L. Lambeau disséqué

L'. Lambeau appliqué.

Procédé de M. Décès. ■ — L'auteur de ce procédé étant le seul qui l'ait pratiqué sur le vivant, je copie la description qu'il en donne (^Journal des conn. méd.-chir.^ Yerneuil): « Les doigts étant successivement écartés les uns des autres par un aide, le chirurgien saisit la membrane unissante dans toute sa longueur, entre les mors d'une i)ince à disséquer, placée parallèlement aux doigts réunis. Comme on le comprend sans peine, un dos mors repose sur la face dorsale, l'autre sur la face palmaire de la membrane unissante. Un bistouri bien tranchant est appliqué sur le bord libre du pli, et, rasant la pince, détache d'abord un doigt jusqu'au niveau delà commissure. Une seconde incision longitudinale, parallèle à la i)roinière, est pratiquée de l'autre coté de la pince et dans la même étendue. Celte double incision permet à chacun des doigts de s'écarter et de déterminer, dans leur intervalle, la formation d'une laniiuetle formée de deux surfaces cutanées ados-

sées par leur face profonde, adhérentes à l'angle qui résulte de la séparation des doigts, se continuant l'une avec l'autre au niveau du bord libre du repli palmé et se continuant ainsi sans ligne de démarcation avec les téguments des faces dorsale et palmaire de la région métacarpienne. En taillant ainsi cette languette, on doit lui donner le plus de largeur possible, mais toutefois sans dénuder trop largement les doigts, ni entamer leurs articulations.

» Les doigts ainsi séparés reprennent aussitôt toute leur mobilité, on les tient écartés au moyen d'une palette digitiforme convenable, après les avoir entourés d'un linge cératé. Les commissures nouvelles se fixent promptement dans leur nouveau rapport ; les plaies latérales des doigts se cicatrisent par seconde intention au bout d'un temps variable de deux à cinq semaines. »

Procédé de M. Didot (de Liège). — CKez l'opéré de M. Didot, les deux doigts réunis étaient l'annulaire et l'auriculaire. Une incision sur le bord interne du petit doigt, et deux autres faites à ses deux extrémités, décrivirent un lambeau de peau qui fut disséqué à la paume de la main jusqu'à l'intervalle des deux doigts. Une incision faite à l'union du bord externe de l'annulaire et de sa face dorsale, à l'extrémité de laquelle vinrent tomber deux petites incisions transversales, permit de disséquer un lambeau dorsal qu'on limita à l'interstice digital. Ces deux lambeaux se trouvèrent adhérents : le dorsal au petit doigt, le palmaire à l'auriculaire.

Après avoir coupé les parties molles qui retenaient les deux doigts unis par leurs faces correspondantes, le chirurgien abaissa sur la partie dénudée de l'auriculaire la partie du lambeau qui recouvrait la face dorsale de l'annulaire, et celle-ci fut mise en rapport avec le lambeau détaché de la face palmaire du petit doigt.

On obtint la réunion immédiate des parties mises en contact, et une cicatrice à peine visible remplaça la difformité.

Appréciation. — Ces différents procédés d'autoplastie, inventés pour remédier à la syndactylie, n'ont pas été employés un assez grand nombre de fois pour qu'il soit possible de les juger. Ainsi le procédé de M. Didot, qui d'abord m'avait séduit, n'est pas sans inconvénient. La peau, lorsqu'elle a été disséquée, est insuffisante pour recouvrir la surface des doigts qui a été dénudée par la dissection (voyez Bulletin de la Société de chirurgie, 1857. Obs. de M. Déguise). Il ne faut donc compter sur une réunion par première intention que dans le cas où la palmature est très large, et non lorsque les doigts sont accolés l'un à l'autre.

Il faut aussi se souvenir du conseil de M. Chehus qui veut qu'on

n'opère que les adultes, parce que, dans l'enfance, les palmature§ divisées ne tardent pas à se reproduire,

AUTOPLASTIE DES DOIGTS Rl^TRACTÉS.

Dans quelques cas de brûlure oîi du tissu inodulaire s'est formé, ou bien lorsque l'aponévrose, intimement unie à la peau, ne peut pas en être séparée, M. J. Guérin a eu recours à l'opération suivante :

AJélhode anaplasiique. — Soit un doigt rétracté A (fig. 'I 53), le chirurgien taille à la face palmaire un lambeau CDB, comprenant toute l'épaisseur de la bride qui s'opposait à l'extension de la seconde et de la troisième phalange; et, pour être bien sûr que les parties ne seront pas sollicitées par une peau trop courte, il réunit les points extrêmes EE du lambeau avec la partie de la peau à laquelle ils correspondent dans une extension forcée.

Lci plaie comprise par {la ligne complexe EED se guérit par seconde intention, sans que la cicatrice puisse fléchir d'une manière permanente une phalange sur une autre.

Cette mélhofle pourrait être employée dans loutes les ])arlics du corps où l'on aurait à combattre une lésion semblable à celle dont je viens de parler. Il y a longtemps déjà que Jones a eu recours à un procédé analogue pour la blépharoplastic.

Procédé de Dieffenhach. — Ce procédé diffère beaucoup du précédent. Voici en quoi il consiste : Les parties qui forment la cicatrice ayant été incisées dans toute leur épaisseur, le chirurgien prolonge les incisions de manière à avoir un lambeau de peau qu'il dissèque et qu'il attire entre les lèvres de la plaie, auxquelles il le fixe par des points de suture.

Le procédé anaplastique de M. J. Guérin l'emporte de beaucoup sur celui de Dieffenbacli. C'est à lui seul que j'aurais recours dans le cas où la peau aurait subi une rétraction considérable.

KÉLOÏDES.

La maladie des cicatrices connue sous le nom de kéloïde résiste le plus souvent à toutes les applications émollientes et résolutives. On a conseillé de la combattre par la cautérisation et par V excision. Ces deux moyens n'ont pas besoin d'être décrits. J'ai eu recours à tous les caustiques pour détruire des kéloïdes, et j'ai vu le mal se reproduire avec des dimensions plus considérables ; dans quelques cas même, une démangeaison pénible s'est ajoutée à la difformité. Je n'hésite donc point à affirmer que la cautérisation est une méthode inefficace et même nuisible.

