AMPUTATION SOUS-ASTRAGALIEX.XE

interne du calcanéum^ celai du fléchisseur commun des orteils, du fléchisseur propre du gros orteil, et au besoin celui du jamhier antérieur.

» Reste à détruire le ligament interosseux. Pour cela, le chirurgien porte à plat son couteau^, le tranchant en arrière, dans la petite articulation antérieure du calcanéum^ enfonçant la pointe en dehors autant qu'elle peut pénétrer, et en suivant la direction de l'articulation^, porte le tranchant en arrière en coupant tout ce qu'il rencontre : aux premières fibres divisées, le ligament interosseux laisse écarter les deux os, et le reste n'est plus qu'un jeu pour l'opérateur. Les artères liées, on rabat ]e lambeau. »

FiG. 103.

Je trouve beaucoup plus facile, -lorsque le lambeau^st tracé, de désarticuler immédiatement et de détacher les chairs en passant le couteau entre elles et les os.

ApppécîatîoD. — En supposant le diagnostic assez précis pour qu'on puisse assurer que l'astragale est exempt de la maladie qui affecte le calcanéum, je préférerais encore l'amputation de la totalité du pied par le procédé de Roux, parce que

cette dernière opération n'expose pas^, comme la première, à recommencer si Ton s'est trompé sur l'étendue du mal, et aussi parce qu'un os mobile comme l'astra^gale soutient malle poids <lu corps.

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE .

L'articulation péronéo-tibio -tarsienne a une assez grande laxité en ayant pour qu'il soit facile de faire pénétrer le couteau en ce point ; mais sur les parties latérales, les malléoles emboîtent l'astragale de manière à obliger le chirurgien à glisser son couteau obliquement de bas en haut pour couper les ligaments qui fixent solidement le pied à la jambe. Malgré cette difficulté, il faut pourtant reconnaître qu'il est facile de séparer les surfaces articulaires de l'astragale de celles du tibia et du péroné qui lai correspondent. Si l'opération présente des difficultés, c'est surtout dans la dissection du lambeau qu'on les rencontre. Quelques mots sur l'anatomie topographique de cette articulation suffiront pour justifier cette assertion.

Anatomie. — L'articulation péroiiéo-tibio-tarsieiine résulte de la jonction du pied avec la jambe. Du côté du pied, la face supérieure de l'astragale a la forme d'une portion de poulie, et roule dans le sens antéro-postérieur sur la partie correspondante de l'extrémité inférieure du tibia; du côté de la jambe, le tibia et le péroné forment une sorte de mortaise dans laquelle s'emboîte l'astragale, dont les faces latérales glissent sur les malléoles contre lesquelles elles sont appliquées de manièi-e à ne pas permettre des mouvements de latéralité. C'est cette juxtaposition intime des malléoles et des faces latérales de l'astragale qui explique comment il est assez difficile de pénétrer dans l'articulation par un de ses côtés, tandis que la pénétration si facile par la face antérieure est la conséquence de l'étendue des mouvements antéro-postérieurs de l'astragale qui dépasse la face articulaire du tibia dans une étendue proportionnée à l'extension du pied sur la jambe.

Les tendons des muscles tibial antérieur, extenseur commun et extenseur propre du gros orteil, sont en rapport avec la face antérieure de l'articulation qu'un ligament lamelleux et trèsmince recouvre immédiatement. Ces tendons glissent dans leurs gaines, qui sont formées en ce point par le ligament annulaire antérieur du tarse.

L'artère tihiaJe antérieure, le nerf et les veines de même nom.

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE. 191

sont placés contre le libia^ entre le tendon du muscle tibial antérieur et celui de l'extenseur propre du gros orteil.

L'artère tibiale postérieure, placée entre le tendon d'Achille et le bord postérieur de la malléole interne, recouverte par le ligament annulaire interne du tarse, se divise au-dessous de ce ligament en plantaires interne et externe. Cette artère est accolée au calcanéum avec le nerf tibial postérieur, au-dessous d'un tubercule osseux que présente la face interne de cet os, et qu'il faut contourner avec le plus grand soin pour ne pas blesser l'artère, quand on taille un lambeau à la face interne du pied.

