CHAPITRE X

Nous décrirons successivement les opérations qu'on pratique sur les centres nerveux et celles qui portent sur les nerfs.

ARTICLE I

CENTRES KERVEUX.

S l.-ïlydrocéplîale.

Anafomîé pathologique. — L'accumulation de sérosité qui constitue l'hydrocéphale se fait le plus souvent dans les ventricules du cerveau, et quelquefois dans la cavité arachnoïdienne ; le liquide de l'épanchement, dans lequel on trouve souvent quelques flocons albumineux, a plus oumoins de transparence. Sa quantité est très variable; elle peut être de plusieurs litres. La sérosité distend l'encéphale et le déplisse à mesure qu'elle s'accumule dans les ventricules.

Lorsque l'épanchement est tel qu'on ne peut pas en espérer la disparition par l'action lente des vaisseaux absorbants, quelques chirurgiens conseillent d'avoir recours à l'évacuation du liquide par la ponction du crâne et de l'encéphale.

Ponction. — Les lieux d'élection de la ponction dans l'hydrocéphale sont la suture frontale et la suture fronto-pariétale. La principale précaution consiste à ne pas ponctionner sur le trajet d'un sinus veineux. Le trocart avec lequel on fait la ponction doit être enfoncé à une profondeur qui varie suivant le volume de la tumeur, suivant l'épaisseur qu'on pourra supposer à la paroi cérébrale qui forme la cavité dans laquelle est contenu le liquide de l'épanchement.

Reconnaissant c{ue presciue tous les malades succombent après l'évacuation complète du liquide, on a essayé de faire plusieurs ponctions successives à des intervalles qui varient depuis quelques jours jusqu'à un ou deux mois. Je donnerais la préférence à

HYDRORACmS, OU SPINA-BIFIDA. 251

ce procédé sur celui de Lecat, qui laissait dans la plaie la canule du trocart dont il fermait l'ouverture extérieure avec un emplâtre agglutinatif, pour pouvoir évacuer le liquide en plusieurs fois , mais dans une même séance.

Malgré les quelques observations de guérison qui ont été publiées depuis quelques années, il faut regarder la mort comme la conséquence ordinaire de cette maladie, quand elle a acquis un développement assez considérable pour qu'on soit tenté de pratiquer la ponction.

S 2. — Hydroraeliîs, ou spina-biikla*

Anatomie pathologique. — L'iiydroracliis est caractérisée par une lacune du rachis qui laisse arriver sous la peau le liquide séreux contenu dans la cavité des membranes de la moelle épinière. Cette affection se traduit par une ou plusieurs tumeurs sur un point quelconque de la colonne vertébrale. Le plus souvent il n'y en a qu'une et son siège est au niveau des lombes ou dans la région sacrée. La tumeur est pédiculée ou bien elle a une base large.

<>péraîiosi. ■ — On trouve dans l'histoire du spina-bitida un assez grand nombre de faits qui prouvent que cet état morbide peut se modifier spontanément ou à la suite d'une opération, au point de permettre au malade de vivre jusqu'à un âge avancé. J'ai moi-même donné des soins à un homme de trente ans, qui, affecté d'un spina-bifîda, n'en était pas moins heureux auprès des femmes. Je dois pourtant ajouter que, malgré l'affaissement de la tumeur, cet homme était fort incommodé par une incontinence de l'urine et des matières fécales.

Les opérations qu'on a pratiquées dans le but d'obtenir la guérison de l'hydrorachis doivent être distinguées suivant que la tumeur est ou non pédiculée.

A. Tumeur pédiculée. — '1 ° Compression. — Lorsque la tumeur est pédiculée, il faut exercer avec les mains une compression sur le fond de la poche pour en chasser jusqu'à la dernière goutte de liquide, et lorsqu'on est bien sûr que tout est rentré dans la cavité arachnoïdiennc, on applique sur le pédicule de la tumeur une pelote qu'on maintient au moyen d'une bande serrée autour du corps. Des compresses graduées sont appliquées sur le reste delà poche et maintenues par quek|ues tours de bande.

On cherche, dans ce cas, à obtenir l'oblitération de la tumeur par l'adhésion de ses parois l'une contre l'autre, but qu'on atteint d'autant ])hjs facilement, (|ue la compression du pédicule s'oppose d'une manière plus efficace au passage du li(iuide arachnoïdien.

C'est pour l'hydrorachis à tumeur pédiculée que conviendraient les procédés de compression de Beynard et de M. Paul Dubois.

a. Procédé de M. Beijnard. — Deux tubes traversés par un cordonnet sont appliqués sur le pédicule de la tumeur, Fun d'un côté,

'autre de l'autre. Le liquide ayant été réduit, un aide tenant les deux tubes assez rapprochés pour que les parois du pédicule soient au contact immédiat, le chirurgien s'empare des deux bouts du cordonnet qu'il noue sohdement, de manière à fixer les tubes jusqu'au moment où l'on pourra supposer l'adhésion définitive des parties mises en contact.

b. Procédé de M. P. Dubois. — Au lieu des tubes employés par M. Beynard, M. Dubois se sert de deux plaques de fer convexes du côté par lequel elles se correspondent, et maintenues en place par un cordonnet qui va de l'extrémité de l'une à l'extrémité correspondante de l'autre et que l'on noue solidement.

