C. Incisions pour la

blépharoplaslie ( procédé de Jones),

D. Partie inférieure

de l'incision , réunie par la suture entortillée.

On a conseillé , pour parfaire le pédicule du lambeau , de le couper transversalement, le plus haut possible, de le redresser, de le tailler en triangle à pointe supérieure, pour le fixer par quelques nouveaux points de suture aux bords de la partie inférieure de la plaie du front.

Cette motdification , qui a été proposée par M. Velpeau , me semble préférable au mode d'opération de Dieffenbach , qui incise longitudinalement la partie comprise entre le lambeau et le trou nasal, pour introduire le pédicule entre les deux bords de la fente et l'y faire se souder.

Lisfranc a donné le conseil de prolonger l'incision d'un des bords

du lambeau jusqu'au niveau de la partie mutilée. On peut alors renverser le lambeau sans que la torsion apporte un grand obstacle à sa circulation, et sans que le pédicule fasse une saillie assez difforme pour qu'il faille l'inciser (fig. \ 45).

Méthode fr(2nçaise. — Cette méthode convient pour les cas où la perte de substance n'est pas très considérable ; elle consiste à emprunter les éléments de la restauration au.x régions voisines, par le décollement des bords du trou qui remplace une partie du nez. Ces bords, ayant été avivés et décollés dans une étendue suffisante, peuvent être mis en contact et réunis par première intention.

Lorsque la perte de substance a une plus grande étendue, des incisions multiples tombant sur les bords du trou nasal peuvent servir à faire des lambeaux qu'on attire par glissement entre les lèvres de la plaie [)rincipale. M. Yelpeau donne à cette modiOcation le nom de rhinoplaslie par décollement composé.

Je n'insisterai pas sur cette méthode dont on ne peut donner qu'une idée générale, puisque les incisions et les lambeaux doivent varier avec la nature et l'étendue de la mutilation qui est ellemême extrétaement variable.

Mélhode italienne. — On commence par habituer le malade à tenir le bras appliqué contre le nez, position que l'on modifie au moyen d'une camisole, à laquelle s'adapte un capuchon qui, au moyen de courroies solides, fixe la tête à une gouttière qui doit recevoir le bras sur lequel on prendra le lambeau.

Quand cette position a cessé d'être gênante, le chirurgien taille sur le bras de l'opéré un lambeau triangulaire, dont le sommet est en haut, et qui a pour dimensions 15 à 16 centimètres de longueur sur 10 ou 11 de largeur. Ce lambeau, disséqué de haut en bas , reste adhérent au bras par sa base; ses bords sont unis aux lèvres avivées de l'ouverture nasale au moyen d"une suture entrecoupée (fig. 146).

Au bout de trente jours environ, quand 1 union est intime entre les parties mises en contact, la base du lambeau est détachée du bras, et l'on s'en sert pour découper avec des ciseaux la souscloison du nez et l'ouverture des narines.

Procédé de Graefe. — ^ Ce procédé consiste à tailler le lambeau sur l'avant-bras, à laisser ses bords se cicatriser isolément, pendant qu'il revient sur lui-même, et à ne l'appliquer sur la partie mutilée que quelques mois plus tard. Graefe mit ainsi près d'un an pour faire un nez à un jeune homme qui avait déjà subi une autre espèce de rhinoplastie.

Appréciation. — La méthode indienne est celle qui réussit le plus sûrement ; mais elle a l'inconvénient de laisser une large cicatrice sur le front.

La méthode française est celle dont les suites sont le moins graves. Malheureusement elle n'est généralement applicable que dans les cas où la difformité à laquelle on veut remédier n'a pas une grande étendue.

La méthode italienne, quoiqu'elle ait réussi dans quelques cas, exige du malade une patience trop grande, une immobilité trop longue, pour qu'on soit en droit d'attendre beaucoup d'elle.

BLÉPHAROPLASTIE (aNAPLASTIE DES PAUPIÈREs).

C'est surtout dans les cas d'ectropion par destruction de la peau des paupières que la blépharoplastie trouve ses indications.

