C. Bistouri

Cette tigurc ropvcsento l'indicateur du chirurgien siu' une pièce dont les parties molles ont été enlevées, pour icndrc plus clairs les rapports du doi::i avec le rebord orbitaire.

Le point précis où le bistouri doit pénétrer dans ie sac correspond au milieu de l'espace qui existe entre le tendon direct de l'orbiculaire et la face dorsale de l'ongle de l'indicateur gauche du chirurgien. L'instrument doit être légèrement incliné d'avant en arrière et un peu de dehors en dedans.

Gomme le sac lacrymal offre une assez grande étendue au-dessus du canal nasal, je crois qu'il est avantageux de commencer l'opération en ponctionnant le sac avec le bistouri porté obliquement de dehors en dedans, parce qu'alors l'instrument arrive de lui-même dans le canal nasal, dès qu'on le redresse verlicalement, tandis qti'cn chercliant à pénétrer directement dans l'ouverture supérieure du canal nasal avec un bistouri tenu parallèlement au côté correspondant du nez, on est exposé à passer en dehors, et j'ai élé témoin d'un grand nombre d'erreurs commises par do grands chirurgiens qui opéraient ainsi.

J'ai aussi remarqué qu'en général on porte la pointe do l'instrument trop en avant , parce qu'au lieu de placer, connue je l'ai dit,

326 ôPÉuATiONS qu'on pratïquë sur les yeux.

le rebord orbitaire entre Fongle et la pulpe du doigt, on y fait trop souvent reposer le bord libre de l'ongle.

L'opérateur reconnaît, à la sensation d'un obstacle facilement vaincu, qu'il a pénétré dans le canal nasal.

Si l'on devait opérer sur le côté droit, c'est de la main gauche que l'on tiendrait le bistouri, à moins que l'opérateur ne voulût se placer derrière le malade ; mais dans ce cas, il est bien plus difficile de s'orienter, et il est fort peu d'hommes qui ne soient pas assez adroits pour faire ces petites opérations de la main gauche.

Quand on veut introduire une sonde cannelée ou une tige quelconque à la place du bistouri, voici comment on doit continuer l'opération. Le chirurgien, prenant le bistouri de la main gauche,

FiG. iOS.

A. Doigt [le l'aille.

B. Tndicalcur du chirur-

gien.

G. Bistouri.

D. Mfuulrii],

le rep(Risso en arrière de manière à élargir la plaie ([u'il a faite, el de la- main droite il introduit dans le canal ntisal le corps solide, sonde ou canule, qu'il pousse de haut en bas sur le plat du bistouri ; il retire ce dernier instrument (fig. 168) à mesure que la sonde descend.

20 Dilatation temporaire.

Ici les procédés abondent; nous ne décrirons que les plus connus.

Procédé deJ.-L. Petit. — - Le sac ayant été incisé largement,

suivant un mode opératoire à peii près semblable à celui que nous

OPÉRATIONS SUR l' APPAREIL LACRYMAL. 327

venons de décrire, on remplace le bistouri par une sonde cannelée dans la rainure de laquelle on conduit une bougie coniciue de cire, dont l'extrémité supérieure est renflée. Cette bougie est enlevée et nettoyée chaque jour, puis replacée tant que la suppuration persiste, La durée de ce traitement est toujours de plusieurs mois.

Procédé de Lecat . — Le sac étant incisé, une corde à boyau ou une bougie fine sert à y introduire de haut en bas un fil qui entraîne après lui une mèche de charpie cju'on laisse dans le sac jusqu'à ce qu'on la remplace par une autre plus grosse.

Procédé de DesaiiU. — Desault plaçait de haut en bas dans le canal nasal une canule d'argent pour faire descendre dans le nez le fil qui devait entraîner la mèche de charpie.

Pellier se servait d'un petit morceau de plomb qu'il faisait tomber dans le canal nasal ; un fil attaché au plomb servait à entraîner un séton.

Procédé de Pamard. — Dans ce procédé, un ressort de montre dont l'une des extrémités se termine par un bouton est introduit dans la canule de Desault et arrive dans le méat inférieur, oii, en vertu de son élasticité, il se porte vers l'ouverture des narines.

Je ne décrirai point comme autant de procédés toutes les modifications imaginées pour faciliter la descente du fil qui entraîne la mèche de charpie. Je crois qu'il suffitque lemalade se mouche avec force pour que le bout du fil soit entraîné au dehors des narines. On rendra cette descente encore plus facile en attachant, comme l'a conseillé M. Fournier, un grain de plomb à l'extrémité du fil.

Procédé de M . Manec. — Au lieu de pénétrer dans le sac de dehors en dedans, M. Manec l'ouvre de dedans en dehors avec une sonde à dard introduite dans le canal nasal de bas en haut. Avec cet instrument il entraîne de haut en bas un fil qui lui sert à attirer également de haut en bas une mèche de plus en plus volumineuse.

Procédé de Pouteau. — Dans le but d'éviter la cicatrice qui est la conséquence de la ponction du sac lacrymal à travers la peau, Pouteau imagina de faire cette ponction en dedans de la paupière inférieure et un peu au-dessous de la caroncule lacrymale. Cette opération, répétée avec succès par Léveilléet par M. Bouchot, n'a jamais eu de vogue et est aujourd'hui complètement abandonnée, [)arce que la cicatrice que Pouteau voulait éviter est trop pou de chose pour qu'on doive s'en préoccuper.

Procédé de Scarpa. — Le sac lacrymal ayant élé largement incisé, et des mèches enduites de pommade au préci|)ité ronge v ayant élé introduites pendant quel(|ues jours, Scarpa remplaçait les

328 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES YEUX.

mèches par un clou de plomb qui descendait dans le canal nasal, où les larmes arrivaient en glissant le long de cette tige.

Pour que le clou ne tombe pas dans les narines, il est terminé supérieurement par une tête plate qui, inclinée obliquement de haut en bas, s'adapte assez bien au plan de l'angle interne de l'œil. On retire cet instrument tous les deux ou trois jours, pour le nettoyer ; mais il faut s'en servir pendant plusieurs semaines pour avoir quelque chance d'obtenir une guérison durable,

3" Dilatation permanente.