%° Ligature. — Il suffît de nommer cette méthocfe pour qu'on sache comment on la pratique. On a proposé d'y joindre la ponction préalable ; mais cette précaution ne peut avoir aucun avantage, puisque la ligature n'a d'autre but que de réunir par première intention les bords de l'ouverture par laquelle la tumeur communique avec la cavité arachnoïdienne. M. Beaussier n'a placé la ligature qu'après avoir cautérisé la peau du pédicule avec la pâte de Vienne.

3° Excision. — Passez à travers le pédicule de la tumeur des épingles en nombre suffisant pour pouvoir faire une suture entortillée ; faites maintenir les parois du pédicule en contact, afin que leur écartement ne retire pas les épingles ; puis, tenant la tumeur de la main gauche, excisez- la avec un bistouri, en coupant à un centimètre et demi au-dessus du niveau de la peau. Passant ensuite un fil double autour des épingles, vous pratiquez une suture entortillée, que vous laissez en place pendant six ou huit jours.

On peut aussi commencer par exciser la tumeur et ne passer les épingles qu'après l'excision ; mais je préfère le premier mode opératoire, qui a l'avantage de mettre la cavité rachidienne moins longtemps en communication avec l'air extérieur.

En employant la suture enchevillée, on pourrait la laisser appUquée pendant une dizaine de jours, ce qui augmenterait les chances favorables de l'opération.

Tumeur à base large. — • 1° Compression. — Dans ce cas, on exerce la compression sur la tumeur directement d'arrière en avant, et non plus comme dans le cas où. il y a un pédicule, dans le but d'obtenir l'adhésion des deux parois.

On a donné le conseil d'évacuer préalablement par la ponction une certaine quantité de sérosité.

Asti. Cooper comprima graduellement dans un cas avec un moule de plâtre dont il remplit peu à peu la concavité, et qu'il remplaça plus tard par un bandage semblable à ceux dont on se sert pour maintenir les hernies ombilicales.

^'^ Acupuncture. — Sur trois cas d'hydrorachis dans lesquels Astley Cooper essaya l'acupuncture, en enfonçant des aiguilles dans la tumeur, à plusieurs reprises et à des intervalles variables, il y eut deux cas de guérison. On trouve dans les Archives de médecine plusieurs faits qui prouvent encore que les malades peuvent guérir par ce moyen.

Incision. — L'incision est le procédé le plus dangereux. Il a plusieurs fois amené une mort prompte.

Selon. — La raison ne repousse pas ce moyen, qui n'a pourtant jamais produit de guérison.

Injection. - — Dans ces derniers temps, on a rapporté quelques cas heureux d'hydrorachis traités par les injections de teinture d'iode.

Appréciation. — On peut guérir l'hydrorachis qui ne communique avec la cavité rachidienne que par un orifice très étroit, en ayant recours à la compression du pédicule de la tumeur dont on évacue le contenu, lorsqu'on suppose que l'orifice de communication entre la tumeur extérieure et l'intérieur du rachis est oblitéré.

Il arrive aussi qu'une tumeur qui a communiqué avec la cavité rachidienne s'en isole et devient un simple kyste dont la guérison peut être obtenue très facilement, soit par ponction, soit par incision, et surtout par une injection de teinture d'iode. Il faut se souvenir de la possibilité de pareils faits pour apprécier toutes les guérisons dont on a rapporté les observations.

Quand le spina-bifida se manifeste par une tumeur à base large, la compression est le seul moyen que j'ose conseiller.

§ 3. — Section des nerf».

Depuis quelques aimées on a fait souvent la section des nerfs pour remédier aux douleurs névralgiques. J'aurais beaucoup à dire à ce sujet, si les proportions restreintes que je veux donner à ce livre me le permettaient. Je tâcherai de formuler mon oi)inion en quelques lignes.

Quand une doulCur névralgique a sa source dans une lésion exté-

rieure, lorsque c'est par son extrémité périphérique qu'un nerf cause de la douleur, il est bien évident que la section du rameau nerveux qui transmet la sensation au centre qui la perçoit doit faire cesser la névralgie, au moins momentanément. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi. Il arrive souvent que les névralgies sont sous la dépendance d'une congestion des vaisseaux de la tête, coïncidant avec l'époque menstruelle chez les femmes, liée à la suppression d'un flux hémorrhoïdal , etc. Le plus ordinairement la lésion, cause de la maladie, nous échappe, et dans ces cas il faut oublier les plus simples notions de la physiologie, pour croire que la partie où l'on ressent la douleur est fatalement le siège de la cause du mal. Quand le nerf cubital est froissé au coude, est-ce que la douleur n'est pas surtout perçue à la main? 11 en est de même pour tous les nerfs ; seulement tous ne sont pas exposés comme le nerf cubital. Il suffit d'avoir été blessé sur le trajet d'un nerf pour savoir combien est douloureuse cette irradiation de la douleur vers la périphérie du corps.