Méthode française. — Procédé de Jones. — Faites partii* des

extrémités de la paupière deux incisions qui vont se réunir du côté du front ou de la pommette, suivant que l'opération est pratiquée sur la paupière supérieure ou sur F inférieure : disséquez dans la moitié de sa hauteur, à partir du sommet, le lambeau circonscrit par ces deux incisions qui lui donnent la forme d'un V , dont la base correspond au bord libre de la paupière ; retirez-le vers l'œil et réunissez par des points de suture la plaie que le lambeau laisse derrière lui (fig. 145).

Ce procédé appartient à la méthode par glissement, dite aussi méthode française ou de Celse.

La méthode par glissement a été pratiquée d'une autre manière : par deux incisions à peu près parallèles, prolongeant les bords de la plaie résultant de l'excision des cicatrices. Dieffenbach tailla un lambeau qu'il put entraîner, sans le tordre sur son pédicule, dans l'intervalle des deux bords de la plaie, auxquels il le fixa par des points de suture.

Méthode indienne. — Enlevez d'abord la cicatrice au moyen de deux incisions, dont l'une, parallèle au bord palpébral, doit laisser de ce côté assez de peau pour que le lambeau puisse y être fixé ; écartant ensuite les bords de la plaie, en cherchant à rendre à la paupière sa hauteur normale, jugez de l'étendue de la perte de substance, et taillez sur la région temporo-frontale pour la paupière supérieure , sur la région malaire pour l'inférieure , un lambeau dont la forme est exactement calquée sur l'espace qu'il faut combler, mais dont les dimensions dépassent celles de cet intervalle de 2 ou 3 milhmètres dans tous les sens.

Le lambeau ayant été disséqué de manière qu'on puisse, en tordant son pédicule, le faire remplir la plaie sans que la peau soit plissée ou tiraillée, réunissez par la suture entrecoupée, dès que le suintement sanguin a cessé. Les fils de la suture doivent être enlevés au bout de quarante-huit heures ; on les remplace par des bandelettes agglutinatives qu'il faut laisser en place le plus longtemps possible.

Les serres-fines sont appelées à remplacer la suture pour la blépharoplastie , parce qu'elles s'appliquent facilement et parce qu'elles fixent les parties assez solidementpour qu'on puisse espérer d'obtenir le réunion immédiate au bout de vingt-quatre heures.

M. Ammon, cité par M. Velpeau, taille le lambeau de manière que la plaie qui en résulte fasse avec celle de la paupière un L majuscule. La partie horizontale de cet L qui correspond aux paupières est remplie par le lambeau, tandis que la branche verticale reste vide. D'autres modifications ont été apportées à la mé-

tliode indienne appliquée à la blépharoplastie, mais elles sont trop peu importantes pour qu'il soit utile d'en faire autant de procédés.

Appréciation. — Le procédé de Jones est certainement supérieur à tous les autres ; quand il ne réussit pas à guérir la difformité, il n'a pas du moins l'inconvénient de l'aggraver, ce qui a lieu souvent par la méthode indienne qui remplace la peau fine des paupières par un bourrelet de chair plus ou moins difforme.

Depuis peu d'années, pour s'opposer complètement à la rétraclion de la paupière nouvellement formée, on a eu l'idée d'associer les bords des deux paupières et de les unir par la suture (voyez page 337). Cette occlusion me semble aujourd'hui le complément indispensable de la blépharoplastie par la méthode indienne.

CHÉILOPLASTIE (rESTAURATION DES LÈVREs).

C'est surtout à la restauration de la lèvre inférieure, plus souvent affectée de cancroïde que la supérieure , cju'on a appliqué l'anaplastie.

Chéiloplastie de la lèvre inférieure.

Quelques chirurgiens ont tenté de restaurer la lèvre inférieure par la méthode indienne; mais la méthode française ou par glissement est ici tellement indiquée, elle donne des résultats si satisfaisants, qu'elle est aujourd'hui la seule à laquelle on ait recours.

Procédé de Horn. — Enlevez toute la partie malade delà lèvre par deux incisions qui, en se réunissant en bas, forment un V; disséquez les lambeaux qui en résultent, en les détachant de la face antérieure du maxillaire , et réunissez les bords de la plaie sur la ligne médiane au moyen de la suture entortillée.