Quand, par l'excision, au contraire, on enlève la totalité de la cicatrice, on est en droit d'espérer que le mal ne se reproduira pas; car, quoique l'existence de cette maladie soit hée à un état particulier de la constitution, les kéloïdes ne se propagent que de proche en proche, et on les guérit quand, après une extirpation complète, on peut obtenir une réunion par première intention.

ARTICLE HT

OUVERTURE DKS ABCÈS.

La division des abcès en abcès phlegmoneux et abcès par congestion doit être conservée ici. Nous commencerons par les abcès phlegmoneux. On peut ouvrir ces abcès : 1° par incision, %" par ponction, 3° par le séton, 4° au moyen de caustiques.

§ 1. — Ouverture des abcès plilegnioneux par incision.

On ouvre les abcès par incision de dedans en dehors ou de dehors en dedans.

P Incision de dedans en dehors. — a. Si l'abcès est recouvert

par une couche mince départies molles, on peut l'ouvrir en plongeant un bistouri tenu comme un couteau à découper^ le tranchant en haut (fig. 2, p. 3). Dans ce cas on incise l'abcès en relevant vivement la pointe de l'instrument, en la faisant sortir à quelque distance du point par lequel elle est entrée, et en coupant d'un seul coup les parties molles qui recouvrent le bistouri.

b. On peut faire cette ouverture avec un bistouri tenu comme il vient d'être dit, mais en relevant son talon et coupant avec le tranchant, dans la direction de la ponction.

Je préfère bien le premier procédé, qui est extrêmement expéditif et qui ne permet plus au malade de se soustraire à l'opération, dès que la pointe du bistouri a traversé les parois de l'abcès, ce qui doit être fait en un clin d'œil.

c. Au lieu d'ouvrir un abcès devant soi, on peut en faire l'ouverture en sens inverse, c'est-à-dire contre soi. Pour cela, avec un oislouri tenu comme une plume, la pointe en arrière, le tranchant en haut (fig. 5. p. 5), le chirurgien pénètre dans la partie ramollie de l'abcès qui est la plus éloignée de lui, et redressant subitement le bistouri, il incise contre soi, d'un seul coup, dans toute l'étendue qu'il a fixée d'avance.

Appréciation. — En ouvrant les abcès de dedans en dehors, on peut se dispenser de tendre les parties molles qui les recouvrent, et comme cette tension est toujours très douloureuse, c'est rendre un véritable service aux malades que de la leur épargner. Cette manière d'ouvrir les abcès convient toutes les fois que l'on n'a pas à craindre le voisinage d'un vaisseau ou d'un nerf dont la blessure serait un accident. On ne doit y avoir recours que dans les cas où l'on n'a pas à traverser une couche épaisse de parties molles. Dans ce cas. c'est de dehors en dedans qu'on doit faire l'incision qui donne issue au pus.

2" Incision de dehors endeda)is. — a. Si l'on craint de blesser une artère ou un nerf, d'ouvrir une membrane synoviale, ou de pénétrer dans une cavité splanchique, il faut inciser couche par couche les parties molles qui recouvrent l'abcès qu'on veut ouvrir. Pour cela, le chirurgien les tend avec la main gauche et les incise ■d\oc un bistouri tenu comme un archet (fig. 6, p. 5), dont il applique en plein le tranchant sur la peau, comme s'il voulait pratiquer de profonrles scarifications. Kn reportant plusieurs fois l'instrument dans la plaie et en le trahiant rapidement du talon à la poinle, on pénètre dans la cavité de l'abcès.

h. Ouand l'abcès est situé profondément, sans (ju'on ait à craindre fl(^ hlesserun organe important, on})eut l'ouvrir en plongeant per-

pendiculairement dans sa partie la plus ramollie un bistouri tenu comme un couteau à découper [ùg. ] , p. 3), et dont on abaisse le talon en le tirant à soi.

Dans quelques cas, après avoir fait une première incision à la peau, on se sert d'une sonde cannelée pour écarter ou pour déchirer les tissus, et l'on arrive dans la cavité de l'abcès avec la pointe mousse de cet instrument qui produit plus de douleur que le bistouri, mais qui expose moins l'opérateur à ouvrir un vaisseau important.

Appréciation. — J'ai dit dans quels cas on doit avoir recours aux incisions de dehors en dedans ; j'ajouterai qu'elles ont l'inconvénient de provoquer une grande douleur par la pression lente du bistouri, de permettre au pus de s'écouler dès qu'il trouve une issue, et d'affaisser ainsi les parois de l'abcès, au point de gêner le chirurgien pour en faire l'ouverture d'un seul coup.

3° Ouverture par incisions multiples, — Quand les parois de l'abcès sont assez amincies pour qu'on craigne qu'elles ne puissent pas se recoller ; s'il y a un cui-de-sac profond, ou si déjà le pus s'est fait jour au dehors par plusieurs pertuis fistuleux, le chirurgien doit souvent faire tomber une incision sur la première, de manière à figurer un T, un L, ou bien inciser crucialement.

Pour terminer ce qui est relatif à l'incision des abcès, nous rappellerons quelques préceptes généraux professés par la plupart des praticiens.

1 " Si l'on peut supposer qu'un corps étranger a précédé la formation de l'abcès, on le recherche avec le doigt introduit dans le foyer et on l'extrait dès qu'on en a constaté la présence. Cette introduction des doigts peut encore servir à explorer la profondeur du décollement, à rechercher s'il y a des clapiers, etc.

2" Mais il faut bien se garder d'introduire les doigts dans l'intérieur d'un abcès pour détruire les brides qui le traversent, parce que ces brides ne sont que des vaisseaux ou des nerfs.

3" Après l'ouverture d'un abcès phlegmoneux, il n'est pas utile d'exprimer jusqu'à la dernière goutte de pus, et la compression qu'on exerce dans ce but produit une douleur plus intolérable que celle de l'incision. Il faut donc se contenter de faire une ouverture assez large pour que le pus s'écoule facilement.

4"^ Lorsqu'un abcès phlegmoneux est resserré par une aponévrose, ou bien lorsqu'on craint de le voir fuser dans les gaines des tendons ou le long des vaisseaux ou des cordons nerveux, on doit s'empresser d'ouvrir une issue au pus. Il en est de même

lorsqu'on craint de le voir s'ouvrir dans une articulation, dans la cavité du péritoine, etc.

