AMPUTATION A LA BASE DES MALLÉOLES

De nombreuses autopsies m' ayant démontré que les amputations du pied échouent souvent, parce que la maladie pour laquelle elles ont été pratiquées s'était communiquée à l'astragale et à la surface correspondante du tibia et du péroné, alors même qu'aucun signe ne le faisait craindre, j'ai proposé, pour les cas où Ion pratique ordinairement la désarticulation du pied, de porter l'amputation à la base des malléoles, c'est-à-dire à 2 centimètres au-dessus de la surface articulaire de l'extrémité inférieure du tibia.

Chez un malade à qui j'avais, trois ou quatre ans auparavant, pratiqué l'amputation de Chopart, je crus devoir recourir à ce procédé.

Opération. — Le malade étant allongé sur un lit que la partie inférieure de sa jambe dépassait, je taillai un lambeau plantaire interne, comme pour l'amputation tibio-tarsienne (procédé de M. Soupart, voy. figure 105), en ayant soin seulement de faire remonter mes incisions au niveau de la base des malléoles; réunissant ensuite les deux bords de la base du lambeau par une incision transversale, légèrement convexe en bas.

AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRE. 199

je séparai les parties molles des os qu'elles recouvraient^ et je sciai le péroné et le tibia^ 2 centimètres au-dessus de la surface articulaire de ce dernier os.

Après la cicatrisation^ qui fut complète au bout de cinq ou six semaines^ je fis faire un brodequin extrêmement simple, consistant en un pilon de cuir, garni d'un coussinet à Tintérieur, et se laçant au bas de la jambe.

J'ai présenté ce malade à la Société de chirurgie plusieurs mois après sa guérison. Une peau dure et doublée d'une grande épaisseur de graisse empêche la pression du poids du corps d'être douloureuse. Ce jeune homme s'applaudit du résultat obtenu, non-seulement parce qu'il marche avec la plus grande aisance, mais aussi parce qu'un brodequin semblable à celui qu'il porte peut être fait par le coi^donnier le moins habile.

AMPUTATION SUS-MALLEOLAIRE .

Méthode circulaire. — On pourrait pratiquer l'amputation circulaire au-dessus des malléoles, comme dans le lieu d'élection, mais on éprouve une grande difficulté à relever la manchette sur une partie de la jambe dont le volume dépasse de beaucoup celui qui correspond à la section de la peau. C'est pour cela que Lenoir a imaginé la modification suivante :

Méthode circulaire modifiée. — Le chirurgien, placé en dedans de la jambe pour pouvoir scier convenablement les deux os, pratique une section circulaire de la peau au-dessus des malléoles; puis, sur cette incision, il en fait tomber une autre qui est verticale et dont la longueur, proportionnée au volume du membre, est généralement de A^ à 5 centimètres.

Les deux bords de cette incision ayant été disséqués et relevés de bas en haut dans toute la partie antérieure de la jambe, tandis que la partie postérieure de la peau reste adhérente aux tissus sous-jacents, le chirurgien coupe les muscles dans une direction obhque qui est indiquée par la forme ovalaire de la manchette relevée seulement en avant (fig. 107).

Après la section des muscles, un aide s'empare des parties molles, les attire en haut, et l'opérateur, ayant placé le rétracteur (compresse à trois chefs), scie les os et lie les artères tibiales antérieure et postérieure. Je ne parle pas de l'artère péronière qui, souvent, s'est épuisée avant d'arriver au niveau des malléoles.

Méthode à lambeau. — Lambeau postérieur. — Le malade étant couché comme il a été dit pom' l'amputation au lieu d'élection, le chirurgien, placé en dedans de la jambe, passe son

FiG. 10'

couteau immédiatement derrière le tibia et le péroné (fig. 108j, et taille un lambeau long de quatre travers de doigt. Le pied étant naturellement un peu dans la rotation en dehors, 11 résulte de là que le péroné se trouve, dans cette position, sur un plan postérieur au tibia, de sorte que, pour ne pas passer en avant du péroné, le couteau doit avoir une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors. J'ai vu des chirurgiens qui n'avaient pas tenu compte de cette disposition anatomique, introduire leur couteau dans l'espace interosseux.

Quand on a taillé le lambeau postérieur, on réunit en avant les deux côtés de sa base par une incision à convexité inférieure (fig. 108], qui permet de disséquer en ce point un petit lambeau de peau. Les lambeaux étant relevés, on fait le huit de chiffre, et le reste de l'opération comme il a été dit plus haut.

Le lambeau antérieur doit avoir une longueur del 5 millimètres .

Méthode elliptique . — Faites à la peau une incision elliptique dont Fextrémité inférieure corresponde en dehors de la jambe et descende 6 centimètres plus bas que la section qui forme son

AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRE.

extrémité supérieure ; cette partie supérieure de Fellipse est concave en bas et correspond à la partie interne du membre ; disséquez et relevez la manchette qui résulte de cette incision ; coupez les muscles au niveau de la peau rétractée^ et terminez comme dans les autres procédés.

FiG. i08.

Cette méthode ressemble beaucoup à l'amputation avec lambeau externe^ que nous allons décrire pour la partie supérieure de la jambe.

Appréciation. — Parmi les procédés de F amputation susmalléolaire^ celui qui consiste à tailler un lambeau charnu postérieur^ avec un lambeau de peau en avant^ me semble préférable aux autres. 11 donne un coussin sur lequel le poids du corps peut reposer^ sans qu^on ait à craindre l'ulcération de la peau. 11 n'a pas d'ailleurs^ comme celui de l'amputation au lieu d'élection^ l'inconvénient d'être trop lourd. Il recouvre exactement l' extrémité du moignon, et il est très-favorable à la réunion par première intention.

Aucun des autres procédés ne présente tous ces avantages.

^02 DES :UIPUTÀTIONS EN Px^iRTICULIER.