Procédé de Chopart. — Faites de chaque côté de la bouche, en dehors du cancer, une incision verticale commençant au bord libre de la lèvre et en descendant vers la région hyoïdienne , plus ou moins bas, suivant l'étendue de la partie qu'on doit enlever. Le lambeau quadrilatéral qui est tracé par ces deux incisions, étant saisi par son bord supérieur, disséquez-le de haut en bas en ne laissant adhérer au maxillaire que le périoste recouvert d'une couche mince de tissu cellulaire; puis coupez en travers (fig. 147) tout ce qui est affecté. En inchnant la tête et rapprochant le menton du sternum, relevez le bord supérieur du lambeau par une légère traction jusqu'au niveau de ce c|ui reste de la lèvre inférieure.

Les parties étant maintenues en contact , appliquez quelques points de suture entortillée pour en obtenir la réunion définitive.

UESTAUftATION DES PARTIES DÉTRUITES OU MUTILÉES. 285

Les épingles de la suture doivent être retirées du quatrième au cinquième jour, et jusque-là le malade doit avoir la tête inclinée sur la poitrine, pour que le lambeau ne soit point attiré en bas.

Vrocédé d.i M. J. Roux. — Par une incision semi-lunaire à convexité inférieure, enlevez toute la partie affectée. Si le mal arrive jusqu'aux commissures, commencez par agrandir la bouche en faisant une incision horizontale de chaque côté.

Au lieu de tailler un lambeau comme dans le procédé de Chopart, saisissant le bord de la plaie semi-lunaire, disséquez de haut en bas la peau des parties molles qui la doublent, en les séparant du périoste; puis ayant attiré en haut ces téguments flottants, vous les fixez au niveau de la commissure des lèvres au moyen de bandelettes agglutinatives qui les maintiennent appliqués par une douce pression contre la face antérieure du maxillaire.

Procédé de Lis franc. — Les parties malades ayant été enlevées parune incision semi-lunaire, commedansleprocédédeM. J. Roux, faites sur la ligne médiane une incision qui, partant du milieu de la première, vienne perpendiculairement jusqu'au-dessous de la symphyse du menton (fig. 1 48). Disséquez les deux lambeaux qui résultent de ces sections, détachez-les de la face antérieure du maxiUaire , de manière qu'ils puissent être relevés au niveau des commissures; et quand ils ont été portés ainsi en haut, réunissezles l'un à l'autre par une suture entortillée (fig. 140).

Quand la dégénérescence pour laquelle on 0})ère a envahi le voisinage des commissures, on prolonge le diamètre transversal de TouverLurc buccale par des incisions aux extrémités desquelles

vient aboutir la section semi-lunaire par laquelle on enlève les parties dégénérées. Dans ce cas, les lambeaux doivent être réunis

FiG. 1'

aux bords de ces incisions transversales au moyen d'une suture qui limite latéralement l'orifice de la bouche par une commissure artificielle.

FiG. 149.

Procédé de M. Sijme. — Je fais, depuis longtemps déjà, répéter par les élèves qui suivent mes cours le procédé suivant , dont M. Syme est, je crois, l'inventeur :

Le malade ayant été couché sur un lit où sa tête est soulevée par des oreillers, pratiquez une incision en V dont les deux branches, partant des deux commissures de la bouche, viennent se réunir au-dessous du sillon mento-labial. Les parties dégénérées se trou-

vent ainsi circonscrites et enlevées. Faites ensuite un autre V dont le sommet se confonde avec celui du premier ; ou,, pour êtreplus clair, prolongez les deux premières incisions vers le bord

FiG. 150.

inférieur de la mâchoire, de manière qu'elles représentent un X (fig. 150). Faites tomber sur chacune des extrémités inférieures

FiG. 151.

de rX une incision horizontale, longue de 3 centimètres environ ; disséquez et séparez du périoste sous-jacent les lambeaux ACDE

etBCFG, et réunissant au moyen d'une suture entortillée les deux bords CD et CF, portez AC et BC sur une même ligne horizontale qui remplacera le bord libre de la lèvre inférieure (fig. loi).