On m'objectera peut-être que beaucoup de névralgies cèdent à la section d'un rameau nerveux. Je ne le nie pas; mais cela ne prouve pas grand' chose en faveur de l'opération. Nous avons tous assisté à l'étrange spectacle de chirurgiens brûlant une partie de l'oreille de tous les malades affectés de sciatique qui leur tombaient "sous la main. J'ai vu aussi un chirurgien qui combattait les névralgies faciales en pratiquant une petite incision derrière l'oreille, et qui pourtant avait la prétention d'être physiologiste !

Je suis donc convaincu que la douleur produite par une opération, quelle qu'elle soit, peut supprimer une névralgie, et que, le plus souvent, la section d'un nerf n'agit pas autrement.

Je décrirai pourtant le mode opératoire de la section des nerfs de sensibilité; mais je croirais faire injure à mes lecteurs en décrivant, en 1858, la section du nerf facial. S'il est, en effet, une chose bien établie en physiologie, c'est assurément la propriété exclusivement motrice de ce nerf. Si l'on incisait un ramuscule de cette branche, on aurait de grandes chances pour diviser en même temps des filets de la cinquième paire, et, dans ce cas, il pourrait se faire qu'on eût une action sur ia névralgie ; mais quand des chirurgiens attaquent le nerf facial à sa sortie du crâne, ils paralysent sûrement les muscles de la face sans rien faire contre la douleur. Ce n'est pas, en effet, M. Bérard seul, comme le dit M. Malgaigne, qui nie les névralgies du nerf facial ; cette opinion est aujourd'hui celle de tous les physiologistes.

Anatomie. — Un peu plus près du bord alvéolaire que du bord inférieur du maxillaire, au niveau de la dent canine, ou entre cette dent et la première petite molaire, se trouve le trou mentonnier qui donne passage aux dernières ramifications du nerf dentaire inférieur, les seules qui soient sous-cutanées. Ces rameaux sont nombreux et d'un volume considérable ; ils s'anastomosent avec d'autres qui proviennent du nerf facial, et dont ils croisent la direction. C'est de ces ramifications du nerf dentaire inférieur que la lèvre inférieure reçoit sa sensibilité, qui se trouve nécessairement abolie après la section des divisions nerveuses qui l'animent.

Quant au tronc du nerf dentaire, il est si bien caché, qu'on a dû croire longtemps qu'il était pour toujours à l'abri des opérations chirurgicales. Situé d'abord entre les deux muscles ptérygoïdiens interne et externe , il se place ensuite entre la branche du maxillaire inférieur et du ptérygoïdien interne, jusqu'au point où il pénètre dans le canal dentaire.

Opération. — Incisez, au niveau de la dent canine et de la première molaire , le repli de la membrane muqueuse qui se rôiléchit de la lèvre sur les gencives. Cette incision vous permettra d'arriver jusqu'au trou mentonnier, par lequel sortent les dernières ramifications du nerf dentaire inférieur que vous couperez d'un coup de bistouri ou de ciseaux.

Auguste Bérard, pour ne pas être gêné par le sang, arriva directement sur le nerf en faisant une incision en T aux parties molles de cette région .

Parlerai-je de la section du nerf avant son entrée dans le canal dentaire? La situation profonde de cette branche nerveuse en ce point semblait être une contre -indication suffisante de l'opération, et pourtant M. Warren a eu recours à un procédé qui consiste à appliquer une couronne de trépan sur la branche du maxillaire inférieur, au-dessous de son échancrure signioïde, pour réséquer une partie du nerf un peu au-dessus de son entrée dans le canal dentaire.

Appréciation. — La section à la sortie du trou mentonnier est la seule qu'on puisse pratiquer : car si l'on considère le danger et les difficultés de l'incision du nerf avant son entrée dans le canal dentaire; si l'on se rappelle qu'on ne peut appliquer le trépan sur la branche verticale du maxillaire inférieur qu'après avoir disséqué et éloigné la partie correspondante de la parotide,

incisé le muscle masséter, divisé plusieurs branches du nerf facial, et par suite paralysé plusieurs muscles de la face, on se décidera, je crois, difficilement à couper le nerf dentaire avant son entrée dans le canal où il fournit des filets aux dents. Et pourtant c'est par la section en cet endroit qu'on ferait cesser les névralgies qui proviennent d'une carie dentaire.