Canule à demeure. — Procédé de Dupuytren.' — La canule dont on se sert dans ce procédé est d'or ou d'argent; elle a 20 ou 25miUimètres de longueur ; elle est un peu plus large en haut qu'en

bas; sa courbure est celle FiG. 169. du canal. Elle est munie

à son bord supérieur d'un bourrelet dont l'intérieur offre une rainure circulaire ; son extrémité inférieure est taillée en bec de flûte . Cette canule est montée sur un mandrin qui représente une phice à branches croisées et recourbées à angle droit (fig. 169), de telle sorte qu'en pressant sur la portion horizontale, on écarte les branches de la portion verticale, qui, sillonnées circulairement par une série de petites gouttières, ne glissent plus dans la canule dès qu'elles sont écartées, mais sont au contraire arrêtées par les bords de la rainure circulaire que présente intérieurement l'extrémité supérieure de la canule.

Le bistouri ayant pénétré dans le> sac lacrymal, comme nous l'avons dit, le chirurgien le prend de la main gauche, le repousse un peu en arrière pour écarter les lèvres de la plaie, et tenant dt>la main droite le mandrin armé de la canule, il l'introduit dans lu canal nasal en le glissant sur la face antérieure du bistouri qu'on retire à mesure que la canule et le mandrin entrent plus avant. Dès que la canule est entrée dans le canal nasal, on retire le mandrin, ce qui est facile dès qu'on cesse de presser les branches de cet instrument avant leur entrecroisement.

La canule est ensuite enfoncée de manière que les lèvres de la plaie puissent se réunir au-dessus d'elle, rapprochement qui n'est pas toujours sans difficulté, lorsque l'on a fait la ponction avec un bistouri très étroit. Elle est bien placée, lorsque Tair sort par son extrémité supérieure, pendant que la bouche et les narines sont fermées.

Si, plus tard, il devient nécessaire de l'extraire, il suffit d'y introduire le mandrin et de retirer cet instrument en pressant fortement sur ses branches horizontales, de manière à écarter ses branches verticales. M. Jules Cloquet pratique cette extraction à l'aide d'un crochet ; mais je crois que le mandrin est toujours suffisant.

Pour bien introduire la canule, il ne faut pas négliger de mettre la courbure en rapport avec celle du canal nasal, et l'on sait que le conduit présente une légère convexité en dehors et un peu en avant.

M. Bourjot trouve cette canule trop longue.

M. Malgaigne propose de ne lui donner que 1 8 miUimètres de longueur et 3 millimètres de diamètre.

Celle que M. Velpeau emploie se termine par un bout mousse et non en bec de flûte.

Le canal nasal étant plus étroit à sa partie moyenne qu'à ses extrémités, la canule employée généralement ne peut se mouler exactement sur lui, et comme elle est plus grosse en haut P'^- ^'^^■

qu'en bas, il arrive assez souvent qu'elle remonte. Pour remédier à cet inconvénient , M. Lenoir a imaginé une canule ayant la forme du canal et fendue sur plusieurs points \ers sa partie inférieure ; à l'aide d'un mécanisme très ingénieux (fig. '170), cette extrémité se resserre pour traverser la partie étroite du conduit, et elle reprend son calibre quand elle a pénétré dans toute l'étendue du canal où on l'abandonne à elle-même.

Le pansement est bien simple; il consiste dans une mouche de taffetas gommé ou de diachylon recouvrant Ui plaie et en réunissant les bords

Cliapileau pour rapprocher les branches de la canule avant l'opération.

Vis pour briuiclius

éloigner les (te la canule.

FiG. 471.

330 OPÉRATIONS qu'on PRâT[QUE SUR LES YEUX.

M. Vésigné conseille d'introduire la canule au moyen de la ponction sous-palpébrale du procédé de Pouteau.

Stfilet à demeure. — Ce procédé, attribué à Ward, consiste à introduire dans le canal nasal, par une plaie faite au sac lacrymal (yov.^'PoncUon du canal nasal)^ un fd métallique long de 3 centimètres environ. Ce fd, recourbé près de Tune de ses extrémités, a ainsi deux branches, dont l'une, la plus courte, reste au dehors, tandis que l'autre est engagéedans toute la longueur du canal nasal; la plaie extérieure est cachée par un renflement, ou tête de l'instrument, qui, coloré en noir, fait à peu près l'eiTet d'une mouche.

4° Dilatation par les voies naturelles.

Procédé Méjean. — Ce procédé consiste à introduire par le conduit lacrymal supérieur, jusque dans la fosse nasale correspondante, un stylet armé d'un fil qu'il entraîne après lui (voy. Calhétèrisme des points lacrymaux). Quand ce fil a été attiré au dehors, on fixe à son bout inférieur deux ou trois brins de charpie plies en double de manière à en former une mèche qu'on entraîne en haut dans le canal nasal et dont on augmente progressivement le volume.

Une des plus grandes difficultés de cette opération est celle que l'on a pour saisir l'extrémité inférieure du stylet dans le méat inférieur. Le plus ordinairement, on tâche d'engager cet instrument dans le trou ou la rainure d'une sonde cannelée. C'est pour ce temps de l'opération ciue Cabanis a imaginé l'instrument qui porte son nom (^palettes de Cabanis), et qui consiste en deux palettes, dont la supérieure est percée dans toute son épaisseur d'un grand nom; re de trous qui ne pénètrent qu'à une certaine profondeur de l'inférieure (fig. '17'1 ). On comprend facilement que cet instrument , étant placé audessous du méat inférieur, peut saisir sûrement l'extrémité inférieure du stylet ; il suffit pour cela, lorsque celle-ci s'est engagée dans un des trous, de faire ghsser l'une des palettes sur l'autre, jusqu'à ce que l'on sente une résistance suffisante.

FiG. 17i,

Procédé de Pahiccî. — Paliicci remplaçait le stylet par une petite sonde d'or creuse et flexible, dans laquelle il glissait une corde à boyau dont le malade, en se mouchant, chassait le bout inférieur au dehors.

D. Cautérisation,

On a pratiqué la cautérisation du sac lacrymo-nasal avec le fer rouge et avec des pommades ou pâtes caustiques. Mais ce n'est pas la nature du cautère qui nous servira à établir nos divisions, parce c|ue les procédés opératoires ne diffèrent pas nécessairement suivant qu'on introduit dans le canal nasal un fer rouge ou une mèche enduite d'un caustique. Nous distinguerons deux modes opératoires: dans Fun, on introduit le cautère de haut en bas ; dans l'autre, c'est de bas en liant qu'on le fait pénétrer.