5" Dans le cas contraire, il faut attendre que le pus se soit formé en collection, ou, comme on le dit vulgairement, que l'abcès soit arrivé à maturité. Ce précepte est surtout important pour les abcès des ganglions. En ouvrant ces sortes de tumeurs prématurément, dit Boyer, on arrête les progrès de la suppuration qui doit fondre toutes les duretés qui environnent le foyer de l'abcès, et il en résulte un ulcère calleux, très difficile à guérir.

Pansement. — Si Tabcès ouvert est superficiel, on le panse en le recouvrant d'un gâteau on d'un plumasseau de charpie sèche. Au bout de quelques jours, quand la quantité de pus diminuant, on craint l'agglutination des brins de charpie aux lèvres de la plaie, on recouvre le plumasseau d'une couche de cérat.

Quand l'abcès est profond, si l'on craint que la plaie extérieure ne se referme avant que le fond soit cicatrisé, on y introduit une mèche de charpie. Mais il faut être très sobre de ce moyen dont on abuse souvent et bien se garder d'introduire une mèche assez grosse pour mettre obstacle à la sortie du pus.

Dans tous les cas, tant que la base de la tumeur sera rouge et enflammée, on la recouvrira d'un cataplasme. J'ai même l'habitude de ne me servir de charpie que lorsque toute trace d'inflammation ayant disparu, les applications émollientes sont devenues superflues.

S 2. — Ouverture par iionetiout

On ouvre par une simple ponction les abcès qui h'oht paâ ulie grande étendue. Cette petite opération se fait avec une lahcette du avec un bistouri droit que l'on plonge perpendiculairement au centre de la partie la plus molle de la tumeur.

Pondions muUiples. — Quelques chirurgiens ouvrent les abcès superficiels par plusieurs ponctions simultanées qui laissent écouler le pus aussi facilement qu'une grandeincision, et qui ne donnent pas lieu a une cicatrice aussi visible. Vidal, de Cassis, ouvre les bubons en faisant une ponction aux deux extrémités de leur grand diamètre, et le plus souvent cette petite opération ne laisse aucune trace après elle.

On a encore conseillé les ponctions multiples, mais faites à des intervalles variés. Cesponclions successives onl été surtout pratiquées dans le but de prévenir l'introduction do l'air dans de vastes foyers.

En appliquant de larges vésicatoires sur des bubons ramollis et suppures, j'ai souvent vu ces abcès se vider par une infinité de pertuis qui laissaient le pus sourdre à travers la peau.

Ponction et injection. — M. Chassaignac injecte de Teau tiède dans la cavité des vastes abcès qu'il a vidés par la ponction, et après avoir ainsi enlevé jusqu'à la dernière goutte de pus, il s'efforce d'obtenir le recollement des parois par une compression modérée.

Nous parlerons des injections médicamenteuses au paragraphe des abcès froids et par congestion.

Il suffit de rappeler la méthode de Petit, de Lyon, qui consistait à ponctionner l'abcès avec un bistouri chauffé à blanc, et à le vider ensuite au moyen d'une ventouse. Personne ne sera tenté d'imiter cette pratique, et personne surtout n'aura le désir de s'y soumettre.

§ 3. — Ouverture des abcès phlegmoueux par le sêtou.

Une ponction ayant été faite dans deux points plus ou moins éloignés d'un abcès, passez au moyen d'un stylet aiguillé une mèche de fil ou de coton que vous retirez lorsque le pus- devient moins abondant.

C'est une méthode qui n'est propre qu'à entretenir la suppuration et empêcher le recollement des parois de l'abcès. Elle est généralement abandonnée.

Drainage. — M, Chassaignac remplace le séton ordinaire par un tube en caoutchouc percé à ses deux extrémités, qui restent au dehors, et en plusieurs points de la portion qui baigne dans l'abcès. L'auteur se loue beaucoup de ce procédé qu'il compare au drainage. J'avoue ne pas y avoir eu recours jusqu'ici.

§ 4. — Ouverture par les caustiques.

A l'époque où Tanatomie n'était pas suffisamment connue des chirurgiens , redoutant l'action du bistouri sur les gros vaisseaux, on avait volontiers recours aux caustiques pour ouvrir les abcès, de quelque nature qu'ils fussent. Aujourd'hui, c'est à peine si quelques praticiens s'en servent pour ouvrir des abcès froids.

C'est la potasse caustique qu'on emploie le plus ordinairement. On s'en sert de la manière suivante :

Prenez un morceau de potasse de la grosseur d'un grain de

chènevis, appliquez -le sur l'ouverture faite au centre d'un carré de sparadrap, appliqué lui-même sur le centre de l'abcès; maintenez le tout au moyen d'un morceau de sparadrap plus grand, et laissez le caustique agir pendant huit à dix heures. Au bout de ce temps, il y aura une eschare que vous inciserez crucialement pour l'enlever, ou que vous laisserez tomber d'elle-même.

S 5. — Ouverture des abcès froids et par congestion.

Procédé de Boijer. — La peau qui recouvre la plaie étant fortement tendue, plongez obliquement, dans la partie la plus déclive de la tumeur, la lame d'un bistouri étroit, et faites-la pénétrer jusque dans le foyer. Le pus s'étant écoulé par cette ouverture en suffisante quantité, rapprochez les bords de la plaie et maintenez-les en contact au moyen de bandelettes de sparadrap. La peau ayant été tendue avant la ponction de la tumeur, quand on la laissera revenir sur elle-même, son ouverture ne sera plus parallèle à celle de l'abcès, l'écoulement du pus sera facilement suspendu, et l'introduction do l'air dans le foyer sera même plus difficile. Cinq ou six jours après, faites une seconde ponction, et continuez ainsi jusqu'à ce que, le pus étant tari, les parois de l'abcès puissent se recoller.

Ponction sous-cutanée. — M. Jules Guérin a imaginé, pour pratiquer cette opération, tout un appareil instrumental qui se compose : I ° D'un trocart aplati dont la canule est munie d'un robinet C, qui interrompt la communication d'une des extrémités de la canule à l'autre, quand il est tourné transversalement (fig 154) : cette canule porte à l'une de ses extrémités une virole destinée à se visser sur l'embout d'une seringue (lettre D, même figure) ; 2" d'une seringue à hydrocèle (fig. 155), avec un ajutage qui a deux ouvertures , dont l'une B (fig. ISG), s'adapte à la virole de la canule, et dont l'autre, C, se continue avec un tube latéral perpendiculaire à la direction du corps de pompe (fig. 4 57), et destiné à conduire dans un vase le liijuidc que l'on cliasse delà seringue. Près de ces deux ouvertures, il existe un robinet D, qui, quand il est tourné de droite à gauche, fait communiquer le corps de pompe avec la canule d'un trocart, et qui, (ournéen sens inverse, intercepte cette communication, de telle sorte qu'en rcjjoussant le

piston de la seringue pour la Yider, on fait sortir le liquide par le tube perpendiculaire au corps de pompe.