Le glissement des lambeaux et la suture sur la ligne médiane de la lèvre supérieure des incisions CD et CF laisse de chaque côté du lambeau un petit espace triangulaire, qu'on panse à plat et qui ne tarde pas à être comblé par les bourgeons charnus.

Ce procédé donne des résultats vraiment inespérés. Ayant eu l'occasion de pratiquer cette opération sur un assez grand nombre de malades, j'ai toujours vu avec un grand plaisir l'étonnement des personnes qui revoyaient les opérés après leur guérison. Quoique dans quelques cas j'eusse enlevé la totaUté de la lèvre inférieure, on eût été tenté de croire que l'opération n'avait pas dû dépasser son bord muqueux.

iiipgsréelation. — Ce qui précède a déjà fait comprendre que je préfère le procédé de M. Syme à tous les autres. Quand il faut restaurer une grande étendue de la lèvre, il n'en est aucun en effet qui puisse lui être comparé. Le lambeau du procédé de Chopart tend toujours à descendre ; son recollement aux parties sousjacentes se faisant lentement , la plaie met beaucoup de temps à se guérir, et Térysipèle est un accident fréquent de cette opération. Le procédé de M. J. Roux a les mêmes inconvénients que le précédent. Celui de Lisfranc est de beaucoup préférable ; mais cependant les lambeaux de cette opération tendent aussi à s'abaisser, et il faut toujours exercer sur eux une traction plus ou moins grande pour les reporter au niveau de la commissure des lèvres.

Quand la désorganisation pour laquelle on pratique l'opération n'a pas une grande étendue, le procédé de Horn est alors celui auquel il convient d'avoir recours; il est d'une exécution facile et il expose moins aux accidents inflammatoires que les procédés qui donnent lieu à des plaies d'une plus grande étendue.

GÉNOPLASTIE (RESTAURATION DES JOUEs) .

Ce que nous venons de dire de l'autoplastie de la lèvre inférieure suffit pour faire comprendre les moyens par lesquels on parvient à restaurer les joues, quand elles ont subi une perte de substance considérable.

Je ne veux pas décrire, comme quelques auteurs, les applications des méthodes indienne et française qu'on a faites à cette région ; car ce qu'on appelle les procédés de tels ou tels chirurgiens,

n'est que l'histoire de cas particuliers d'autoplastie, qui offrent sans doute de l'intérêt, mais qu'on ne peut pas faire entrer dans le cadre des opérations réglées.

ANAPLASTIE DE l'oREILLE.

Lorsqu'une oreille externe subit une perte de substance assez considérable pour donner lieu à une difformité, on peut demandera Tanaplastie de remédier à cette mutilation, pourvu que les cartilages qui forment la charpente de cet organe n'aient pas été détruits.

L'opération à laquelle on a recours appartient à la méthode indienne. Un lambeau, dont les dimensions dépassent d'un tiers celui de la perte de substance qu'on veut réparer, ayant été disséqué au voisinage de l'oreille de manière que son extrémité libre soit plus près de cet organe que son extrémité adhérente, rafraîchissez les bords de la perte de substance et réunissez-les au bord libre du lambeau par une suture à points séparés.

Comme, dans cette anaplastie. le lambeau n'est par tordu sur lui-même, la partie de sa surface saignante qui n'est pas en rapport avec l'oreille pourrait se recoller au tissu sous-jacent ; pour prévenir cet accident, on passe au-dessous de cette partie du lambeau une mèche de charpie enduite de cérat.

Au bout de quatre ou cinq jours, si la réunion immédiate s'est opérée, on enlève les fils, ou les aiguilles si Ton a eu recours à la suture entortillée ; enfin, du vingtième au trentième jour. On coupe le pédicule du lambeau et l'on coinplète l'oreille en taillant et en régularisant la peau qui dépasse son contour.

URÉTHROPLASTIE.