Les ligaments qui unissent le pied à la jambe sont: 1^ un ligament interne composé de deux couches allant, l'une de la malléole interne à la partie correspondante du calcanéum, l'autre à la face interne de l'astragale ; 2" trois ligaments externes, dont l'un, péronêo-mlcanéen, se porte du sommet de la malléole externe à la face externe du calcanéum; l'autre, péronéo-astragalien antérieur^ va du bord antérieur de la malléole à la face antérieure et externe de l'astragale; le troisième enfin, péronéoastragalien postérieur, né de l'excavation de la face interne de la malléole externe, va s'insérer au bord postérieur de l'astragale.

Dans les mouvements d'extension du pied sur la jambe, la face articulaire supérieure de l'astragale fait saillie en avant, et le ligament péronéo-astragalien antérieur est tendu; dans la flexion, on tend le ligament péronéo-astragalien postérieur.

Opération. — Procédé de Syme. — Dans le procédé de Syme, le lambeau est formé par la peau du talon, qui a l'habitude de supporter le poids du corps.

Dans un premier temps, on fait sur le devant du cou-de-pied, au niveau de l'extrémité inférieure des deux malléoles, une incision à convexité antérieure, qui, partant du bord antérieur de l'une des malléoles, décrit sur la face dorsale du pied un petit lambeau, et vient se terminer au bord antérieur de l'autre malléole ; dans un second temps, on réunit les deux extrémités de cette incision par une autre qui coupe la peau de la plante du pied perpendiculairement, en suivant la direction de l'axe des malléoles.

Syme dissèque alors le lambeau d'avant en arrière et de bas en haut, jusqu'à l'insertion du tendon d'Achille, et ce n'est qu'après cette dissection qu'il pénètre dans l'articulation péronéo-tibio-tarsienne, en l'attaquant par la partie antérieure.

Modification. — Je trouve qu'il est hien plus facile, lorsque le lambeau est indiqué par les deux incisions qui le circonscrivent^ de couper tout de suite les tendons des muscles antérieurs de la jambe et de faire pénétrer son couteau dans l'articulation. Lorsque la partie antérieure de la capsule articulaire a été incisée^ je porte le pied en avant, comme si je voulais produire une luxation, et ayant ainsi tendu les ligaments internes et externes^ je peux les couper facilement et luxer l'astragale en avant du tibia.

On porte alors le couteau parallèlement à la face interne de l'astragale, et l'on détache ainsi les ligaments internes et les muscles de la face interne du pied^, en se rapprochant toujours du calcanéum, de manière à ne pas couper l'artère et les nerfs plantaires en deux points différents.

Les ligaments antérieur, internes et externes ayant été incisés, on peut porter l'astragale en avant et en bas, mouvement dans lequel le tendon d'Achille est assez tendu pour qu'il soit facile de le couper (fig. \{)k).

Cette section du tendon d'Achille est le temps véritablement difficile de l'opération. Si l'on n'a pas soin de porter le tranchant du couteau vers le calcanéum, on fait presque inévitablement des boutonnières qui nuisent singulièrement sur le cadavre à la beauté du lambeau et à sa vitalité sur le vivant. Pour ne pas faire d'échappées en arrière, on doit couper le tendon d'Achille à petits coups et en sciant avec le couteau, qui est dirigé comme nous venons de le dire.

On relève les parties molles jusqu'au-dessus de la surface articulaire du tibia, et l'on scie les malléoles à leur base (fig. 104, F, G).

L'avantage de ce procédé est de faire un lambeau avec la peau du talon, qui, ayant l'habitude de supporter le poids du corps, ne s'ulcère pas par la pression. Les inconvénients sont de faire un lambeau concave où le sang elle pus peuvent s'accumuler, et qui ne permet pas l'accolement des surfaces dans toute leur étendue.

Procédé de M. J. Roux. — Ce procédé consiste à faire un lambeau plantaire postéro-interne , pour l'amputation tibio-tarsienne.