Voici comment on se sert de ces instruments :

Un aide faisant à la peau voisine du point où l'on veut ponctionner l'abcès un pli dont il saisit l'une des extrémités, tandis que l'autre est fixée par le chirurgien, celui-ci, armé du trocart aplati, limite avec son doigt indicateur étendu sur la canule la partie qui doit pénétrer dans la tumeur , puis, glissant la pointe de l'instrument dans la base du pli fait à la peau, il l'introduit obliquement jusqu'au point où il veut le faire pénétrer dans la cavité de l'abcès. Retirant ensuite le trocart de sa gaine, il tourne le robinet transversalement pour empêcher l'air de communiquer avec le foyer; puis, adaptant la virole à l'extrémité de la seringue, il tourne le premier robinet dans l'axe de la seringue, et le robinet de la seringue perpendiculairement. Alors, attirant à lui le piston de l'instrument, il aspire le pus, et tournant les deux robinets, celui du trocart perpendiculairement à la direction de cet instrument, celui de la seringue dans une direction opposée, il expulse, en repoussant le piston, le hquide aspiré, qui ne trouve plus d'issue que par le tube latéral.

Quand on a fait sortir la totalité du pus. le chirurgien retite la catiule du trocart, en ayant la précaution de presser avec un doigt au niveau de l'ouverture faite à l'abcès, pour que du sang ou quelques gouttes du pus qui pourraient rester dans le foyer he viennent pas se répandre dans le trajet de la plaie sous-cutanée et s'opposer de cette manière au recollement de ses parois.

Le pansement consiste dans une application de compresses graduées sur l'intervalle qui existe entre la piqûre de la peau et celle de l'abcès, pour exercer une compression douce qui facilite le recollement des parois du trajet du trocart, tout en s'opposant à l'introduction de l'air extérieur et à la sortie du pus qui, en général, ne tarde pas à se refermer.

Appréciation. — La ponction faite avec le bistouri, à la ma-

nière de Boyer, ne donne pas au pus une issue suffisamment large ; d'un autre côté, elle ne s'oppose pas à l'introduction de l'air, contre laquelle elle a été imaginée. Le procédé de M. Jules Guérin est bien préférable, surtout quand les parois de l'abcès sont assez épaisses pour qu'elles ne viennent pas s'accoler l'une à l'autre. Quand ces parois sont minces, il peut arriver qu'elles soient attirées vers l'ouverture du trocart qu'elles bouchent. Des grumeaux peuvent encore s'opposer à l'aspiration du pus par la seringue, en oblitérant la canule. Dans ce cas, on suspend son opération et l'on recommence quelques jours après avec un trocart cylindrique que l'on introduit de la même manière, mais sans chercher à l'adapter à la seringue.

ARTICLE IV

TUMEURS ÉRECT ILE S.

Anatomie pathologique. — Ces tumeurs ont leur siège dans la peau ou dans le tissu cellulaire sous-cutané ; elles sont formées par une trame de ramuscules artériels ou veineux. Les tumeurs artérielles constituent la grande majorité des nœvi malerni ; les tumeurs veineuses sont le plus souvent sous la peau, où elles peuvent acquérir un volume considérable ; elles augmentent encore momentanément sous l'influence d'une gêne apportée à la circulation veineuse par des efforts ou par une position déclive de la partie malade.

Il arrive aussi quelquefois que les tumeurs sont constituées tout à la fois par des artères et par des veines ; ce sont alors des tumeurs mixles.

Opération. — Je ne décrirai que les procédés opératoires auxquels on peut avoir recours. L'histoire des opérations qui ont échoué contre cette maladie m'entraînerait trop loin.

S I. — Compression*

Si une tumeur érectile avait son siège dans une région où l'on pût trouver un point d'appui solide, il n'y aurait pas d'inconvénient à essayer la compression avant de recourir à un autre moyen ; on pourrait encore y avoir recours si la tumeur faisait une saillie ([ui permît do la com})rimcr sans toucher aux parties voisines, comme cela se voit au nez et aux oreilles. Mais le nombre des guérisons obtenues par cette méthode, en admettcint même celles qu'il serait facile de contester, n'est pas de nature à faire ])référer ce moyen à ceux que nous allons décrire. Cette opération, dit M. Volpeau, ne

30/t OPÉRATIONS SUR LA PEAU ET SUR LE TISSU CELLULAIRE.

peut être proposée qu'à défaut de toute autre, ou chez les personnes qui ne veulent entendre parler d'aucune opération réellement efficace.

§ 2. — Cautérisation.

'1 " La cautérisation avec un fer chauffé à blanc avait été employée (Dupuytren, Maunoir) pour détruire les tumeurs érectiles ; mais ce moyen, qui n'offre pas d'avantage marqué sur l'emploi des caustiques, avait été à peu près abandonné, à cause de Teffroi qu'il inspirait aux malades, lorsque M. Middeldorpf imagina tout récemment de cautériser les tumeurs en les transperçant en manière de séton avec des fils de platine à travers lesquels on fait passer un courant électrique. L'appareil dont il sesertpour cela se compose de quatre couples ou éléments de Grove, hauts de six pouces environ et larges de quatre, qui sont disposés dans une boîte à quatre compartiments ; au milieu de la boîte, entre les quatre couples, est situé le commutateur, petit appareil oùsolit placés les deux pôles, et qui est destiné à combiner les couples de plusieurs manières pour faire varier à volonté la tension et l'intensité de la pile.

