arec le premier cunéiforme. Cette articulation est oblique d'arrière en avant et de dedans en dehors^ et le bord interne du premier cunéiforme a sa partie supériem'e en avant de sa partie inférieure.

Sur la face interne du pied^ on rencontre^ d'avant en arrière, un premier tubercule qui appartient à l'extrémité postérieure du premier métatarsien. Un centimètre plus en arrière^ on en trouve un second plus saillant^ qui dépend du premier cunéiforme.

Pour bien faire la désarticulation du premier métatarsien, il importe de ne pas confondre entre eux ces deux tubercules.

Opération. — On peut avoir recours à la méthode ovalaire^ en ayant la précaution de porter la pointe de l'ovale à 2 centimètres au delà de l'extrémité postérieure du premier métatarsien. Si l'on négligeait cette précaution, il serait fort difficile de désarticuler, sans couper transversalement les lèvres de la plaie.

1° Méthode ovalaire modifiée. — C'est à cause de cette difficulté, provenant du volume de la tête du métatarsien, que j'ai depuis longtemps adopté le procédé suivant:

Après avoir décrit sur la face dorsale du pied une incision ovalaire, dont la pointe correspond à Fextrémité postérieure du premier métatarsien, je fais une incision un peu oblique de haut en bas et d'avant en arrière, sur la face interne de cet os (fig. 88), depuis la pointe de Tovaie jusqu'au bord interne

FiG. 88.

de la plante du pied. J'obtiens ainsi un lambeau triangulaire que je dissèque en rasant le métatarsien. Portant ensuite l'in-

dicateur gauche sur le tubercule de cet os, j'incise transversalement, 3 millimètres plus en arrière^ pour entrer dans l'articulation; puis, ayant séparé le bord externe du métatarsien des muscles interosseux, je contourne son tubercule externe pour couper le tendon qui s'y insère. On peut, après cela, luxer Tos, passer le bistouri au-dessous, et le faire sortir par la base de l'ovale, en ayant soin d'enlever les os sésamoïdes.

2° Méthode à lambeaux (Lisfranc). — Le pied du malade étant appuyé sur le bord du lit, le chirurgien taille par transfixion un lambeau dont la base correspond à l'articulation tarso-métatarsienne, et dont le sommet arrondi dépasse de plus d'un centimètre l'articulation métatarso-phalangienne. Passant ensuite le bistouri dans l'espace interosseux, l'opérateur dégage le métatarsien des muscles qui s'y insèrent, et il désarticule, en se guidant sur le tubercule postérieur du premier métatarsien, que nous avons déjà signalé.

Velpeau a, depuis longtemps, donné le conseil de circonscrire le lambeau par une incision de la peau faite de dehors en dedans, en commençant par la face dorsale et terminant à la face plantaire. Ce lambeau est ensuite disséqué et relevé de la pointe à la base.

Appréciation. — Je préfère à tous les autres procédés celui qu'on pratique en ajoutant à l'incision ovalaire de la peau, et au niveau de sa pointe, une incision transversale qui fait de cette opération un procédé tenant tout à la fois de la méthode à lambeaux et de la méthode ovalaire.

Quand on veut avoir recours à la méthode à lambeaux, le procédé de Velpeau est bien préférable à celui dans lequel le lambeau est taillé par transfixion.

DésaHiculation des deux premiers métatarsiens^

Jinatomie. — L'articulation du second métatarsien est toujours sur une ligne postérieure à celle du premier; de sorte qu'en portant un bistouri transversalement sur le second métatarsien, au niveau de l'articulation du premier, et coupant d'avant en arrière, on est sûr de tomber dans la seconde articulation cunéo- métatarsienne. Cette manière d'ouvrir cette articulation est la meilleure, à cause de la profondeur variable de la mortaise dans laquelle est reçue la tête du second métatarsien.

Procédé de Béclard. — Faites une incision ovalaire qui^ commençant à l'extrémité postériem'e du premier espace interosseux ^ vienne contourner la rainure cligito- plantaire des premier et second orteils pour se terminer un peu en avant de son point de départ. De l'extrémité postérieure de cet ovale^ tirez deux lignes qui se dirigent obliquement en arrière, l'une vers le côté interne de l'articulation cunéo - métatarsienne, l'autre vers la tête du troisième métatarsien.

Le lambeau triangulaire qui résulte de ces incisions ayant été disséqué^ on ouvi^e la première articulation; puis, portant le bistouri sur le second métatarsien^ au niveau de cette articulation, on incise d'avant en arrière^ jusqu'à ce que l'instrument tombe dans l'interligne articulaire qui existe entre le second cunéiforme et le second métatarsien. Les ligaments plantaires ayant été coupés, on passe le bistouri au-dessous de la tête des os métatarsiens, et on le fait sortir par la base de Fincision.

