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teau entre les os et les parties molles, atin de désarticuler en-

AMPUTATION MÉDIO-TARSIE.NNE. 183

suite le tarse de la plante vers le dos du pied. « Quoique exécutable^ dit M. Yelpeau^ ce procédé m'a paru, sous tous les rapports, moins avantageux et plus difficile que celui de Lisfranc. »

Je ne peux que m' associer à ce jugement, après avoir moimême comparé ces deux procédés, que les chirurgiens qui tentent de réhabiliter l'amputation par la face plantaire eussent jugés de la même manière, en se rappelant seulement la disposition anatomique des parties sur lesquelles on opère : sur la face dorsale du pied, les articulations tarso-métatarsiennes ne sont recouvertes que par une couche très-mince de tissus, tandis qu'à la région plantaire on trouve une masse épaisse de parties charnues cachant l'interligne articulaire, que recouvrent, en outre, des ligaments épais, des tendons et leurs gaines.

AMPUTATION MÉDIO-TARSIENNE.

Anatoniie. — L'articulation médio-tarsienne, qu'on ouvre dans l'amputation qui porte le nom de Chopart, est formée d'une part par l'astragale et le calcanéum, dont les surfaces articulaires antérieures forment un plan oblique de dedans en dehors et d'arrière en avant, et qui s'unissent, en dedans au scaphoïde, en dehors au cuboïde (fig. 100).

Les surfaces articulaires sont maintenues en rapport par des ligaments dorsaux et plantaires qui sont assez lâches pour qu'il soit facile de diviser ce moyen d'union des os; mais il existe un ligament interosseux qui va de l'astragale et du calcanéum au scaphoïde et au cuboïde, et qui sert plus que tous les autres à la solidité de cette articulation.

Le point de repère interne de cette articulation est le tubercule du scaphoïde, qui est le troisième tubercule qu'on rencontre d'avant en arrière, en allant du premier métatarsien vers la malléole interne, et le plus voisin de cette extrémité du tibia, dont il n'est distant que de 15 millimètres.

C'est immédiatement en arrière de ce point de repère que se trouve l'articulation astragalo-scaphoïdienne.

En dehors, l'extrémité du calcanéum fait une saillie sous la peau, qui est située à U centimètres en avant de la malléole, mais qu'il est difficile de sentir lorsque les parties molles sont tuméfiées. Aussi j'ai depuis longtemps renoncé à ce point de repère, et je me guide uniquement sur le tubercule du ciy-

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quième métatarsien^ qui est situé un travers de doigt en avant de l'articulation calcanéo-cuboïdienne.

FiG. 100.

FiG. 101

Opération. — Procédé de t'hopart. — Le doigt indicateur d'une main^ étant glissé d'avant en arrière sur le bord interne du pied^ trouve d'abord le tubercule du premier métatarsieU;, celui du premier cunéiforme;, et il arrive sur le tubercule du scaphoîde^ où il doit rester^ pendant que l'indicateur de l'autre main est porté un travers de doigt derrière le tubercule du cinquième métatarsien.

On remplace ensuite le doigt indicateur de la main gauche par le pouce de la même main^, et l'indicateur de la main droite par l'indicateur de la main gauche^ de telle sorte que la main de l'opérateur se trouve au-dessous du pied.

Les points de repère étant ainsi indiqués, le chirurgien fait une section de la peau dont les deux extrémités aboutissent immédiatement derrière le pouce et Tindicateur de sa main gauche^, et dont le contour est un peu convexe en avant.

Le couteau^, étant reporté dans la plaie^ coupe les ligaments dorsaux et l'interosseux, qui est^ comme on l'a dit^ la clef de l'articulation (fig. 100).

11 ne reste plus alors qu'à diviser les ligaments plantaires et à passer son couteau entre les os et les parties molles, pour

AMPUTATION MÉDIO-TARSIENNE.

tailler^ comme dans l'amputation de Lisfranc^ un lambeau qui ne sera suffisamment grand que s'il se termine en dedans, derrière la tête du premier métatarsien^, et, en dehors, au milieu de la longueur du cinquième.