Le commutateur se compose d'une cuvette à huit trous et de trois couvercles différents. Les huit trous de la cuvette sont pleins de mercure : ils sont parfaitement isolés de leurs voisins et chacun d'eux communique, par un gros conducteur, avec l'un des zincs ou l'un des platines des couples. Il y a donc quatre trous zinc et quatre trous platine. Chaque couvercle porte huit petites fiches métalliques qui pénètrent dans les huit trous de la cuvette et se mettent en contact avec le mercure ; ces fiches, enfin, sont reliées entre elles deux à deux ou quatre à quatre, au moyen dune armature diversement disposée dans les trois couvercles. L'armature du couvercle n° 1 est construite de telle sorte que les zincs et les platines se succèdent et s'entrecroisent un à un. L'appareil forme ainsi une pile à quatre couples dont l'intensité est représentée par la surface de chaque couple considéré isolément, et dont la tension est représentée par 4 , puisque les couples sont au nombre de quatre. Le couvercle n** 2 combine successivement deux zincs , puis deux platines , puis encore deux zincs, et, enfin, les deux derniers platines ; les quatre couples, par conséquent, n'en forment plus que deux, dont la surface est devenue deux fois plus grande, l'intensité se trouve donc doublée, tandis que la tension est diminuée de moitié. Le couvercle n" 3 , enfin , marie tous les zincs ensemble et tous les platines : il ne reste donc, en réalité, qu'un seul couple, dont la surface, c'est-à-dire l'intensité, se trouve représentée par 4, et dont la

tension se trouve réduite à 1 . Un simple changement de couvercle permet de remplir avec autant de facilité que de simplicité toutes les indications de la galvanocuiistique.

Deux tiges de cuivre fixées sur le commutateur, l'une au pôle zinc, l'autre au pôle platine, viennent faire saillie à l'extérieur de laboîte.Chacuned' elles donne insertion àun gros conducteur flexible, long de pvès de 2 mètres, et composé de huit fils de cuivre entourés de toile. L'extrémité libre de chaque conducteur aboutit à une douille de cuivre dans laquelle on fixe, au moyen d'une simple vis de pression, les divers cautères dont on veut se servir [Bulklin de la Société de chirurgie, 'I 856).

Déjà, avant que M. Middeldorpf eût employé la galvanocaustique contre les tumeurs érectiles, M. P. Guersant attaquait ces tumeurs avec succès en les transperçant avec des aiguilles chauffées au feu.

2" Le caustique le plus souvent employé de nos jours, contre les tumeurs érectiles, est la pâte de Vienne (A. Bérard), mélange de chaux vive et de potasse, dont on fait une pâte en y ajoutant quelques gouttes d'alcool.

Lorsqu'on a recours à la pâte de Vienne, on en applique sur la tumeur une couche épaisse de 3 millimètres environ, qu'on enlève au bout de huit ou dix minutes. Si cette première cautérisation est insuffisante, on recommence dès que l'eschare s'est détachée. Si la tumeur est très volumineuse, il vaut même mieux fendre l'eschare au bout de vingt-quatre heures, l'enlever et faire tout de suite une nouvelle apphcation de la pâte, qui doit toujours être préparée au moment où le chirurgien va s'en servir.

L'azotate d'argent a réussi dans quelques cas de nœvi materni (Guthrie), mais son action n'est pas assez énergique pour qu'on puisse compter sur cet agent.

Au moyen de la potasse (pierre à cautère) on parviendrait à détruire une tumeur érectile, mais ce caustique a l'inconvénient de produire une eschare d'une étendue trois fois plus grande que celle du morceau de potasse employé. Wardrop s'en servait non pour attaquer la tumeur dans toute son épaisseur, mais pour déterminer à sa surface une inflammation ulcérativc sous l'influence de laquelle les éléments du tissu érectile finissaient par disparaître.

On s'est encore servi de potasse caustique d'une autre manière : appliquant plusieurs grains de potasse aune certaine distance les uns des autres, on crible en quckiuc sorte la tumeur de petits cautères (lui détruisent jusqu'au tissu érectile intermédiaire.

§ 3. — Vaccination.

On a réussi à faire disparaître par plusieurs piqûres de vaccine des nœvi malerni très petits et très superficiels. Les pustules, qui sont la conséquence de la vaccination, produisent alors l'oblitération des vaisseaux qui constituaient la tumeur ; mais, je le répète, ce moyen ne peut avoir d'action que dans les cas où les nœvi waterni n'ont qu'un très petit développement.

§ 4. — Séton.

Passez un ou plusieurs sétons* de coton ou de fil à travers la tumeur, au milieu de laquelle vous les laisserez jusqu'à ce qu'une inflammation ulcérative se produise. Sous l'influence de ce travail d'ulcération, les vaisseaux s oblitérant, la tumeur s'aff'aissera et finira par disparaître.

Ce moyen auquel ont eu recours MM. Tarral, Lawrence, Macilwain, etc., est loin de donner des résultats toujours satisfaisants. La suppuration persista plus de deux ans chez un malade opéré par M. Macilwain. Dans un cas, M. Lawrence fut obligé de tremper le séton dans une solution concentrée de nitrate d'argent, et il fallut encore cautériser la tumeur extérieurement pour en obtenir la disparition complète.

M. Velpeau conseille de traverser la tumeur dans toutes les directions d'un grand nombre de fils, dont les bouts sont liés de manière à faire autant de cercles auxquels on imprime des mouvements de va-et-vient qui finissent par transformer en tissu compacte tous les points qui sont en contact avec les fils.

§ 5. — Ligature de la tumeur.

1° Ligalure périphérique. — Quand la tumeur est pédiculée, on peut en provoquer la mortification et la chute au moyen d'un fil ciré passé autour de son pédicule; mais c'est le seul cas dans lequel une ligature simple, étreignant la peau avec la tumeur, puisse être d'une véritable utilité.

2° Ligature composée. — Si je voulais décrire tous les procédés de ligature qui ont été imaginés pour combattre les tumeurs érectiles, je dépasserais les proportions que je veux donner à ce livre.

A. Un fil double ayant été passé au milieu de la tumeur, chacun de ces deux fils sert à étrangler la partie qui lui correspond (Bell, Lawrence, Withe, Brodie, etc.).

B. Deux épingles en croix traversant la base de la tumeur, le

TUMEURS ERECTILES.

chirurgien passe un fil ciré au-dessous d'elles, et étrangle ainsi les tissus sous-jacents.

3" Le procédé de M. Manec est un peu plus compliqué; j'emprunte sa description à l'ouvrage de M. Sédillot.

Le chirurgien se sert de deux aiguilles : l'une femelle, dont le centre est percé d'un chas ; l'autre, mâle, porte le chas à l'une de ses extrémités pour recevoir un fil double. On transperce la tumeur de haut en bas avec la première aiguille, au travers de laquelle on fait passer de droite à gauche, ou vice versa, la seconde aiguille qui perce également la tumeur de part en part (fig, 4 58).