Le pansement consiste dans le rapprochement des lèvres de la plaie, qu'on opère dès que les artères ont été liées. Il ne faut pas oublier que, dans cette opération, l'artère pédieuse est nécessairement coupée.

Bésarticulatmi du cinquième métatarsien,

ilnatomie. — La surface articulaire du cinquième métatarsien est oblique d'arrière en a,vant et de dehors en dedans; elle correspond à une surface analogue de la face antérieure du cuboïde. L'extrémité postérieure de cet os présente, en outre, à son côté interne, une facette qui s'articule avec la partie correspondante du quatrième métatarsien.

Les moyens d'union sont : pour l'articulation cuboïdo-métatarsienne, des ligaments dorsaux et plantaires, dont la direction est antéro-postérieure, de sorte que le bistouri les coupe transversalement en suivant la direction de l'interligne articulaire ; pour l'articulation latérale, intermétatarsienne, ce sont des ligaments dont la direction est transversale, et qui sont incisés, quand le bistouri coupe dans le prolongement de l'espace interosseux.

Le tendon du court péronier latéral, qui s'insère à l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, oppose une grande résistance à la luxation et à la désarticulation de cet os.

Méthode ovalaire. — Faites avec un bistouri droit et un peu

long une incision qui, commençant sur la face dorsale du tarse, un travers de doigt en arrière du tubercule postérieur du cinquième métatarsien^ vienne contourner la rainure digito-plantaire du cinquième orteil; reportant le bistouri par-dessus le membre j, dans le point oii s'est terminée cette première incision, achevez l'ovale et désarticulez en coupant les ligaments dorsaux et le tendon du court péronier latéral ; passant ensuite le bistouri au-dessous de la tête de l'os, faites-le sortir par la base de l'incision.

Le pansement consiste à lier les branches artérielles, à faire des points de suture, et, plus tard, à maintenir les lèvres de la plaie en contact au moyen de bandelettes agglutinatives.

La méthode ovalaire est ici si bien indiquée, qu'il nous semble inutile de décrù'e la méthode à lambeaux. Elle se pratiquerait, d'ailleurs, comme nous l'avons indiqué pour le premier métatarsien.

Désarticulation simultanée des quatrième et cinquième métatarsiens .

Aoatomie. — Le quatrième métatarsien s'articule, comme le cinquième, avec le cuboïde; mais sa surface articulaire est

FiG. 89,

beaucoup moins oblique (fig. 90); ce qui n'empêche pas que pour les ouvrir toutes les deux d'un seul coup, il suffit de

DÉSARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENNE. 173

faire une incision oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans.

Méthode ovalaire. — C'est la seule méthode qu'on puisse raisonnablement employer pour cette désarticulation ; elle donne d'ailleurs un très-beau résultat.

La pointe de l'ovale doit correspondre au niveau de l'interstice des deux métatarsiens^ un travers de doigt en arrière de l'extrémité postérieure du cinquième (fi g. 89).

DÉSARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENNE.

{Amputation de Lis franc.) La désarticulation tarso-métatarsienne a du présenter de

FiG. 90.

grandes difficultés, tant qu'on n'a pas bien connu la disposition de l'articulation des os métatarsiens avec les os du tarse. Mais

depuis le Mémoire de Lisfranc, cette ope'ration est devenue banale, et il n'est pas d'élève qui quitte l'amphithéâtre sans pouvoir la pratiquer aussi facilement que la plupart des autres désarticulations.

itnatomie. — Si l'on examine un pied dont les parties molles ont été enlevées, on reconnaît que les articulations postérieures des trois derniers métatarsiens décrivent une courbe irrégulièrement convexe en avant; que la mortaise dans laquelle est reçue la tête du second métatarsien a une profondeur variable, mais que l'articulation de cet os est toujours postérieure à celle du troisième (fig. 90); et qu'enfin la face articulaire antérieure du premier cunéiforme est sur un plan antérieur, nonseulement à la seconde articulation métatarsienne, mais encore à la troisième.