Yoici comment on pratique cette opération : Une incision, à peu près horizontale, commençant entre le bord postérieur de la malléole externe et le tendon d'Achille, au niveau du bord supérieur du calcanéum, vient contourner le cou-de-pied en dehors

AMPUTATION TIBIO-TARSIRNNR. 19H

pour se terminer à quelques millimètres en avant de la malléole interne. Cette incision, d'abord dirigée d'arrière en avant, devient donc transversale d'une malléole à Tautre ; mais dans toute son étendue^ elle est légèrement courbe , de manière que son bord jambier soit convexe en bas.

FiG. iOli.

Le pied étant alors un peu porté en dedans et élevé, le chirurgien fait l'incision plantaire qui, commençant au point où la première incision est terminée, c'est-à-dire un peu en avant de la malléole interne, se dirige obliquement vers le bord externe du pied, en arrière de l'apophyse du cinquième métatarsien, pour remonter, obliquement encore, sur la face externe du ta- Ion et se terminer entre le tendon d'Achille et le bord postérieur de la malléole externe, c'est-à-dire au point où l'on a commencé la première incision.

Le lambea*Q ayant été ainsi tracé, il faut le disséquer avec soin de ses bords vers le tendon d'Achille. Dans cette. dissection,

19k DES AMPUTATIONS EN PARTICULIER.

on doit s'efforcer de ménager les artères en les laissant dans l'interstice des muscles qui sont compris dans le lambeau. Le lambeau ayant été retroussé d'avant en arrière, est relevé jusqu'au-dessus du calcanéum, et le chirurgien ouwe transversalement la face antérieure de Farticulation tibio -tarsienne, puis les ligaments internes et externes ayant été divisés, il termine la désarticulation en détachant le tendon d'Achille de son insertion au calcanéum.

Lambeau plantaire interne. — Dans le procédé de M. J. Roux, on fait un lambeau avec la moitié interne et postérieure de la peau du talon; je trouve que l'on arrive à un résultat tout aussi avantageux et par un mode opératoire beaucoup plus facile, en faisant le lambeau non postéro-plantaire, mais plantaire interne, d'après le procédé de M. Soupart.

FiG. 105.

On commence au niveau du scaphoïde l'incision qui, d'abord transversale, s'arrondit [pour gagner la ligne médiane de la

AMPUTATlOxN TIBIO-TARSIENNE. 195

j)lante du pied^ et se prolonge jusqu'à l'insertion du tendon d'Achille (la figure E de la planche 105 montre la partie du pied sur laquelle on a taillé le lambeau). On réunit les deux extrémités de cette première incision par une autre, légèrement courbe, qui passe au-dessous de la malléole externe (fig. 105, C). On dissèque le lambeau interne de bas en haut, puis on fait pénétrer le couteau dans l'articulation, en coupant les ligaments antérieur et externes, en même temps que les tendons des muscles extenseurs et péroniers latéraux.

Au lieu de faire disséquer le lambeau de dehors en dedans, j'ai l'habitude^ dans mes cours, de le séparer de dedans en dehors, comme je l'ai indiqué plus haut pour le procédé de Syme.

Quand les hgaments externes et antérieur ont été incisés, le chirurgien ayant luxé le pied en portant sa face plantaire en dedans, glisse son couteau parallèlement à la face interne de l'astragale et du calcanéum, coupe les ligaments internes, les muscles et les tendons, en se rapprochant toujours des os (la figure 105 montre, mieux que je ne pourrais le dire, comment je détache le lambeau, mode opératoire par lequel on évite facilement la lésion de l'artère et des nerfs plantaires).

Il ne reste plus alors qu'à scier les malléoles. Je pense qu'il est avantageux de ne pas comprendre dans la section avec la scie la surface articulaire horizontale du tibia ; on évite ainsi d'ouvrir un grand nombre de canalicules osseux, dont l'ouverture favorise la production de l'infection purulente.

Procédé de Baudens. — Baudens avait, avant M. Syme, pratiqué l'amputation totale du pied; mais son procédé est généralement abandonné, parce que le lambeau dorsal avec lequel il recouvre l'extrémité du tibia et du péroné est moins propre que la peau de la région plantaire à supporter le poids du corps.