M él'itode indienne. —Cette méthode, appliquée à la restauration du canal de l'urèthre, a réussi dans quelques cas ; mais les insuccès sont assez nombreux pour qu'il ne soit plus permis de tenter la guérison d'une large fistule urinaire par une semblable opération. Si Ton devait y avoir recours, on emprunterait le lambeau à la peau du périnée, de la cuisse, de Taine ou même du scrotum.

Mélliode en tiroir. — On décrit sous ce nom une méthode qui tient tout à la fois de la méthode indienne et de la méthode do Celse. M. AUiot imagina, en 1834, d'enlever un carré de peau d'un côté de la perte de substance de l'urèthre, de circonscrire et de disséquer de l'autre côté un lambeau de même fonne et de même grandeur avec lc(iuel il recouvrit la fistule, en réunissant ]>ar la suture les bords de ce lambeau aux lèvres do la plaie du coté opposé.

2Ô0 OPJÉRATiOMS SflR LA PEAU ET SUR LE TISSU CELLULAIRE.

Le malade opéré par M- Alliot guérit. Depuis, quelques opérations d'uréthroplastie ont été faites à peu près par cette méthode, et n'ont point été sansu tilité.

M. Arlaud, de Rochefort, a fait l année dernière une uréthroplastie par glissement, qui a une grande analogie avec celle de M. Alliot, et qui ne fut pas moins heureuse (voyez Bullelin de la Société de chirurgiej 4 857).

Méthode de Celse. — Quelques chirurgiens se sont contentés d'aviver les bords de la plaie, de les disséquer en les décollant, et de les réunir par la suture en chevillée.

Dieffenbach, au lieu de décoller les bords de la fistule, se contentait de les aviver et de les réunir. Seulement, pour éviter le tiraillement des lèvres de la plaie, il débridait en dehors par des incisions faites des deux côtés dans la direction de la longueur du canal del'urèthre.

iLYÎROfLASTiË (aNAPLASÎIË VAGINALe),

On â i'ecours à Tanaplastie vaginale pour obUtérer les fistules qui font communiquer le vagin avec la vessie ou avec le rectum.

M élliode indienne. — M. J. Jobert a, pendant plusieurs années, fait beaucoup de bruit avec les succès qu'il disait avoir obtenus par cette méthode dans les cas de fistule vésico-vaginale, succès contestés par une partie de l'Académie de médecine, et admis, dans un cas, par plusieurs membres très honorables de cette société.

Quoique cette méthode soit aujourd'hui complètement abandonnée par M. Jobert lui-même, nous croyons pourtant devoir la décrire succinctement.

La malade étant couchée sur le dos, son siège dépassant un peu l'extrémité du lit, et ses cuisses, fléchies sur le bassin, étant soutenues pardes aides, le chirurgienintroduitdansle canal del'urèthre une sonde métaUique qu'il fait passer par l'orifice fistuleux jusque dans le vagin. Cet instrument étant confié à un aide, l'opérateur incise avec un bistouri la moitié antérieure du bord de la fistule, et retirant la sonde pour saisir avec une pince à dents de rat le bord postérieur, il résèque cette dernière pai-tie.

Après cet avivement des bords de la fistule, que M. Jobert no faisait quelquefois qu'après avoir fortement abaissé l'utérus en le saisissant par son col avec deux érignes, on taille sur la face interne de la cuisse un lambeau dont la partie adhérente coi'respond aux grandes lèvres, et dont la partie libre est disséquée de bas eh

haut, c'est-à-dire de la cuisse vers le vagin. Ce lambeau doit avoir une longueur assez grande pour qu'il ne soit pas tiraillé quand on l'a fixé aux bords de la fistule. On l'introduit dans l'orifice fistuleux au moyen d'un fil double dont l'anse est passée dans son milieu, et dont les chefs, attachés à une sonde conduite d'abord par la vessie dans le vagin, et ramenée ensuite au dehors de l'urèthre, servent à attirer le lambeau dans la fistule où il est fixé par deux points de suture comprenant les bords de la fistule et les points correspondants du lambeau.