On retire l'aiguille mâle 6, et on laisse le fil double ce engagé dans le chas de l'aiguille a.

L'aiguille femelle, poussée de haut en bas (fig. 159), entraîne les quatre fils ce, formant deux anses hors de la tumeur ; une de ces anses est divisée, et deux fils sont ainsi dégagés du chas de l'aiguille a.

Fig. 159.

On repousse alors cette même aiguille de bas en haut (fig. 160), et le fil hb est entraîné avec elle et coupé pour permettre la sortie complète de l'aiguille.

La tumeur se trouve ainsi partagée entre quatre segments, par les quatre anse.s de lil abc, dcf, glii, jlk, dont les extrémités rap-

o08 OPÉRATIONS SUR LA PEAU ET SUR LE TISSU CELLULAIRE.

prochées sont réunies et passées dans quatre serre-nœuds à chapelet qui en opèrent la striction (fig. 161).

4° Le procédé de M . Kigal sera facilement compris par les gravures que je reproduis avec le texte explicatif.

La figure 4 62 représente la tumeur après le placement des fils et des épingles ; il reste à couper le plein du fil noir pour avoir deux liens de la môme couleur.

Les deux chefs n" 1 sont engagés sous l'épingle k, et noués par un double nœud au sommet E de la tumeur.

Les deux chefs n" 4 sont engagés sous l'épingle C, et noués de la même manière à l'autre extrémité F de la tumeur.

Les deux chefs n"' 2 et 3 sont noués ensemble de façon àformer une anse surmontée de fils assez longs (25 à 30 centimètres).

Fig. 162.

Cela fait, on engage l'anse sous lepingle B, et l'on noue pour étrangler la partie moyenne.

Alors les fils étant séparés de nouveau, on noue de proche en proche le fil n° 4 avec le n° 2. le fil n° 3 avec le n° 1 ; puis, en remontant, le n" 4 avec le n" 3, et le n" 2 avec le n° 1 , arrêtant toujours les nœuds qui forment la seconde enceinte au milieu de l'espace qui se trouve entre les nœuds de la première série.

La figure 4 62 montre les nœuds avant qu'ils soient serrés et de manière à faire bien saisir leur disposition.

Je n'ai fait voir qu'un seul nœud pour plus de clarté dans le dessin .

TUMEURS ÉRECTÏLES. 309

La seconde série est commencée par la moitié supérieure de la tumeur (^Mémoire de la Société de chirurgie'^.

FiG. 1C3.

Ce. — Acupuncture.

Prenez de longues et fortes épingles à insectes, passez-les successivement à travers la tumeur, jusqu'à ce que celle-ci en soit lardée. Lallemand, qui a vanté ce moyen, en a employé plus d'une centaine pour une seule tumeur érectile. Laissez-les en place huit à dix jours, temps après lequel la suppuration est parfaitement établie.

Ce moyen ressemble beaucoup au précédent. Il n'en diffère <|ue par la nature des corps qui servent à déterminer la suppuration au centre du tissu érectile.

On a dans quelques cas laissé les épingles en place pendant plusieurs semaines. Un malade traité ainsi par M. M. Yelpeau et Manec a complètement guéri.

S 7. — Uroicmciit.

Marshal Hall ayant eu l'idée de broyer des tumeurs érec.ilcs en plongeant dans leur intéricMu- une aiguille à cataracte. M. Hening

eut le premier recours à ce moyen pour une tumeur dont le diamètre était de plus de 1 centimètre et demi. Il fallut six mois pour obtenir la guérison. Quelques faits plus heureux ont été publiés depuis ; mais cette méthode est inférieure à la plupart des autres moyens que nous avons indiqués.

§ 8. ~ Incisions.

La méthode des incisions consiste à fendre la tumeur dans toute l'étendue de son plus grand diamètre, à en exprimer le sang et à remplir la plaie avec du Hngequi sert à y exercer une compression sur les vaisseaux qui pourraient donner Heu àunehémorrhagie.

On a pubhé quelques succès obtenus par ce moyen ; mais il suffit que dans un cas une hémorrhagie ait causé la mort du malade, pour qu'un chirurgien prudent ne puisse pas y avoir recours.

S 9. — Injections.

Procédé de M. Lloyd. — Un liquide contenant de trois à six gouttes d'acide azotique pour 4 grammes d'eau, est injecté dans la tumeur au moyen d'une seringue d'Anel, pendant cju'un aide comprime les parties voisines pour empêcher la matière de l'injection d'y pénétrer.

MM. Lloyd et Bell ont réussi par ce moyen, qui a depuis échoué entre les mains de plusieurs autres chirurgiens.

Procédé de M. Velpeau. — M. Velpeau conseille de ponctionner la tumeur avec une aiguille à cataracte, pour y introduire la canule d'une seringue plus grosse que celle d'Anel, et y injecter de la teinture d'iode.

La meilleure injection est celle qu'on fait avec quelques gouttes de solution de perchlorure de fer au 30^ Elle réussit presque toujours dans les cas de tumeurs érectiles veineuses. (Voy., pour le mode opératoire, page 26,)

S 10. — Extirpation.

Lorsque la tumeur est peu volumineuse, on peut l'extirper, surtout s'il est possible de réunir les bords de la plaie par première intention. Quoi qu'ait pu dire Lallemand pour nous rassurer sur le danger des hémorrhagies qui peuvent êtrela conséquence d'une semblable opération, je n'en persiste pas moins à croire qu'il ne faut pratiquer l'extirpation que dans le cas où les incisions ne doivent porter qu'en dehors des points où le tissu érectile s'est développé.

§ 11. — Ligature des artères.

Quelques chirurgiens ont lié toutes les branches artérielles qui vont se rendre à la tumeur ; d'autres ont fait une ligature du tronc d'où naissent ces branches. De là deux procédés.

1° Ligature des peliles artères. ■ — • Il faut avoir fait bien peu d'injections artérielles sur le cadavre, pour penser que toutes les petites branches qui donnent du sang à une tumeur érectile peuvent être liées. Aussi ce procédé est-il considéré généralement comme trop incertain pour qu'on soit autorisé à le préférer aux nombreuses méthodes dont nous avons parlé précédemment, A l'incertitude de la guérison il faut encore ajouter le danger de l'opération, puisque plusieurs malades, dont un opéré par Dupuytren, ont succombé aux suites de cette ligature.