Les chairs ayant été détachées des os jusqu'au delà des sésamoïdes, le chirurgien les tend en appliquant son pouce sur les surfaces articulaires des métatarsiens, et ses quatre autres doigts sous les cinq orteils. Les parties charnues de la plante du pied sont, de cette manière, tendues très-également dans toute leur longueur; alors l'opérateur commence à taillerie lambeau par le bord le plus éloigné de lui (fig. 102), et il s'efforce de l'arrondir en coupant lentement de la pointe h la base de son couteau.

Fig. 102.

Quelle que soit l'habileté du chirurgien, il est difficile d'avoi]' par ce procédé un lambeau arrondi comme il doit l'être (fig. 101); c'est à cause de cela que depuis longtemps, pour cette désarticulation, comme pour celle de Lisfranc, je sculpte le lambeau sur la plante du pied, dès que les articulations sont ouvertes, et avant d'avoir détaché les parties molles des os sur lesquelles elles s'insèrent. J'obtiens ainsi un résultat d'une extrême précision.

Procédé de M. Sédillot. — Voici la description qu'en donne l'auteur lui-même :

« Pied droit. — Le malade couché ou assis^ la jambe fléchie sur la cuisse, je reconnais l'articulation d'après la position des malléoles et des saillies du scaphoïde et de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien^ dont les distances à l'interligne articulaire ont été indiquées.

» Embrassant alors de la main gauche le pied à sa face dorsale, au niveau des os métatarsiens, j'en place le talon sur le bord d'une table, afin d'avoir un point d'appui convenable et résistant pour tendre les ligaments et éloigner l'une de l'autre les surfaces articulaires, dès que leurs liens fibreux seront divisés.

» De la main droite, armée d'un petit couteau à amputation, je pratique une première incision transversale qui, commençant à quelques lignes en avant de l'articulation calcanéo-cuboïdienne, vient se terminer sur le milieu de la face dorsale du pied, et en dehors par conséquent du tendon du muscle jambier antérieur. De ce point, je fais partir une seconde incision oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans, qui contourne le côté interne du pied à deux travers de doigt en arrière de l'articulation métatarso-phalàngienne du gros orteil, et est ramenée d'avant en arrière, de dedans en dehors et de haut en bas, sur la face plantaire du pied, au point de départ de la première incision à laquelle on la réunit.

» Je dissèque le lambeau interne jusqu'au tubercule du scaphoïde, sur lequel je me guide pour ouvrir l'articulation médiotarsienne ; puis je coupe le ligament interosseux, et, glissant le couteau entre les surfaces osseuses, je termine l'opération en divisant les chairs profondes au niveau de l'incision plantaire. » Appréciation. — L'amputation médio-tarsienne par le procédé de Chopart donne un résultat très-satisfaisant, lorsqu'on prend la précaution de tailler le lambeau comme je l'ai indiqué ; mais si la partie externe des téguments de la plante du pied était détruite ou altérée, il faudrait recourir au procédé de M. Sédillot, qui a d'ailleurs l'avantage de ne pas nécessiter un lambeau aussi grand que celui de l'opération de Chopart.

DESA RTICUL ATION ANTE-SCAPHOIDIENNE .

Déjà plusieurs chirurgiens avaient laissé, par erreur, le scaphoïde attaché à l'astragale, en voulant pratiquer l'amputation (h^ Chopart, et, quoique les malades se fussent guéris, personne

AMPUTATION SOUS-ASTRAGALIENNE. 187

n'avait songé à tirer parti de cette expérience involontaire, lorsque mon excellent ami Laborie fut témoin d'une pareille erreur commise par Jobert, qui avait pourtant^ alors, une grande habileté de main. Le résultat immédiat de l'amputation fut, dans ce cas, si satisfaisant, les surfaces articulaires étaient si bien recouvertes, que l'opérateur soutenait d'abord avoir enlevé le scaphoïde.

Toutes les circonstances de ce fait prouvèrent à Laborie que la désarticulation anté-scaphoïdienne était d'une exécution facile, et l'ayant souvent pratiquée sur le cadavre, il s'efforça, dans un Mémoire publié en 18/i3, de la faire entrer dans le domaine des opérations réglées.

