AMPUTATION

Procédé de M. Baudens. — Portez un fort bistouri à plat derrière l'ongle et enlevez d'un seul coup l'ongle, la partie superficielle de sa matrice, et les chairs qui dépassent ce niveau.

DESTRUCTION DES FGNGOSITÉS.

Procédé avec le bnloitri. — Ambroise Paré coupait d'un seul coup les fongosités qui recouvrent la partie incarnée de l'ongle.

M. Brachet détache les fongosités en glissant au-dessous d'elles et dans leur milieu un bistouri porté à plat, et dont le tranchant est dirigé en arrière; leur extrémité postérieure est ensuite saisie avec une pince pour cjue le chirurgien coupe d'un seul coup la partie par laquelle elles tiennent à la partie antérieure du bord de l'orteil.

Lisfranc passait également son bistouri dans les chairs au niveau de l'ongle ; mais il détachait leur partie antérieure avant la postérieure, et il cautérisait vigoureusement les bourgeons charnus dès qu'ils commençaient à se montrer.

Procédé avec les caustiques. — M. Levrat (de Lyon) applique de la potasse causiique sur les carnosités en recouvrant les parties voisines d'un morceau de sparadrap, comme s'il s'agissait de mettre un cautère.

D'autres chirurgiens ont employé la pâte de Vienne, d'autres le fer rouge, etc. Enfin, on a conseillé des procédés mixtes: destruction de l'ongle par le bistouri, par l'arrachement, etc., avec cautérisation des carnosités.

Appréciation. — Le nombre des procédés indique assez que l'ongle incarné est une maladie difficile à guérir. Elle l'est surtout parce qu'elle cesse bientôt, sous l'influence du repos, d'être douloureuse et que les malades marchent toujours plus tôt qu'il ne le faudrait.

Je crois que F arrachement au moyen d'une pince dont un des mors est passé sous Tongle, est le procédé le plus expéditif et le plus sûr, si on a soin de réprimer, par la cautérisation, les bourgeons charnus qui ne pourraient être recouverts par longle de nouvelle formation. La douleur ne peut plus être une objection aujourd'hui. Mais je le répète, la guérison dépend bien moins du procédé opératoire que de la patience du malade à supporter îe repos dans une position horizontale.

En se résignant à ne pas marcher tant que l'ongle n'a pas recouvert les chairs qu'il irritait, on peut espérer une guérison assez prompte en se bornant au pansement par la charpie interposée entre l'ongle et les bourgeons charnus.

ARTICLE IL

RESTAURATION DES PARTIES DîÎTRUITES OU MUTILÉES (aNAPLASTIe).

§ 1. — Anaplastie en général.

La restauration des parties détruites ou mutilées, connue sous le nom d'anaplaslie^ comprend deux espèces fort distinctes, l'une allant chercher loin de la région les élémenls de la restauration , l'autre les emprimlant à la région elle-même et aux parties voisines, La première est la méthode italienne, la seconde est la méthode indienne.

Méthode italienne. — Cette méthode comprend deux procédés : le premier est celui de Tagliacozzi, l'inventeur ou plutôt le propagateur de la méthode.

Procédé de Tagliacozzi. • — Sur la partie externe et antérieure du bras, taillez un lambeau triangulaire, dont vous laisserez la base adhérente à la peau de la région brachiale ; puis ayant avivé les bords de la partie à réparer, unissez-les avec ceux du lambeau par deux ou trois points de suture. Le bras sur lequel on prend cette greffe doit être fixé d'une manière imimuable: le moindre mouvement pourrait disjoindre les parties dont on veut obtenir la réunion. Il faut donc avoir recours à une gouttière dans laquelle on fixe le bras et que Ion attache avec des courroies inextensibles à la partie la plus solide du voisinage de la région sur laciuelle se fait la transplantation du lambeau.

Pour que le lambeau ait chance de vivre, le chirurgien doit s'efbrcer de lui conserver tout le tissu cellulaire qu\ doublait sa face adhérente, (ùe n'est que vers le trentièmejour quil est prudent de diviser la base par laquelle il tient au bras ; mais (juand l'adlié-

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sion doit avoir lieu, elle est déjà fort avancée à la fin de la seconde semaine.

Procédé de Graefe. — Au lieu d'appliquer le lambeau immédiatement sur la partie qu'il voulait restaurer, Graefe le laissa se cicatriser isolément, et ne cherchaà l'implanter que plusieurs mois après. Appréciation. — Si la méthode italienne était le seul moyen dont un chirurgien pût disposer pour restaurer une partie détruite, l'anaplastie trouverait peu de partisans : elle est d'abord un véritable supplice pour le malade qui doit rester pendant trente jours dans la même position ; elle offre, en outre, peu de chances de succès, malgré les quelques faits heureux qui ont été publiés.