De haut fin bas, ou parle sac lacrymal. — Procédé ordinaire. — Le sac lacrymal étant largement ouvert, on y introduit un petit cautère rougi au feu et ayant la forme du canal nasal dans lequel il doit pénétrer. Pour éviter de brûler les lèvres de la plaie extérieure, on s'est servi d'une canule enfoncée préalablement jusqu'au point rétréci. Au lieu d'un fer rouge, on emploie souvent une mèche enduite de nitrate d'argent ou d'une autre substance caustique.

M. Deslandes commence par enfoncer un mandrin dans le canal, où il introduit ensuite un porte-caustique composé de deux tiges parallèles et courbes dans Tintervalie desquelles on a coulé du nitrate d'argent fondu. En tournant cet instrument sur son axe, on met tous les points de la circonférence en rapport avec le nitrate d'argent.

Procédé de M. Desmcirres. — Faites audessous du tendon direct de l'orbiculaire une incision un peu oblique de haut en bas et de dedans en dehors, qui permette de découvrir et d'ouvrir l'orifice .supérieur du canal nasal; puis, écartant les lèvres de cette plaie à l'aide de deux érignes larges (fig. 172) que vous confiez à des aides, introduisez dans le canal nasal un cautère rougi à la lampe, qui conserve longtemps

Érii^no.

Cautère monlé sur luanclio mobile.

sa chaleur en raison d'une boule qu'il présente au delà de la partie

qui est destinée à pénétrer dans le canal (fig. 4 72 et FiG. i73.

A. Érigne écartant les lèvres de la plaie.

Cautère entrant dans le canal nasal.

De bas en haut, ou par les fosses nasales. — M. Gensoul, et, après lui, plusieurs chirurgiens, ont porté le nitrate d'argent dans le canal nasal au moyen de porte-caustiques analogues aux sondes dont nous avons parlé en traitant du cathétérisme du canal nasal par la méthode de Laforest(voy. Cathétérisme, p. 32'!).

Procédé de M. Bermond. — Ce procédé n'est autre chose que celui deMéjeau, avec un séton enduit d'unepâte caustique (voy. Di^ latalion par les voies naturelles, procédé Méjean, p. 330).

E, Formation d'un canal arlificieL

On peut pratiquer un canal artificiel pour le cours des larmes, par une perforation de l'os unguis, par la pénétration dans le sinus maxiiiaire, ou enfin par la perforation d'un conduit artificiel dans la direction no7'ma le du canal oblitéré.

Perforation de Vos unguis. — Après avoir ouvert largement le sac lacrymal, Woolhouse excise la membrane qui recouvre l'os unguis, et, ayant introduit une mèche de charpie dans la plaie, il attend deux ou trois jours, temps après lequel il perfore l'os unguis a\ ec un poinçon qu'il fait pénétrer dans la fosse nasale correspondante. L'ouverture est maintenue au moyen d'une petite canule conique qui est remplacée au bout de quelques jours par une autre ayant la forme d'un sablier qu'on laisse là après la cicatrisation de la plaie extérieure.

Au lieu de se servir d'un poinçon comme Woolhouse, Saint- Yves et Scarpa employaient le cautère actuel.

OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL LACRYMAL. 3o3

Procédé de Hiinter. — Le sac lacrymal ayant été largement incisé, et les lèvres de l'incision étant écartées par un aide, le chirurgien porte dans le méat moyen correspondant une plaque d'ivoire légèrement convexe en dehors, qu'il soutient de la main gauche, tandis que de la droite il appuie un emporte-pièce sur la face externe de la partie inférieure de l'os unguis. qui, pressée en dedans par la plaque d'ébène, est coupée par le tranchant circulaire de l'emporte-pièce.

L'application de la plaque dans le méat moyen constituant un temps difficile de l'opération, on a imaginé des pinces ou compas à emporte-pièce qui permettent d'arriver plus facilement au même but.

Destruction de l'osiinguis. — Warner et Gerdy enlèvent l'os unguis, presque dans sa totaUté, en le circonscrivant par des incisions qui établissent ainsi une large communication entre le sac lacrymal et la fosse nasale.

Pénétration dans le sinus maxillaire. — Le sac ayant été ouvert comme il a été dit en parlant de la. ponction du canal nasal, ghssez sur la face antérieure de la lame du bistouri un trocart courbe dont la pointe est dirigée en bas, en dehors et un peu en arrière, où il pénètre dans le sinus maxillaire. M. Laugier, qui a institué ce procédé, veut qu'on maintienne l'ouverture béante au moyen d'une cannle.

Formation d'un canal artificiel. — S'il est vrai qu'on ait songé, après l'oblitération complète du canal nasal, à pratiquer un conduit artificiel dans la direction du canal normal, il est bien difficile d'admettre qu'on ait pu ainsi obtenir un résultat satisfaisant.

Extirpation de la glande lacrymale. — Pour s'opposera l'écoulement des larmes sur la joue, on a extirpé la glande lacrymale. Un phénomène physiologique très curieux s'observe après cette opération : la conjonctive est lubrifiée et les paupières gfissent sur la cornée comme si elles étaient humectées par les larmes, et, lorsque le malade ressent une émotion susceptible de le faire pleurer, il éprouve une vive douleur dans la région de la glande enlevée (voir, pour l'opération, page 317).

F. Oblitération des voies lacrymales.

On peut, à rexemj)le de Nannoni, Delpech, etc., ouvrir le sac lacrymal, le remplir de charpie et le détruire ensuite avec un mélange d'alun et de précipité rouge. On peut arriver au mémo but en déposant dans le sac lacrymal un morceau de nitrate d'argent

du volume d'une lentille et en renouvelant cette application trois ou quatre fois à quatre jours d'intervalle.

M. Desmarres dit avoir employé avec succès la pâte de Vienne.

La cautérisation avec le fer rouge pratiquée par Scultet, Nannoni fils, etc., doit aussi amener l'oblitération du sac lacrymal,

Bosclie cautérisait les points lacrymaux pour s'opposer au passage des larmes dans le sac.

M. le docteur Tavignot a, dans ces derniers temps, proposé une méthode qui se compose, dit-il, de trois éléments dont l'association n'est pas obligatoire d'une manière absolue, leur combinaison restant subordonnée à l'appréciation de chaque cas particulier ; ce sont : ^° l'excision des conduits lacrymaux, dans le but d'empêcher le passage des larmes ; 2° l'incision de la paroi antérieure du sac quand il n'y a pas de fistule, pour diriger une médication appropriée contre l'état catarrhal de la* membrane muqueuse ; 3° l'ablation de la portion orbitaire de la glande lacrymale.

Appréciation. — L'anatomie pathologique de la fistule lacrymale est jusqu'ici trop insuffisante pour qu'il nous soit permis d'instituer un traitement rationnel de cette maladie.