La pratique de cette désarticulation se. fait de la manière suivante : le doigt qui cherche le point de repère interne, au lieu de s'arrêter sur le tubercule du scaphoïde, comme dans l'amputation de Chopart, est retiré en avant sur la saillie interne du premier cunéiforme, derrière laquelle porte l'incision qui découvre l'interligne articulaire à la région dorsale du pied.

Le reste de l'opération ne diffère de l'amputation de Chopart que par une longueur un peu plus grande du lambeau,

AMPUTATION SOUS-ASTRAGALIENNE.

Anatomie. — L'astragale repose sur le calcanéum par deux surfaces^ dont l'antérieure est à peu près plane, tandis que la postérieure est concave et un peu inclinée d'arrière en avant et de haut en bas. Ces deux surfaces articulaires sont séparées l'une de l'autre par une rainure profonde que remplit un ligament très-fort qui s'insère d'autre part au calcanéum.

Quand l'astragale est encore articulé avec la mortaise péronéo-tibiale, après avoir été séparé du calcanéum, sa tête est la partie la plus saillante, et la surface articulaire arrondie qu'elle présente ne fait pas seulement saillie en avant, mais elle dépasse encore en bas le niveau du reste de l'os ; de sorte que pour reposer sur une surface plane, il faudrait que l'astragale subît un mouvement de bascule, par suite duquel son extrémité postérieure serait portée en bas et l'antérieure en haut. Ce mouvement s'opère d'ailleurs avec une telle facilité, que la moindre pression suffit pour le produire.

Opération. — Plusieurs tentatives avaient été faites par Lisfranc, de Lignerolle et par d'autres chirurgiens encore, pour

enlever le pied entre l'astragale d'une part, le calcanéum et le scaplioïde d'autre part. Lisfranc avait fait un lambeau dorsal; de Lignerolle faisait deux lambeaux latéraux, lorsque Malgaigne eut l'idée de recouvrir les surfaces articulaires antérieure et inférieure de l'astragale avec les parties molles de la région latérale interne de la plante du pied.

Voici comment ce chirurgien décrit l'opération : « Le malade couché sur le dos, un aide relevant la peau de la jambe^, un autre comprimant l'artère au pli de l'aine^ le chirurgien, embrassant le pied de la main gauche, porte horizontalement le tranchant du couteau sur le tendon d'Achille, et divise d'un seul coup la peau, le tendon et la graisse jusqu'aux os, en rasant le plus près possible la face supérieure du calcanéum, et en appuyant le tranchant un peu plus en dehors qu'en dedans. Il continue cette première incision en dehors du pied, passant à 1 centimètre au-dessous de la, malléole péronière et remontant presque aussitôt sur le dos du pied, de manière à se tenh' à 3 centimètres environ en avant de l'articulation médiotarsienne. Il poursuit en divisant en travers à ce niveau les téguments du dos du pied, contourne le bord interne, et arrive, sans changer de direction, jusqu'à la moitié ou aux deux tiers de la largeur de la plante du pied. Reportant alors le couteau à l'extrémité interne de l'incision postérieure, en arrière de la malléole interne, il le fait descendre obliquement vers la plante du pied, sur un angle d'environ 45 degrés, et rejoint l'autre incision en découpant ainsi un lambeau interne de 8 à 10 centimètres de largeur à sa base, de /i à 6 près de son sommet, lequel doit se terminer en s' arrondissant. Il faut alors détacheile lambeau d'abord à la plante du pied, en y comprenant toute l'épaisseur des chairs et ne laissant sur les os que les tendons les plus profonds ; puis sm^ le côté et sur le dos du pied, jusqu'au niveau des articulations à détruire.

» Le lambeau alors relevé par l'aide qui tient la jambe, le chirurgien s'assure avec l'index et le pouce gauche des limites latérales de l'articulation de Chopart, ouvre largement l'articulation scaphoïdo-astragalienne, en contournant la tête de l'astragale de manière à diviser du même coup le ligament calcanéo-astragalien externe, et en dedans la synoviale de la petite facette du calcanéum. Il devra même encore, avant de passejoutre, chercher à diviser le ligament interne et la synoviale postérieure, en s'aidant des points de repère établis plus haut; et enfin couper, vers les tendons qui sont appliqués sur la face