Si l'on devait y avoir recours, le procédé de Graefe serait préférable à celui de Tagliacozzi, parce qu'il a sur ce dernier l'avantage de laisser au lambeau le temps de se vasculariser, d'assurer sa vie, avant de le transplanter sur une partie à laquelle il ne peut adhérer que par un effort de l'organisme auquel les vaisseaux sanguins ont la plus grande part.

Méthode indienne. — La méthode indienne consiste à tailler aux environs de l'organe mutilé un lambeau qu'on renverse sur luimême, de manière que sa surface celluleuse reste tournée vers la partie à laquelle elle doit adhérer.

Nous décrirons, à l'occasion de l'anaplastie de chaque région, les diverses modifications apportées à cette méthode; mais je dois dire ici quelques mots des précautions qu'il importe de prendre pour prévenir la mortification du lambeau.

\ ° La peau qui est destinée à cette greffe animale doit contenir dans la portion par laquelle elle est normalement adhérente un ou plusieurs des rameaux qui apportent le sang au reste du lambeau . 2° Une torsion exagérée du pédicule, en gênant la circulation, peut produire la gangrène du lambeau. Il faut donc s'efforcer de retourner la peau, sans comprimer les vaisseaux qui sont contenus dans son pédicule. Le procédé de Lisfranc, que nous décrirons à l'article Blépharoplastie^ nous semble propre à remphr cette indication.

Dieffenbach professe que le lambeau meurt par excès de sang, et, en conséquence, il prescrit d'y faire des appUcations de sangsues. J'ai vuBlandin avoir recours à cette pratique, et ordonner d'appliquer une à une sur le lambeau des sangsues qu'il faisait remplacer à mesure que celle qui était appliquée se détachait. Je dois dire que des résultats dont j'ai été témoin, il n'en est pas un qui ne condamne cette méthode.

Les chirurgiens ne sont pas d'accord sur l'espèce de suture qu'il

faut appliquer. Dieffenbach faisait une suture simple, à points très rapprochés, et M. Yelpeau, qui a été témoin de sa pratique, dit qu'elle lui semble préférable à la suture entortillée et aux points de suture à larges intervalles.

Quoique nous renvoyions la description des procédés de cette méthode au paragraphe de Tanaplastie en particulier, il en est un qui diffère trop des autres pour que nous n'en parlions pas ici.

Procédé de Jameson. — Ce procédé consiste à tailler un lambeau qu'on roule sur sa face épidermique, de manière à en former un cylindre qui est ensuite introduit dans l'ouverture fistuleuse qu'on veut fermer. Une aiguille traversant ce rouleau de peau et les bords de la fistule sert à passer un fil qui unit ces parties entre elles. •

M. Yelpeau a fait une heureuse apphcation de ce procédé à la restauration d'une fistule de la trachée.

MétJiode française. — LS-mélhode française, appelée diissiméUiodo de Celse, consiste à réparer les parties mutilées, en les recouvrant avec la peau voisine qu'on détache des tissus sous-jacents sur lesquels on la fait glisser jusqu'à ce que les bords correspondants de la plaie, ainsi formée, puissent être mis en contact.

On a encore appelé cette méthode anaplaslie par glissement.

S 2. — Anaplastie en particulier.

ANAPLASTIE DU NEZ (rHINOPLASTIe).

Méthode indienne. — Le malade étant couché sur un lit, la tête un peu élevée, le chirurgien simule un nez avec un morceau de papier ou de diachylon auquel il donne les dimensions qu'il juge convenables ; puis appliquant sur le front, la pointe en bas, le patron qu'il a ainsi taillé, il incise la peau de cette région tout autour; et ayant circonscrit le lambeau, il le dissèque de haut en bas jusqu'auprès du pédicule qu'il laisse adhérent à la peau voisine. Le lambeau a la forme d'un triangle dont la base serait en haut et la pointe en bas ; seulement les angles de cette figure doivent être un peu arrondis, et sa base est surmontée par un prolongement proportionné à l'étendue de la sous-cloison qu'il doit reconstituer (fig. 145).

Le lambeau ayant été disséqué et séparé du périoste qu'on a soin do laisser intact, on lui imprime un mouvement do rotation sur son pédicule, de manière que sa face épidermique reste en dehors, et, ayant avivé la i)cau qui forme les limites du

trou qu'on veut recouvrir, on la réunit par quelques points de suture aux bords correspondants du lambeau.

L'opération ayant été ainsi faite, il reste de la peau saine entre le pédicule du lambeau et la mutilation. La partie du pédicule qui recouvre cette peau doit être enlevée d'un coup de ciseau ou de bistouri, de manière à niveler le nouveau nez, quand on a la certitude que le lambeau est complètement adhérent aux parties voisines et qu'il a une vitalité normale.

FiG. 145.

AA'. Trace du Liinbcau frontal.

B. Lambeau adaplô

aux bords du trou qui rem plaçait le nez.

EF. Petits cylindres introduits dans les narines. ,