Les ligaments dorsaux n'offrent qu'un médiocre intérêt : leurs fibres sont disposées de telle sorte que le tranchant du couteau, porté transversalement, doit nécessairement les couper ; il en est de même des ligaments plantaires des deux derniers métatarsiens. Mais, indépendamment des ligaments étendus d'arrière en avant des métatarsiens aux os cunéiformes et au cuboïde, il existe à la plante du pied une bandelette fibreuse très-résistante qui, de la face externe du premier cunéiforme, se dirige obliquement d'arrière en avant, vers les extrémités postérieures des second et troisième métatarsiens, bandelette ligamenteuse qui unit solidement une partie du tarse à la portion voisine du métatarse (fig. 91). C'est la clef de l'articulation tarso-métatarsienne qui ne s'ouvre complètement que lorsque ce ligament a été coupé. Ce hgament oblique tend aussi à maintenir le premier métatarsien rapproché du troisième. En outre, le tendon du long péronier latéral, s' insérant à l'extrémité du premier métatarsien, croise la direction de ce ligament, et tend comme lui à faire passer une partie de cet os au-dessous du second métatarsien. Ce rapprochement explique comment, parfois, on éprouve une grande difficulté à introduire un couteau entre les têtes des deux premiers métatarsiens.

Opération. — Les points de repère de la désarticulation de Lisfranc sont : en dedans, le tubercule interne de l'extrémité postérieure du premier métatarsien; en dehors, l'énorme tubercule du cinquième (fig. 91). Immédiatement en arrière de ces deux points, on rencontre deux articulations qui, une fois ouvertes, facilitent beaucoup le reste de l'opération.

Pour trouver ces deux points de repère, glissez la pulpe du

DÉSARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENNE .

doigt indicateur sur la face interne du premier métatarsien, jusquà ce que vous rencontriez une petite saillie : c'est là le premier point de repère. Glissez ensuite Tautre doigt indicateur

FiG. 91.

sur la face externe du cinquième métatarsien jusqu à la partie la plus reculée de son tubercule (fig. 92).

Il n est pas difficile de trouver ce dernier point de repère; il n'en est pas de même du premier, et j'ai vu cent fois le tubercule du premier métatarsien être dépassé parle doigt des

élèves, qui s'arrêtait sur celui du premier cunéiforme, avec lequel il est facile de le confondre. Pour éviter cette erreur, je conseille aux chirurgiens de ne commencer l'incision qu'après s'être bien assurés que la ligne qui réunirait le pouce et l'indicateur de leur main gauche est très-oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans. Si l'on avait pris le tubercule du premier cunéiforme pour celui du premier métatarsien, les deux doigts qui indiquent les points de repère seraient aux extrémités d'une ligne droite presque transversale.

Quand vous êtes bien sûr d'avoir trouvé vos deux points de repère, remplaçant l'indicateur de la main gauche par le pouce de la même main, et l'indicateur de la main droite pr l'indicateur delà main gauche (fig. 93), vous coupez immédiatement derrière vos doigts, la peau, le tissu cellulaire et les

FiG. 92.

tendons extenseurs, en décrivant une courbe convexe en avant. Si la première incision n'a pas compris toutes les parties

DÉSARTICULATION TARSO-METATARSIENNE.

molles, vous faites rentrer le couteau dans la plaie, en lui faisant parcourir en sens inverse la voie qu il vient de tracer, à la manière d'un archet de violon qui glisserait d'abord du talon à la pointe, et, sans désemparer, de la pointe au talon.

Dans ce second temps, le couteau ouvre presque toujours une des articulations, la première ou la cinquième. Jusque-là c'est avec le tranchant de l'instrument qu'on a opéré; c'est avec la pointe qu'il faudra chercher à ouvrir les articulations. On commence par celle qui est le plus éloignée de la main qui

FiG. 93.

opère. S'il s'agit du pied droit, on ouvre successivement les cinquième, quatrième et troisième articulations ; puis, portant le tranchant de la pointe du couteau sur le second métatarsien, on incise son périoste transversalement, d'avant en arrière, jusqu'à ce qu'on ait rencontré la seconde articulation, qui s'ouvre dès qu'on a coupé les ligaments dorsaux. La première articulation reste seule ; on l'ouvre en portant le couteau obliquement d'arrière en avant et de dedans en dehors, dans une

direction qui se croiserait avec celle des trois premières articulations (fig. 94).

Si l'on opère sur le pied gauche^ on commence par ouvrir la première articulation, et l'on finit par la cinquième.

Pour les personnes qui n'ont pas une très-grande habitude d'opérer, il vaut peut-être mieux ouvrir tout de suite les deux articulations extrêmes^ afin de n'avoir plus à s'occuper des points de repère ; car, lorsqu'on commence, on trouve qu'il est très-fatigant de les indiquer longtemps avec les doigts qu'on a peine à tenir dans une immobilité complète.

Les ligaments dorsaux du pied ayant été coupés, les os sont encore maintenus en place par le ligament qui, à la face plantaire, s'étend obliquement du premier cunéiforme à l'extrémité postérieure des second et troisième métatarsiens (fig. 91). C'est pour en faire la section que Lisfranc 'a [donné le conseil de plonger le couteau obliquement au-dessous d'eux et de le relever subitement.

