NERF SOUS-ORBITAIRE

Anatoaiiie. — Rameau de la branche maxillaire supérieure de la cinquième paire , le nerf sous-orbitaire se dirige d'arrière en avant et de dedans en dehors pour se terminer par plusieurs ramifications à la sortie du trou sous-orbitaire.

Dans les deux tiers postérieurs du plancher inférieur de l'orbite, il est seulement recouvert par une lame fibreuse. Dans le tiers antérieur, il est logé dans le canal sous-orbitaire, où il est séparé de la cavité orbi taire par une lamelle osseuse.

Le trou sous-orbitaire, par lequel il sort pour se ramifier et donner la sensibilité à la peau de cette région , correspond au haut de la fosse canine, 1 centimètre et demi au-dessous du rebord de l'orbite, derrière l'élévateur commun de l'aile du nez et de la lèvre supérieure. Une ligne verticale partant de ce point viendrait tomber sur la première dent molaire.

Les divisions du nerf sous-orbitaire forment là une sorte de plexus par leur entrecroisement avec des rameaux du nerf facial.

Opéraiioia, — ^ A. Section par dessous la lèvre. — Un aide relevant la lèvre supérieure, incisez la membrane muqueuse dans le point où , en se réfléchissant , elle forme une rainure entre la lèvre et la mâchoire ; décollez toutes les parties molles qui recouvrent la fosse canine jusqu'au niveau du trou sous-orbitaire; puis, ayant incisé contre l'os les rameaux du nerf, et saisi avec une pince leur bout péphérique, reséquez-en un demi- centimètre.

B. Incision directe. — Faites une incision oblique de haut en bas et de dedans en dehors, qui, partant du bord externe de la branche montante du maxillaire supérieur, à un demi-centimètre du rebord inférieur de l'orbite, se prolonge dans une étendue de 2 à 3 centimètres, en suivant la direction du bord externe du releveur commun de l'aile du nez et de la lèvre supérieure ; repoussez en dedans ce muscle et la veine faciale, et en dehors le muscle canin , au-dessous duquel vous trouverez les divisions du nerf sous-orbitaire que vous couperez transversalement d'un coup de ciseaux ou de bistouri.

Après l'avoir incisé, vous pouvez réséquer une partie de son bout périphérique, pour prévenir la récidive.

C. Incision sous- cutanée (Bonnet). — Faites avec la pointe d'un bistouri ordinaire, 2 centimètres en dehors du trou sous-orbi taire , une petite incision comprenant la peau et le tissu cellulaire souscutané : par cette incision introduisez à plat un ténotome que vous ferez pénétrer jusqu'à l'os et dont vous dirigerez ensuite le tranchant en avant, pour couper en le retirant toutes les parties molles comprises entre la fosse canine et la peau qui la recouvre.

Pour être plus sûr d'introduire le ténotome au-dessous du nerf sous-orbitaire et pour couper plus sûrement ses divisions , il est bon qu'un aide tire la lèvre supérieure en bas, parce que dans ce mouvement les nerfs qui se distribuent à la peau sont tendus et éloignés de la fosse canine.

D. Section du nerf dans le canal orbitaire. — M. Malgaigne n'a pas craint de conseiller le procédé suivant : Avec un ténotome solide pénétrez le long du plancher de l'orbite, dans la direction du nerf qui aboutit au trou sous-orbitaire, et, arrivé à 2 centimètres de profondeur, coupez en travers le plancher de l'orbite, qui est mince et oppose peu de résistance ; de cette manière le canal et le nerf lui-même se trouvent divisés. Une simple incision transversale étant faite ensuite 4 centimètre au-dessous du rebord orbitaire , on met le nerf à nu , on le saisit avec des pinces et on l'arrache hors de son canal.

Appréciation. — Le procédé qui consiste à couper le nerf sous-orbitaire par la bouche, en incisant la rainure labio-maxillaire et en décollant le muscle canin, est certainement l'opération la plus convenable, tant sous le rapport de la facilité d'exécution que parce qu'elle ne laisse pas, comme l'incision directe, une cicatrice plus ou moins désagréable.

L'incision sous-cutanée, qui partage ce dernier avantage avec le procédé précédent, est bien moins sûre que lui. Il peut se faire, en effet, que le ténotome ne coupe pas toutes les divisions nerveuses du nerf sous-orbitaire, et qu'alors la douleur subsiste après l'opération.

Le procédé de M. Malgaigne me semble devoir exposer à l'inflammation du tissu cellulaire de la cavité de l'orbite, et j'avoue que je n'oserais donner à personne le conseil d'y avoir recours.

3" NKIU- raONTAL.

Anatoiiiic. — A 2") millimètres environ en dehors de la racine du nez, un peu en dedans de l'union du tiers interne avec les

deux tiers externes de l'arcade orbitaiire, se trouve une échancrure osseuse, ou même un trou qui donne passage à la branche externe du nerf frontal à sa sortie de l'orbite. La branche interne est située au milieu de la ligne qui réunirait ce point à la racine du nez.

Dans cette région, le nerf frontal n'est recouvert que par la peau, une couche peu épaisse de tissu cellulaire, et par quelques fibres du muscle orbiculaire des paupières. Le plus ordinairement l'artère qui l'accompagne n'est pas assez grosse pour qu'on ait à redouter les suites de sa blessure.

Opération. — Un aide abaissant la paupière supérieure, le chirurgien, placé en face du malade ou derrière lui, relève le sourcil d'une main, tandis que de l'autre, il fait une incision qui, commençant à 1 centimètre de la racine du nez , suit l'arcade sourcilière dans une étendue de 3 centimètres, en suivant le bord de l'arcade orbitaire. Cette incision, en pénétrant jusqu'à l'os, permet de diviser les branches interne et externe du nerf frontal, dont on peut exciser une portion du bout périphérique pour prévenir une trop prompte réunion des parties divisées.

Au lieu d'inciser au-dessous du sourcil, on peut faire l'incision au-dessus.

On peut encore avoir recours à la section de ce nerf par la méthode sous-cutanée, dont le mode opératoire ne présente ici rien de particulier, si ce n'est qu'il vaut mieux faire la ponction près de la ligne médiane qu'en dehors, oii la convexité de la région gêne un peu le chirurgien pour introduire le ténolome sans tirailler les lèvres de la plaie.