Ehjtroplastie par soulèvemenl cVune arcade tégumentaire. — Cette opération a été imaginée par M. le professeur Velpeau, qui la décrit de la manière suivante : Saisissant avec une érigne à double crochet la paroi postérieure du vagin, vis-à-vis de la fistule, et tirant vers la vulve cette partie que l'indicateur, introduit dans le rectum, pousse et soulève en avant, je donne Térigne à un élève pour avoir la main droite libre. Un bistouri droit, tenu comme une plume, me sert ensuite à inciser en travers la paroi vaginale dans l'étendue d'un pouce ou d'un pouce et demi au-dessus, puis au-dessous du point soulevé par Térigne, en ayant soin de ne pas pénétrer jusqu'à l'intérieur du rectum. Les limites de l'arcade étant ainsi établies, je glisse la pointe du bistouri à plat, de l'incision inférieure vers l'incision supérieure, dans l'épaisseur de la cloison, de manière à détacher le milieu de cette plaque du vagin à droite et à gauche, dans l'étendue d'environ un pouce, sans ouvrir le rectum et sans en détacher les deux extrémités. La fistule, préalablement avivée, est aussitôt traitée par la suture. Chaque fil, armé de, son aiguille courbe, est d'abord passé d'avant en arrière ou de bas en haut audessous du pont vaginal, puis de la vessie dans le vagin à travers la lèvre postérieure dé la fistule, et ramené ensuite sous le pont, puis au dehors. Un second temps de l'opération consiste à traverser d'arrière en avant, et de la vessie dans le vagin, la lèvre antérieure du trou avec l'autre extrémité de chaque fil également armée d'aiguille: cherchant à nouer ces fils en dernier lieu, on force l'arcade décollée à remonter dans la fistule, à se placer dans la vessie en môme temps que les lèvres de l'ouverture pathologique viennent se mettre en contact au dessous; le lambeau emprunté ainsi au ^agin proémine dans la vessie et se trouve réellement à cheval sur la suture (Velpeui , Médecine opératoire).

Procédé de M. Leroy {d'Eliolles). — Pour oblitérer une fistule vésico-vaginale qui avait son siège au fond du vagin, IM. Leroy (d'Ktiolles) aviva la surface antérieure du col et les bords de la fis-' tiilc (ju'il maintint en contact dans l'espoir d'en ol)lcnir la réunion.

Mais il échoua comme M. Horner, qui tentâ-ia même opération deux ans plus tard.

Métiiode française. — Procédé de M . Joseph Jobert. — La malade étant couchée sur le dos, comme nous l'avons indiqué au commencement de ce paragraphe, le chirurgien saisit le col de l'utérus avec une érigne, et, pardes tractions lentes, il rapproche de la vulve le fond du vagin qu'il incise transversalement à son insertion sur le col de l'utérus, jusqu'à ce que ces deux parties soient séparées dans toute la largeur de la face antérieure du vagin. Alors, avivant les bords de la fistule, il les réunit par une suture à points séparés.

De cette manière, les bords avivés restent accolés l'un à l'autre, sans ôtre sollicités en sens inverse, comme ils le seraient si la paroi antérieure du vagin, n'ayant pas été détachée en arrière, formait une membrane tendue entre deux points fixes.

Il est inutile de revenir sur la manière dont on pratique Tavivement des bords de la fistule. J'en ai dit assez en décrivant la méthode indienne.

Appréciation. — Il est inutile de discuter la valeur du procédé que M. J. Jobert a vanté pendant dix ans, sans avoir obtenu plus d'un cas de gaérison bien constatée. Large plaie de la cuisse ; lambeau énorme pour fermer une fistule, ordinairement petite; suppuration abondante; cicatrice difforme ajoutée à l'infirmité à laquelle on a voulu remédier ; enfin insuccès presque constants : voilà des inconvénients qui suffisent pour faire rejeter l'apphcation de la méthode indienne à l'anaplastie du vagin.

La méthode française, au contraire, semble avoir répondu aux espérances que les journaux nous ont tant de fois données. Il est incontestable que plusieurs guérisons de fistule vésico-vaginale ont été obtenues par le procédé de M. Joseph Jobert, qui n'est d'ailleurs qu'une application au vagin de la méthode des incisions recommandée par Dieffenbach pour l'anaplastie en général.