Les injeclions nous semblent à peu près inutiles, quand elles sont employées comme désobstruant ; elles ne pourraient être de quelque utilité que si elles étaient propres à modifier la vitalité des voies lacrymales enflammées.

Le cathéter isme par les points lacrymaux nous paraît être un moyen tout aussi inefficace ; il n'en est pas de même de celui qu'on pratique par les fosses nasales (méthode de Laforest) , parce que le cathéter est alors assez volumineux pour désobstruer le canal dans le cas où du mucus concret s'y serait accumulé.

Le selon est une méthode qui exige un traitement de longue durée ; il demande des soins de tous les jours, et quand on l'applique par le procédé de Méjean, on s'expose à ulcérer les conduits et les points lacrymaux qui sont traversés par le fil destiné à tirer le séton de bas en haut. L'introduction de la mèche, ou au moinsdu fil qui l'attire en haut par l'ouverture du sac lacrymal, est une opération beaucoup plus facile et sujette à moins d'inconvénients. On peut dans ce cas avoir recours aux procédés de Lecat, Pelher, Desault, etc. (Voy. Dilatation temporaire^ p. 327.)

Les, canules ouïes bougies temporaires [i.-L. Petit, Scarpa, etc.) n'ont que l'efficacité du séton. H n'en est pas de môme des canules à demeure qui sont encore la méthode la plus efficace, la plus exjiéditive, et celle qui donne lieu à la cicatrice la moins visible. Sajis doute, on voit des récidives après l'emploi do celte méthode:

OPÉRATIONS SUFx LES P.vUPIÈRES. 335

mais je ne doute pas qu'une statistique bien faite ne lui donnât une supériorité incontestable sur tous les moyens dont j'ai parlé jusqu'ici, aussi bien que sur la cautérisalion^ qui peut être utile avant l'introduction delà canule, c[uand la membrane muqueuse du canal nasal est fongueuse, mais qui, presque jamais, ne peut guérir seule. Les reproches faits aux canules cylindriques ou coniques ne peuvent pas atteindre la canule de M. Lenoir, dont l'usage n'est pas assez répandu, et c{ui me paraît avoir des avantages incontestables sur toutes celles qui ont été imaginées jusqu'ici.

La formation d'un canal arlificiel a plusieurs fois réussi ; si je devais recourir à cette méthode, je préférerais la perforation ou la destraction de l'os unguis au procédé cpù consiste à ouvrir une voie aux larmes dans le sinus maxillaire. Mais, comme J.-L. Petit l'a fait remarquer, si cette espèce d'opération peut guérir la fistule lacrymale, elle est impuissante contrôle larmoiement, parce Cju'en raccourcissant la longue branche du siphon formé par le conduit lacrymal et par la narine correspondante, elle supprime sa fonction.

Enfin Voblitéraiion des voies lacrymales a, dit-on, réussi sans qu'il y ait eu épiphora !

Tous ces moyens ont été tour à tour vantés et abandonnés. Il est probable c^u' un jour, des connaissances plus précises d'anatomie pathologic[ue nous permettront de débarrasser définitivement la science du plus grand nombre de ces méthodes et de ces procédés opératoires, dont la multipHcité indique assez l'insuffisance de nos connaissances sur les causes de la fistule lacrymale.

ARTICLE II

DES 0PÉRATI0X5 Qu'ON PRATIQUE SLR LES PAUPlÈREls.

§ i. — Ectropîon.

Les opérations auxquelles on a recours pour guérir rectropioii varient autant (jue les causes susceptibles de donner lieu à cette rlifforniité. La disposition des parties malades fournit souvent au chirurgien des indications particulières qui lui font inventer de nouveaux procédés ou modifier ceux qui sont connus. Mais nous ne devons nous occuper ici que des opérations qui, applicables à la généralité des cas , rentrent dans la classe des opérations réglées.

]' Excision de la conjonctive. — Le procédé d'Antylus, qui consiste èi enlever un lambeau en Vde huonjonctive, du cartilage

336 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES YEUX.

tarse et du muscle orbiculaire, en conservant la peau intacte, présente l'inconvénient, lorsque la conjonctive est boursouflée et granuleuse, de laisser souvent des parties malades qui irritent la conjonctive oculaire à la manière de corps étrangers, et causent une ophthalmie plus ou moins intense. Il vaut mieux exciser la partie exubérante de la conjonctive palpébrale d'un angle de l'œil vers l'autre. Pour cela, un aide maintenant la paupière renversée, le chirurgien soulève la conjonctive avec une pince ou une érigne, et l'excise avec des ciseaux courbes sur le plat, en dirigeant cette section parallèlement au bord palpébral.

2° Excision en V de toute l'épaisseur de la paupière (Adams). — Saisissant avec une pince la paupière qui est le siège de l'ectropion, le chirurgien y fait avec des ciseaux droits ou avec un bistouri, une incision en V dont le sommet correspond à son bord adhérent, tandis que la base en comprend le bord libre. Le sang s'étant arrêté spontanément ou sous l'influence de l'eau froide qu'on répand sur la plaie, on réunit les deux bords du V comme l'on fait pour le bec-de-lièvre. Adams n'emploie qu'un point de suture appliqué près des cils, et c'est assez lorsque les bords du V no dépassent pas le bord convexe du cartilage tarse; mais quand la cause de l'ectropion exige que les incisions qui circonscrivent la partie excisée aient une plus grande longueur, la suture entortillée comme pour le bec-de-lièvre est préférable (Roux).

M. Walther a fait une heureuse application de la méthode de l'excision, dans un cas où l'ectropion occupait la moitié externe de la paupière. Excisant toute la partie malade par une incision en V, dont l'une des branches correspondait à la paupière inférieure, et l'autre à la supérieure, il fit une plaie dont le sommet était tourné vers la tempe, et qui agrandissait l'intervalle des deux paupières. Les deux lèvres de cette incision furent rapprochées par deux points de suture et le malade guérit. M. Desmarres fait, quel que soit l'ectropion, une opération qui ne diff'ère de la précédente que par l'incision supérieure, qui, au lieu de se terminer sur la paupière supérieure, est faite dans le prolongement de la commissure externe des paupières.