2° Ligature de l'artère d'où naissent les branches qui se répandent dans la tumeur. — Pour juger ce procédé, il faut faire une distinction : quand on a pratiqué cette ligature pour les tumeurs érectiles de l'orbite, on a généralement réussi, tandis qu'on a souvent échoué pour celles qui ont leur siège aux tempes, sur la région du crâne, aux lèvres et au menton.

Quand on rapproche tous les faits dans lesquels la ligature d'un tronc artériel a été pratiquée pour obtenirla guérison d'une tumeur érectile, on est effrayé des nombreuses morts qui ont été la conséquence de cette opération. Aussi ne saurais-je la conseiller pour des cas autres que ceux où tous les autres moyen s ont déjà échoué.

Appréciation. — En indiquant les méthodes auxquelles on a recours pour guérir les tumeurs érectiles, nous avons déjà donné notre opinion sur l'utilité de plusieurs d'entre elles ; Nous ne dirons donc ici que quelques mots sur les moyens qui nous semblent devoir être préférés.

Quandune tumeur érectile cstpédiculée, elle ne peut être enlevée que par l'excision ou la ligature de son pédicule. Si, au contraire, elle a une base large, la cautérisation avec le fer rouge ou avec la pâto de Vienne est le moyen le plus sur et le moins dangereux, l.a ligature do la tumeur par les divers procédés que nous avons rappelés occasionne une grandedouleur (|uc tous les malades ne peuvcntpas supporter. La ligature des artères est utile pour les tumeurs de l'orbite et pour quel(|uos tumeurs situées trop profondément pour ({u'clles soient accessibles aux cautères actuels ou potentiels. Mais il ne faut pas oublier que c'est une des méthodes qui exposent aux plus grands dangers.

Pour résumer mon opinion , je dirai que dans le plus grand

nombre de cas, la cautérisation par la pâte de Vienne est le moyen le moins dangereux et le plus efficace.

ARTICLE V

On distingue les kystes d'après leur siège. Nous nous occuperons successivement : i ° des kystes du tissu cellulaire ; 2° des kystes des membranes synoviales des tendons; ^" des kystes hydatiques; 4" des kystes sébacés.

S 1. — Kystes du lîssu cellulaire.

Ces kystes consistent dans une collection de sérosité transparente ou trouble, rarement colorée, le plus souvent incolore. Comme ces poches n'ont pas toujours une paroi distincte des parties voisines, et comme il est toujours difficile de disséquer leur enveloppe, quand elle existe, il n'y a que deux manières rationnelles d'en débarrasser les malades.

I" Incision. ■ — Incisez largement le kyste avec la peau qui le recouvre, et quand le liquide qu'il contenait s'est écoulé, introduisez dans sa cavité de la charpie sèche que vous y laisserez jusqu'à ce que la suppuration l'en ait chassée.

2" Injection. — Ponctionnez la tumeur avec un trocart à hydrocèle, faites écouler la sérosité par la canule de l'instrument, et injectez dans la cavité du kyste de la teinture d'iode au huitième, du vin chaud, ou tout autre liquide qui soit de nature, par ses quahtés stimulantes, à prévenir une nouvelle sécrétion de sérosité. Il est bien entendu que l'on fait sortir le liquide de l'injection avant de retirer la canule du trocart.

Appréciation. — L'incision expose à l'érysipèle , elle donne lieu à une longue suppuration et à une cicatrice toujours plus ou moins désagréable. L'injection est un moyen presque infaillible et qui n'offre aucun danger.

§ 2. — Kystes synoviaux.

Les kystes synoviaux comprennent l'hydropisie des bourses séreuses sous-cutanées et celle des gaines tendineuses ; mais comme les premières ressemblent en tous points aux kystes du tissu cellulaire, nous n'ajouterons rien à ce que nous avons dit du traitement de ces tumeurs. Nous ne nous occuperons donc que des kystes provenant de l'hypropisie des gaines tendineuses, que l'on appelle ganglions synoviaux. Ces kystes ont le plus souvent leur siège au

poignet ; mais ils peuvent exister partout où il y a une gaine synoviale. Ordinairement, ils sont constitués par une enveloppe fibroséreuse contenant une substance qui ressemble à du blanc d'œuf liquide ; quelquefois de petits corps allongés ayant l'aspect de la graine des cuciirbitacées sont contenus dans le kyste avec le liquide dont je viens de parler, et cjui n'est autre chose que de la synovie ayant une consistance un peu supérieure à celle de l'état normal.

Opération. — 'i " Compression. — Portant le membre malade dans une position qui distende les parois du ganglion, le chirurgien cherche avec ses deux pouces placés l'un sur l'autre à faire éclater le kyste en le comprimant de toutes ses forces. Lorsqu'il réussit, la synovie se répand dans le tissu cellulaire voisin, où elle ne tarde pas à être résorbée.

L'immobilité de la partie qui est le siège du kyste est indispensable pour que la guérison définitive ait lieu. Des mouvements imprimés au membre malade suffisent pour que le ganglion se reproduise très promptement.

2" Incision directe. — Incisez le ganglion dans toute sa longueur et pansez avec de la charpie sèche, comme s il s'agissait d'un kyste du tissu cellulaire.

3" Incision sous-cutanée, — Un ph ayant été fait à la peau voisine du ganglion, introduisez à sa base un bistouri de la largeur d'un ténotome, qui, passant à plat dans le tissu cellulaire sous-cutané, pénètre dans l'intérieur du kyste, incise ses parois, et permette au liquide de s'écouler au dehors, en suivant la lame de l'instrument. Pour faciliter l'issue du hquide, un. aide comprime la poche qui se vide alors complètement.

4° Injection. — Après avoir vidé le ganglion avec un trocart, on a encore injecté du vin chaud ou de la teinture d'iode pour obtenir l'adhésion des parois du kyste, ou au moins pour s'opposer à un nouveau dépôt de synovie.

Appréciation. • — L'écrasement est le moyen le plus simple, le plus facile et le moins dangereux. Il réussit quand on a le soin, après l'opération, de tenir le membre malade dans une immobilité complète.

L'incision simple doit être proscrite à cause des accidents auxquels elle expose. Il n'en est pas de même de l'incision souscutanée, qui n'a d'inconvénients que lors(iu'ollo est mal faite.