DÉSARTICULATION TÂRSO-MÉTATARSIENNE.

Voici comment on fait ce temps cic l'opération:

Le chirurgien^ tenant l'extiémilé du manche du couteau

FiG. 95.

dans la paume de la main^ et ayant le doigt indicateur étendu sur la partie du manche qui correspond au tranchant^ le dos de

FiG. 96.

Tinstrument étant tourné vers l'opérateur et son tranchant vers l'opéré (fig. 95)^ le chirurgien plonge le couteau ainsi tenu sous un angle de U5 degrés, entre les deux premiers métatarsiens^ de manière que sa pointe dépasse un peu le niveau de

la tête du second de ces os (1). Alors saisissant le couteau à pleine main, comme un poignard (fig. 96), il le redresse dans une direction verticale. Dans ce mouyement, le ligament sur lequel nous avons insisté plus haut , et que l'on considère comme la clef de l'articulation tarso - métatarsienne , étant coupé, rien ne s'oppose plus à l'écartement des surfaces articulaires qu'on opère en complétant la section des ligaments plantaires.

Dès que les surfaces articulaires sont suffisamment écartées, on fait sur la partie du pied qui correspond à la main qui opère, une incision longitudinale au moyen de laquelle on glisse sans difficulté le couteau à plat (le tranchant dirigé vers l'opérateur) entre les os et les parties molles, jusqu'à ce qu'il soit parvenu au delà des os sésamoïdes de l'articulation du premier métatarsien avec le gros orteil. Le tranchant de l'instrument venant souvent heurter contre ces petits os, il faut, pour les éviter, imprimer au pied un mouvement de bascule, au moyen du médius et de l'indicateur, qui correspondent à la face plantaire, mouvement dans lequel le bord postérieur des sésamoïdes étant relevé avec les métatarsiens, le couteau passe sans difficulté entre eux et la peau qui les recouvre. Saisissant alors la partie du pied qu'on veut enlever, entre le pouce qui presse sur l'extrémité postérieure des métatarsiens, et les autres doigts qu'on applique sous les orteils (voyez la fig. 102 de la désarticulation de Chopart), on peut tendre le lambeau et le tailler en promenant lentement le tranchant du couteau d'un côlé à l'autre, de sorte que la partie interne soit plus longue que l'externe.

Quelque soin qu'on apporte à arrondir ce lambeau et à le couper de manière qu'il s'adapte exactement au reste de la plaie, presque jamais il n'est irréprochable. C'est pour cela que, depuis longtemps, j'ai pris le parti de sculpter le lambeau de dehors en dedans, avant de passer mon couteau entre les parties molles et les métatarsiens. De cette manière, les élèves les plus inexpérimentés parviennent, en deux ou trois séances.

(î) Mais dans ce temps de l'opération, il faut se rappeler que le tubercule d'insertion du long péronier latéral empiète sur l'espace interosseux, et incliner un peu son couteau de dedans en dehors ; il faut aussi avoir soin de pousser la pointe de l'instrumeint au-dessus du tendon du long péronier latéral, et non au-dessous j car, dans ce dernier cas, n'étant plus retenu en bas, le couteau fuirait vers la plante du pied et ne couperait pas le ligament oblique.

DÉSARTICULATION TARSO-METATARSIENNE.

à taire des lambeaux que Lisfranc lui-même n'eût pas désavoués.

Pour tailler le lambeau par mon procédé^ voici comment il faut s'y prendre :

Saisissant les orteils de la main gauche, le pouce répondant à leur face plantaire et les autres doigts à leur face dorsale, le chirurgien décrit avec le couteau une ligne courbe qui, commençant à la partie de la plaie la plus voisine de la mahi qui opère (fig. 97), va se terminer à la partie diamé-

FiG. 97,

tralement opposée, en faisant à la peau une section arrondie dont la partie plantaire correspond, en dedans au milieu des os sésamoïdes, et en dehors à l'union des deux tiers postérieurs avec le tiers antérieur du cinquième métatarsien (%. 98),

Quand une fois le lambeau a été ainsi circonscrit, le chirurgien passe son couteau au-dessous des os, et le fait sortir par l'incision qu'il vient de pratiquer. Pour ne pas s'exposer à couper en avant ou en arrière de lincision par laquelle il a commencé à sculpter le lambeau, il doit relever le pied comme je l'ai fait indiquer dans la figure 99, afin de suivre du regard le tranchant de son couteau.

Maingault et Velpeau ont, à peu près à la même époque (1829), tenté d'amputer le pied dans son articulation tarso-

métatarsienne ;, en commençant ropération par le lamijeau

Fie. 98.

plantaire qu'ils taillaient par transtixion en dissanl le coii-