3" Excision du cartilage tarse. — Dans les inflammations chroniques des paupières, le cartilage tarse hypertrophié s'épaissit, s'allonge, subit des déformations qui peuvent au moins contribuer à produire et à entretenir l'ectropion. Dans ces cas, Weller, après avoir enlevé la membrane muqueuse altérée, fait au milieu de la paupière la résection d'une portion du cartilage tarse dans l'étendue de 5 à 6 millimètres en travers et san intéresser le bord libre de

la paupière qu'il maintient dans une position normale, au moyen de bandelettes aggkitinatives.

i" Incision de la peau des paupières. — Le traitement de l'eclropion par Tincision de lapeaudes paupières est généralement connu sous la dénomination de méthode de Celse. Uneincision semi-lunaire, à convexité tournée vers l'arcade orbitaire correspondant, a paru devoir être préférée à l'incision transversale, sans c{ue je puisse en donner la raison. De la charpie introduite dans la plaie est destinée à en écarter les bords.

5° Seciion du muscle orbkulaire des paupières (Key). — Une incision transversale, pénétrant jusqu'à la face externe du muscle orbiculaire, permet de saisir un faisceau de ce muscle et de l'exciser.

6° Mélhode de Dieffenbach. — Le nom de l'inventeur est indispensable pour désigner cette méthode. Voici en quoi elle consiste : Un peu au delà du bord adhérent du cartilage tarse, faites une incision transversale comprenant toute l'épaisseur de la paupière; saisissant alors avec une pince la lèvre supérieure de l'incision faite à la conjonctive, attirez-la dans la plaie extérieure, dont les bords réunis par la suture entortillée se ferment sur elle et la fixent en ce point.

Dieffenbach conseille môme d'attirer ainsi au dehors non-seulementla conjonctive, mais encore lebord convexe du cartilage tarse.

7" Cautérisaiion de la membrane muqueuse. — Le nitrate d'argent, appliqué pendant quelques minutes sur la membrane mu- ({ueuse, suffit dans les cas où l'ectropion est produit par le boursouflement de cette membrane.

8'^ Suture des paupières. — M. Maisonneuve conseille d'aviver le bord libre des paupières supérieure et inférieure, de les réunir au moyen d'une suture, et de les laisser aggkitinées pendant une année entière. Au bout de ce temps, la paupière, qui était renversée, a pris une bonne direction.

Appréciation. — L'excision de la conjonctive et du muscle orbiculaire compte bien peu de succès, lorsciue l'ectropion est la conséquence d'une brûlure. Cette méthode ne peut réussir que dans les cas où un boursoudenient de la membrane nnuiueuso est la cause du renversement de la paupière.

L'cxc/sioH en V de toute l'épaisseur de la paupière est une mcllH)de(iui convient, au contraire, lorsque du tissu inodulaire a relourné la paufjière en dehors ; tandis qu'il est bien peu de cas dans lesquels V excision du carlilage tarse puisse être d'une réelle utilité.

\j' incision de la peau des paupières ne remédie à rien, parce

338 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES YEUX.

que les lèvres de la plaie, en se réunissant, remettent les parties dansTétat où elles étaient avant ropération.

La Si cl ion du r.niscle. orbiculaire n'est qu'une idée théorique qui ne peut tenir contre ce fait d'anatomie pathologique, que l'ectropion n'est jamais dû, exclusivement du moins, à la contracture de ce muscle. Je n'ai jamais pratiqué ni vu faire sur le vivant l'opération de Dieffenbach. Je crains qu'elle ne soit pas aussi utile qu'ingénieuse.

En résumé, l'incision en V de toute l'épaisseur de la paupière me semble devoir être applicable au plus grand nombre des cas. La cautérisation ou l'excision de la m.embrane muqueuse conviennent à l'ectropion produit par le boursouflement de cette membrane.

Je me suis d'abord défié de la méthode de V occlusion. Je craignais que la fermeture des paupières n'amenât quelque lésion de la cornée ; je pensais, d'ailleurs, cjue les tissus céderaient bientôt àlarétractilité, cause première de l'ectropion, quand ils seraient séparés de la paupière à laquelle on les a unis pendant un an. Mais, depuis la première édition de ce livre, j'ai vu des succès en assez grand nombre qui ne me permettent plus de douter de l'efficacité de cette opération. (Voyez, comme complément de ce chapitre, l'cnir^j/usi/e des paupières^ page 282.)

§ 2. — Eiîiropîou.

Les topiques astringents, les bandelettes agglutinatives.la compression, ne peuvent avoir de succès que dans des cas légers où le renversement de la paupière est dû à un peu de relâchement de

la peau.

Cautérisalion, <— On la pratique avec le fer rouge ouavec racidc sulfurique concentré. Pour la cautérisation avec le fer rouge, on garantit l'œil avec des compresses mouillées, et l'on promène un fietit cautère ovalaire sur la partie relâchée de la paupière.

L'acide sulfurique est de beaucoup préférable au fer rouge. Après avoir reconnu l'endroit où le relâchement de la peau est le plus prononcé, on y fait tomber une goutte de cet acide et on l'étend transversalement dans une étendue proportionnée au degré de l'entropion. Si cette première cautérisation est insuffisante, on en fait une seconde, puis une troisième et une quatrième.

On peut aider l'action des caustiques par l'emploi des bandelettes agglutinatives, ou maintenir les cils appliqués contre la paupière au moyen du collodion.

Excision de la peau. — Le malade tenant l'œil fermé comme

dans le sommeil, le chirurgien, placé devant lui, saisit avec une pince à disséquer ou avec la pince de Béer un repli transversal de la peau des paupières, de manière que le bord libre de cette partie des lutamina de l'œil soit porté dans la direction normale, et il excise ce pli d'un seul coup avec des ciseaux droits. Si la laxité s'étend à toute la largeur de la peau de la paupière, l'excision doit être faite au centre, tandis que ce serait vers l'un des angles, si l'ectropion était plus prononcé de ce côté.

On réunit les lèvres de la plaie par une suture à points séparés, ou mieux avec les serres-fines. Plusieurs chirurgiens, Heister, Adrianson, Yelpeau, passent les 'fils de la suture avant de pratiquer l'excision du lambeau.

Sanson préférait l'excision verticale à celle dans laquelle on excise la peau transversalement.

Bartisch mortifie le lambeau qu'il veut enlever, en le saisiss;int entre deux plaques de fer réunies par une charnière.

Dans ces derniers temps, on a tenté- d'obtenir le même résultat en faisant à la peau de la paupière renversée un pli qu'on saisit avec des serres-fines. L'adhérence c{ue l'on obtiendrait entre les parties serrées par ces petites griffes suffirait pour diminuer l'étendue des paupières et pour s'opposer à l'entropion. Mais j'avoue que je suis loin de croire à ces beaux résultats.