Enfin l'injection d'iode pourrait convenir si le kyste se reproduisait après l'écrasement ou l'incision sous-cutanée.

Mais je dois ajouter, pour rassurer les personnes aiïcctces de

3ii OPÉRATIONS SUR LA PEAU ET SUR LE TISSU CELLULAIRE.

ganglions synoviaux, que ces kystes se rompent souvent spontanément, et qu'ils se guérissent alors sans l'intervention du chirurgien.

§ 3. — Kystes hydatiques.

Incision. — Incisez le kyste dans toute son étendue et faites suppurer ses parois en introduisant de la charpie sèche dans sa cavité.

Extirpation. — Il vaut mieux encore disséquer la poche et l'enlever en totalité. Si les adhérences ne permettent pas de faire cette dissection dans toute la périphérie de la tumeur, la partie qu'on sera forcé de laisser dans la plaie n'empêchera pas de réunir par première intention, et d'éviter ainsi tous les accidents auxquels expose toujours la suppuration d'une plaie, surtout si elle est large et profonde.

§ 4. — Kystes sébacés.

Ces kystes, qu'on désigne encore sous le nom de tannes, proviennent du développement anormal des folhcules sébacés, dont l'ouverture s'est obhtérée, ce qui donne lieu à une accumulation de matière sébacée et à l'épaississement des parois de ces petites glandes. Ils peuvent avoir leur siège au dos, à la face, etc., mais c'est au cuir chevelu qu'on les observe le plus souvent.

Selon. — Depuis longtemps déjà on a tenté de guérir les tumeurs sébacées du cuir chevelu au moyen du séton ; mais c'est une méthode longue et incertaine.

M. Lebâtard prétend avoir beaucoup ajouté à l'efficacité de cette méthode en passant la mèche du séton dans une solution concentrée d'azotate d'argent, c'est-à-dire en faisant pour ces kystes ce que M. Lawrence avait déjà proposé pour les tumeurs érectiles.

Extirpation. — Incisant la peau dans une étendue suffisante pour que le kyste soit facilement découvert, disséquez la tumeur et enlevez-la sans l'ouvrir, si cela est possible.

A. Cooper incisait le kyste en même temps que la peau, et. l'ayant vidé, il l'arrachait en le saisissant avec les doigts.

J'ai déjà fait souvent une opération à peu près semblable : traversant la tumeur à la base avec un bistouri dont le tranchant est tourné en haut (fig. 164), j'incise de dedans en dehors tout ce qui se trouve au-dessus de l'instrument; puis, avec une forte pince saisissant l'un après l'autre les bords du kyste divisé, j'enlève les deux moitiés de la tumeur.

Cautérisation. — On a détruit les kystes sébacés par les caustiques ; mais il est inutile que nous décrivions cette méthode dont il a déjà été question précédemment.

Méthode mixte. — Chez quelques personnes qui redoutent l'instrument tranchant, j'ai souvent combiné avec succès la cautérisation avec l'extirpation.

La peau qui recouvre la tumeur est escharifiée par la pâte de Vienne dans l'étendue d'un centimètre carré; puis, quatre jours après, l'eschare ayant été fendue crucialement sans que le malade s'en soit aperçu, je saisis avec une pince la paroi du kyste que j'arrache avec la plus grande facilité.

Appréciation. — Leséton est une méthode longue, incertaine, et qui expose à lerysipèle. L'extirpation au moyen du bistouri occasionne des douleurs que tous les malades ne supportent pas avec patience; mais c'est une méthode sûre et expéditive.

Je donne la préférence à la méthode mixte que je viens d'indiquer, parce qu'elle n'est pas plus dangereuse qu'un très petit cautère, et qu'elle donne lieu à une guérison prompte.

ARTICLE YI.

TUMEURS SOLIDF, S.

Ces tumeurs comprennent : I" les lipomes ; 2" les ganglions in- (liirêfi; 3" \qs cancers; -i" les tumeurs fibreuses et (ibro-plastiqnes.

S 1. — Lipomes.

Broiement sous-cntané. — M. Bonnet, de Lyon, introduit, par la méthode sous-cutanée, un ténotome pointu au centre du lipome qu'il incise en tous sens, de manière à le diviser en petits morceaux du volume au plus d'un centimètre cube.

Si une première opération ne suffit pas, il recommence au bout de quinze à vingt jours. Suivant cet habile chirurgien, cette méthoie réussit toutes les fois que la tumeur ne dépasse pas le volume du poing et qu'elle existe sur un sujet encore jeune.

Exiirpalion. — Comme cette méthode demande un temps assez long, et qu'elle ne peut pas convenir à tous les cas, on lui préfère généralement l'extirpation, qui consiste à inciser la peau dans une étendue qui dépasse la tumeur à ses deux extrémités opposées, et à disséquer le lipome en le saisissant avec une érigne ou des pinces à dents de rat, pendant qu'avec le bistouri on le détache des parties avec lesquelles il est en contact.

§ 2. — Ganglions indurés.

Ce que nous venons de dire des lipomes s' applique exactement aux ganglions indurés. Je noterai seulement ici qu'il faut une plus grande habileté pour la dissection des ganglions que pour celle des lipomes, parce que ceux-ci sont le plus souvent sous-cutanés, tandis que les ganglions sont presque toujours sur le trajet des gros vaisseaux.

S 3. — Cancers.

Les cancers doivent être enlevés de manière qu'il ne reste dans la plaie aucune partie des tissus affectés. S'il s'agit d'un cancroïde. et que la tumeur ait été enlevée en totahté, il y a de grandes chances pour que le mal ne se reproduise pas. Nous décrirons les procédés opératoires de l'extirpation des cancers à l'occasion des organes qui en sont affectés.

§ 4. — Tumeurs fibreuse-s.

Les tumeurs fibreuses peuvent être enlevées en un seul morceau ou par fragments. La fragmentation des tumeurs en rend la dissection plus facile; mais on ne peut pas en faire une méthode opératoire : elle n'est qu'un des nombreux moyens dont l'anatomie se sert tous les jours pour se débarrasser des tissus indurés qui la gênent dans la dissection des vaisseaux ou des filets nerveux. Le chirurgien qui dissèque une tumeur qu'il veut enlever a recours à tous les procédés connus de dissection qui peuvent, suivant les cas, faciliter son opération.