Baudens taillait une espèce de guêtre aux dépens de la face dorsale du pied, par deux incisions horizontales commençant au niveau de l'insertion du tendon d'Achille au calcanéum, et venant se réunir, en s' arrondissant à quelques millimètres de la commissure des orteils.

Le lambeau circonscrit par cette incision est formé par toutes les parties molles qui recouvrent les os, et lorsqu'il a été disséqué, le chirurgien scie les malléoles sans avoir préalablement désarticulé.

Ce lambeau a l'avantage de s'appliquer par son propre poids sur les os sciés ; mais cet avantage est largement compensé pai'

196 DES AMPTTATinxS J'.X PARTICULIER.

rinconvénient d'une peau fine sur laquelle la pression du poids du corps ne doit pas tarder à devenir douloureuse.

Baudens veut qu'on réunisse par un point de suture isolée le tendon d'Achille et les tendons des muscles extenseurs.

Appréciation. — C'est à Baudens que revient l'honneur d'avoir institué l'amputation tibio-tarsienne; mais son procédé est inférieur à celui de M. J. Boux^ qui a sur celui de M. Syme le grand avantage d'être plus facile et de donner un lambeau qui s'applique exactement sur le reste de la plaie, en se prêtant moins au séjour du pus, ce qui est un grand inconvénient du procédé de M. Syme. Au procédé de M. J. Boux, je préfère encore celui dans lequel on taille un lambeau plantaire interne.

DÉSARTICULATION DU PIED EN CONSERVANT l' EXTRÉMITÉ POSTÉRIEURE DU CALCANÉnr.

M. Pirogoff a publié récemment un procédé qui consiste à laisser adhérente au lambeau la partie du calcanéum qui donne insertion au tendon d'Achille. Voici comment on pratique cette opération.

Le pied du malade dépassant le bord du lit, et un aide fixant solidement la jambe, le chirurgien fait une incision qui, commençant au niveau du bord antérieur d'une des malléoles, vient se terminer au-devant de l'autre, en passant sous la plante du pied, dont elle coupe la direction à angle droit.

Les deux extrémités de cette incision sont ensuite réunies par une autre qui est légèrement convexe en avant ; puis on désarticule le pied comme dans le procédé de Syme, avec cette différence, pourtant, qu'au lieu d'enlever tout ce qui est au-dessous du tibia et du péroné, on se contente, quand Tastragale a été luxé en avant, de scier le calcanéum derrière cet os, verticalement de sa face supérieure à sa face inférieure. De cette manière on laisse le segment du colcanéum auquel s'insère le tendon d'Achille dans cette partie du lambeau qui, dans le procédé de Syme, représente un cul-de-sac qui oblige souvent à faire une contre-ouverture pour l'écoulement du pus.

Les malléoles ayant été sciées, on réunit les lèvres de la plaie au moyen de bandelettes qui maintiennent le lambeau plantaire de manière que la surface sciée du calcanéum réponde à l'extrémité des os de la jambe.

Appréciation. — M. Pirogoff pense que rallongement du membre que l'on obtient ainsi a de grands avantages ; mais la

lenteur de la cicatrisation^ et les dangers d'une suppuration qui peut durer plusieurs mois (cinq mois dans un cas) me semblent devoir être pris en considération.

L'opération^ du reste, est d'une exécution facile.

Anatomîe. — Le tibia et le péroné forment le squelette de la jambe; ils sont unis l'un à l'autre par le ligament interosseux. Au niveau de la tubérosité antérieure du tibia se trouve la patte d'oie, épanouissement des tendons des muscles demi-membraneux, droit interne et couturier, qui serait coupé comme le ligament rotulien, si l'on pratiquait l'amputation au-dessus de la tubérosité antérieure da tibia. Entre les deux os, il y a , en avant, trois muscles, dont le plus interne est le muscle tibial antérieur, en dehors duquel se trouve, dans toute l'étendue de ^a jambe et près du ligament interosseux, l'artère tibiale antérieure avec ses deux veines satellites et le nerf du même nom. En arrière, les artères tibiale postérieure et péronière sont placées entre les muscles de la couche superficielle (jumeaux et soléaires réunis) et ceux de la couche profonde. Le nerf tibial postérieur est placé entre ces deux vaisseaux.