Lorsque le cartilage tarse est altéré et contourné en dedans, lexcision de la peau ne suffit plus, il faut avoir recours à l'un des procédés suivants.

Excision du bord palpébral (Schreger). — Cette opération consiste à enlever le bord libre et renversé de la paupière par une incision courbe faite avec des ciseaux courbés sur le plat.

Procédé de Crampton. — Au moyen de ciseaux droits, incisez la paupière verticalement dans l'étendue de 6 à 'I 0 millimètres \ers l'angle externe et vers l'angle interne, immédiatement en dehors du point lacrymal ; puis la paupière étant renversée en dehors, pratiquez sur sa membrane muqueuse une incision transversale, allant de l'une des sections verticales à celle du côtéopposé. Le cartilage tarse, ainsi circonscrit par deux incisions verticales comprenant toute l'épaisseur de hi paupière, et par une incision transversale de la membrane muqueuse, est ramené dans sa posilioii normale où l'on s'efîbrce de le maintenir au moyen de bandelettes agglutinatives (pii fixent sur la peau les cils renverses.

M. Guthric a modifié le procédé de Crampton on ajoutant aux d(Mi\ incisions verticales une incision transversale du cartilage larsi'.. et l'excision d'une partie de la |)eau (|ui le recouvre,

S/jO OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES YEUX.

Procédé de Saunders. — Une plaque de corne, d'ivoire ou de métal ayant été introduite entre Tœil et la paupière, on incise la peau et le muscle orbiculaire parallèlement au bord ciliaire, on détache avec précaution le cartilage tarse de la membrane sous-jacente, et on l'excise en ménageant le point lacrymal.

Si dans un cas l'entropion était dû à la contraction permanente du muscle orbiculaire, on pourrait enlever des plis cutanés verticaux comprenant les fibres du muscle, ou bien pratiquer la myotomie sous-cutanée ; mais je crois que l'on ne trouvera pas souvent l'occasion de recourir à cette méthode.

Appréciation. — V excision du cartilage tarse par les procédés de Saunders et de Guthrie est une opération qui offre peu de chances de succès, parce qu'elle ne pourrait remédier à l'entropion que s'il était du exclusivement au cartilage tarse.

L'excision du bord pa'.pébral renversé guérit l'entropion, mais, après cette opération, la paupière, trop courte et dépourvue de cils, est véritablement difforme.

La cautérisation avec les caustiques ou avec le fer rouge et Vexcision de la peau sont deux méthodes qu'on doit toujours employer avant les autres; le tissu inodulaire qui succède à la cautérisation entraîne en effet le bord des paupières en dehors, et l'excision , en diminuant la laxitc de la peau , supprime une cause fréquente de l'entropion.

§ 3. — Tricliîasis.

Le trichiasis accompagnant nécessairement l'entropion, toutes les opérations que nous venons de décrire sont en même temps dirigées contre cette affection ; mais la déviation des cils peut exister sans renversement de la paupière, et dans ce cas, le traitement est différent.

Redressement des cils. — On a cherché à redresser les cils déviés, au moyen de bandelettes agglutinatives ou avec un fil collé sur la joue, ou bien encore en les attachant aux cils qui ont conservé leur direction naturelle, et l'on a quelquefois réussi dans les cas simples en agissant ainsi.

Arrachement. — L'arrachement, qui n'est le puis souventqu'un mo}'en palliatif, peut cependant devenir curatif, si l'on a soin do renouveler l'arrachement chaque fois que les cils repoussent. Il arrive quelquefois alors, mais rarement, qu'ils finissent par ne plus se reproduire.

Caulérimii"n des bulbes- — Quelques cliirurgieus. après avoir

OPjiK.^TIONS SUR LES PAUPIERES. 'ôM

arraché les cils, ont cautérisé les bulbes au moyen d'un fer rouge. Delpech promenait sur la peau, près de la ligne d'implantation des cils, un cautère en fer de lance chauffe à blanc; M. Champesme détruit les bulbes avec une aiguille supportée par une boule d'acier qui forme une sorte de réservoir de la chaleur. Enfin, M. Carron du Villards, après avoir enfoncé dans les bulbes des épingles à insectes, les réunit avec un fil d'argent, et saisit ce faisceau avec une pince de coiffeur rougie à blanc (fig. '174).

FiG. m.

A. Épingles à insectes.

B. Pince rougie au fou.

Procédé de Vacca Belliiighieri. — Une placiue ayant été placée comme dans le procédé de Saunders, un aide tendant la ])aupière en la tirant en dehors et en dedans, le chirurgien circonscrit un lambeau de peau entre une incision transversale correspondant à peu près au bord convexe du cartilage tarse, et deux incisions verticales qui n'atteignent pas le bord libre de la paupière. Le lambeau ayant été disséqué, l'opérateur cherche les bulbes des cils, lesdissèque avecunc i)inceetunbistoun, les excise ou les caulérise.

Le pansement consiste à remettre le lambeau en place et à 1")' maintenir au moyen de bandelettes agglutinât! vos.

Excision du bord palpébral. — Le procédé de Schreger pour l'entropion est aj)plicableau trichiasis. Béclard enlevait d'un coup de ciseaux tout le bord libre de la paupière, en ménageant son jmint lacrymal. Gerdy et M. Desmarres se louent d'avoir eu recours à cette opération .

Appréciation. — Le Irichiasis est une maladie diflicile à guérir.

3/l2 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES YEUX.

Si ïextirpalion des bulbes n'était pas une opération compliquée et susceptible de donner lieu à une violente iniiammation , ce serait la méthode la meilleure, parce que la récidive est impossible.

La destruction des bulbes par la cautérisation à la manière de MM.Champesme et Carrondu Yillardsest extrêmement ingénieuse, elle a réussi dans quelques cas.

Varrachement simple ne donne presque jamais une guérison déflnitive ; elle redressement des cils ne peut avoir quelque efficacité que dans les cas de tricUiasis les plus simples et lesplus récents,

§ 4. — Blépliaroptose.

La blépharoptose, ou chute de la paupière supérieure, tient à des causes mécaniques ou à une paralysie du muscle élévateur. Parmi les causes clu premier ordre, la laxité ou l'exubérance des téguments est celle à laquelle on peut remédier le plus facilement par la chirurgie opératoire ; l'excision d'un pli de la peau, comme il a été dità l'article Entropion (page 338), doit permettre au malade de découvrir son œil et de s'en servir.

Dans les cas de paralysie du releveur de la paupière supérieure, on a cherché à remplacer l'action de ce muscle par celle du frontal. Pour cela, faisant au-dessous du sourcil une incision elliptique C{ui s'étend jusqu'auprès des commissures des paupières, on circonscrit un lambeau de peau qu'on enlève, et réunissant le bord palpébral au bord sourciller de la plaie, on rattache le mouvement delà paupière à l'action du muscle frontal.

L'idée de cette opération est attribuée à Brach par M. Yelpeau, tandis que d'autres auteurs eu font honneur à M. Hunt de Manchester.

§ §. -- Tumeurs des paupières.

Les paupières peuvent être le s'ége de tumeurs enkijslées, concrètes^ érectiles et cancéreuses .

Tumeurs enkystées. ■ — Ces tumeurs sont assez souvent isolées de la conjonctive palpébrale et assez saillantes en dehors pour qu'on les enlève en incisant de dehors en dedans. Dans ce cas, la paupière étant tendue par un aide, le chirurgien incise transversalement la peau avec beaucoup de précaution ; puis saisissant le kyste avec des pinces, il le soulève en cherchant à l'extraire, et avec le bistouri, coupant les brides celluleuses qui l'unissent aux parties sous-jacentes, il en achève la dissection.

En opérant ainsi, on s'expose à faire une boutonnière à la con-

OPÉRATIONS SUR LES PAUPIÈRES. 3/t3

jonctive, lorsqu'on n'est pas doué d'une grande dextérité ; je préfère pourtant ce mode opératoire à celui dans lequel le chirurgien fait saillir la tumeur en soulevant la paupière avec l'indicateur de la main gauche, placé entre sa surface muqueuse et le globe oculaire , parce que les deux mains ne sont pas de trop pour bien disséquer une pareille tumeur. Depuis que M. Desmarres a imaginé la pince représentée figure 173, B, je me sers toujours de cet instrument. Cette pince a l'avantage d'exercer une compression autour de la tumeur, de suspendre ainsi la circulation de cette partie, dexercer une tension commode pour la dissection, et enfin de soutenir la membrane sous-jacente au kyste de manière à la soustraire au tranchant du bistouri .

FiG. 175.

B. Piiico de M. Des^ marres.

A. Mcine pince appliquée sur la pan pière supérieure renversée.

Quand la crainte que le kyste ne soit intimement adhérent à la conjonctive engage le chirurgien à le disséquer de dedans en dehors, sans inciser la peau, la pince de M Desmarres est encore d'une grande utilité pour saisir la paupière et la renverser (fig. '175, A); mais, pour plus de commodité, il serait bon que la courbure de la plaque de cet instrument fût en sens inverse de ce qu'elle est quand on s'en sert pour enlever une tumeur en incisant la peau.

TamcarR concrètes. — Je désigne ainsi les tumeurs qui, n'étant point enkystées, sont le plus souvent adhérentes au cartilage tarse. Presque toutes sont placées entre ce cartilage et la conjonctive, parties auxquelles elles sont tellement unies, qu'il est très difficile de les en séparer. Cette disposition ne permet pas do songer à les enlever en incisant la peau. J'ai vuBlandin traverser la paupière

3/i4 OPÉRATIONS QQ'ON PRATIQUE SUR LES YEUX.

de part en part et y faire une boutonnière, pour ne pas avoir tenu compte de l'union de ces tumeurs à la conjonctive,

La pince de M. Desmarres est plus utile encore pour les tumeurs concrètes que pour les kystes : ayant saisi la paupière avec cet instrument, de manière que l'anneau circonscrive la tumeur, le chirurgien soulève avec une pince à dents de rat toute la partie saillante sous la conjonctive, et l'excise d'un coup de ciseaux. Il n'est pas indispensable d'enlever la partie du cartilage tarse, sur laquelle la tumeur est implantée, pour que la guérison soit complète. Si, après cette opération, il restait un peu de gonflement, de simples ponctions avec une lancette, renouvelées à quelque? jours d'intervalle, suffiraient pour le dissiper.

Tumeurs érecUles. — Ce que nous avons dit des tumeurs érectiles en général, page 303, nous dispense de revenir sur ce sujet.

Tumeurs cancérem'efi . — Si la tumeur occupe une grande étendue du bord libre de la paupière, le meilleur moyen est d'exciser largement toute la partie malade, par une section en demi-lune faite avec des ciseaux courbes et assez forts pour couper d'un seul coup. Lorsque la tumeur s'étend du bord libre vers le bord adhérent de la paupière, il vaut mieux l'enlever au moyen d'une incision en V dont on réunit ensuite les bords par la suture entortillée.

ARTICLE III

OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES PARTIES SITUÉES ENTRE LE GLOBE DE l'oeil ET LES PAROIS DE l'oRBITE.

§ 1. — Encantliis.

L'encanthis, maladie représentée figure 176, a son siège sur la

FiG, 170.

caroncule lacrymale ; elle est constituée par une petite tumeur rouge et granuleuse qui proémine entre les paupières, et qui, par-

ENTRE LE GLOBE DE l'oEIL ET LES PAROIS DE L ORBITE. 345

fois, se prolonge en arrière entre le globe oculaire et la paroi correspondante de l'orbite.

Opération. — Le malade étant assis sur une chaise et sa tète étant fixée par un aide, le chirurgien saisit la tumeur avec une pince à dents de rat et d'un ou de deux coups de ciseaux il l'enlève, en ayant som de couper de dehors en dedans, pour ne pas courir le risque de blesser le globe de l'œil ; cette précaution serait encore plus indispensable, si, au lieu de ciseau, l'opérateur se servait d'un bistouri.

S 2. — Excision de la conjonctive.

Cette opération est d'une grande simplicité. Saisissant la conjonctive avec une pince à dents de souris, à une certaine distance de la cornée, le chirurgien l'incise avec des ciseaux courbes, la dissèque dans l'étendue qu'il juge convenable, et l'excise enfin.

Une certaine quantité de sang s'écoule et dégorge la membrane enflammée. Je n'ai jamais vu cet écoulement sanguin persister au delà de cpielques minutes; il suffit c[ue le malade ferme ses paupières pour le faire cesser.

Cette petite opération est utile dans le cas de chémosis ou d'une inflammation s'accompagnant d'un développement un peu considérable des vaisseaux de la conjonctive (Sanson).

§ 3. — Ptérj gion.

Le ptérygion est constitué par un épaississement de la conjonctive ayant la forme d'un triangle dont le sommet s'avance vers ou jusque sur la cornée, et dont la base est tournée vers l'orbite.

Opération. — L'exoision est à peu près la seule opération qu on emploie aujourd'hui contre cette affection . Pour la pratiquer, le chirurgien, soulevant la partie saillante de la conjonctive avec une pince, la dissèque avec di^s ciseaux courbes de sa i)ointe à sa base et l'excise au delà.

Boyer conseille, lorsque le ptérygion s'avance un ])cu loin sur la cornée, de no pas cherchera l'enlever dans sa totalité, parc(! que Ton s'exposerait à remplacer la partie du ptérygion qui empiète sur les milieux transparents, par une opacité plus gênante et [)lns difforme.

S 4- — .\ln*asion de la cornée.

r,('tto opération, qui a pour objet d'enlever avec le bisiouri les taches de la cornée, n'a abouti le plus .sou\ent qu'à augmenter le

3^6 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES YEUX.

mal. Cependant M. Malgaigne dit avoir obtenu une cure radicale. Ce chirurgien cerne la tache par une incision circulaire, saisit avec une pince le lambeau par son bord gupérieur, et le dissèque de haut en bas.

§ 5. — Extraction des corps étrangers.

Nous ne parlerons ici que des paillettes d'acier ou de fer qui se fichent si souvent dans la cornée des tailleurs de pierre ou des ouvriers qui travaillent l'acier.

Extraction des paillettes d'acier. — Le malade étant assis, sa paupière étant relevée par un aide, le chn^urgien, abaissant la paupière inférieure en y appuyant le doigt indicateur, porte la pointe d'un bistouri ou d'une lancette sur le point noir qui indique la présence du corps étranger, et- pressant successivement de haut en bas et de bas en haut, il parvient à retirer le corpuscule dont le volume est loin d'être en raison de la douleur qu'il produit. Au heu de faire relever la paupière supérieure par un aide, le chirurgien peut écarter les deux paupières Tune de l'autre en fixant le globe oculaire dans l'intervalle du pouce et de l'indicateur de la main gauche. La ligure 177, que je dois à l'obligeance de M. Desmarres, représente ce m.ode opératoire.

FiG, 177.

On a donné le conseil d'approcher un fer aimanté du point où le corps étranger est fixé, et je crois c[u'on a tort do repousser cette méthode : je l'ai vue réussir entre les mains d'une jeune iille qui opérait ainsi avec succès tous les meuniers voisins do la campagne qu'elle habitait,

ENTUE LE GLOBE DE L OEIL ET LES PAROIS DE L'ORBITE. 2>U1 § 6. — Cornée artificielle.

On me permettra de passer sous silence la formation d'une cornée artificielle à l'aide d'un morceau de cristal enchâssé dans la sclérotique, ainsi que la transplantation d'une cornée d'animal sur un œil d'homme.

§ 7. — Strabisme.

Depuis quelcjues années, on a reconnu que le strabisme est dû à la contraction permanente d'un ou de plusieurs des muscles de l'œil (!) : qu'en un mot, le strabisme a la plus ^grande analogie avec les contractions musculaires du pied bot et des incurvations de la colonne vertébrale. Ce fait étant admis, Stromeyer, Guérin, Dieffenbach et beaucoup d'autres après eux, ont fait la section des muscles droits et obliques pour faire cesser la contraction permanente par laquelle le globe oculaire avait été dévié.

Avant de décrire cette myotomie, je dirai quelques mots de l'anatomie des muscles et du tissu fibreux, cpi n'en est, en quelque sorte, qu'une dépendance.

Anatontie. — Les muscles qui servent à mouvoir le globe oculaire sont au nombre de six : quatre droits, qui sont aux quatre extrémités des diamètres transversal et vertical de l'œil, et deux obliques, l'un supérieur ou grand, l'autre inférieur ou petit. Les muscles droits et le grand oblique s'insèrent au fond de l'orbite à peu de distance du trou orbitaire (pour l'opération dont nous nous occupons, il n'est pas nécessaire d'en dire plus); le petit oblique, au contraire, a son insertion fixe en dedans et. en avant, sur la partie du plancher orbitaire qui est attenante au sac lacrymal.

Ce qui nous importe surtout, c'est de connaître d'une manière précise le mode d'implantation de ces muscles sur le globe oculaire et le point précis où leurs tendons se fixent sur la sclérotique.

Il résulte des mesures prises par M. Pétrequin, que ïinlernc s'insère à 4 millimètres de la cornée. Vexterne à 4 ou 6 millimètres, lo mpérieur à 'i ou 6 millimètres, Vinférieur à 3 millimètres

Voblique supérieur s'insère à 3 millimètres, au plus, du bord delà cornée; tandis que l'inférieur a son insertion mobile sur le segment postérieur du glol)e oculaire.

Aponévrose. ■ — Tous ces muscles sont enveloppés par unegaînc

(1) J'évilo à tlc!<scin ilc loiicliei' ici ù i.i (|u(?sli(tii do piiorilt', p.ii'cc ipril faudrait juslilior mon jiigcmcnl, ce qui m'cnlrariicrail (laii;< une dij^fif ssioii que ne conqiorte pas rélendiic de ce livre.

3Zi8 OPÉRATIONS qu'on PllÀTIQUE SUR LES YEUX.

aponévrotique qui les accompagne jusqu'à leur insertion scléroticale; là cette aponévrose se prolonge en arrière, et, en embrassant toute la partie du globe oculaire qui est située derrière les insertions musculaires, elle double la sclérotique à laquelle elle est unie par du tissu cellulaire lâche, et se continue sur le nerf optique (fig. 178). Elle se rétléchit en avant, du globe de l'œil vers le bord de l'orbite où elle vient s'insérer, de manière qu'un angle presque droit soit formé par la gaîne aponévrotique du muscle et son prolongement orbitaire (fig. 179).

Cette gaîne ou coque musculaire a une grande importance au point de vue de la section des muscles de l'œil ; car si l'on négligeait de détacher avec le tendon l'aponévrose cpi s'insère avec lui sur la sclérotique, on s'exposerait à faire une opération inutile.

Opération. — L'opération du strabisme se fait par deuxmé-

i , l . La diiro-nùi'c.

'■2, '■2. La porlion orbitaire tlo raponÔM'ose qui forme le périoste de l'orbite et se conlimie sans interruption avec la durc-nière.

3, 3, 3. Les perlions palpébrale et oculaire de l'aponévrose.

4,4,4. La cavité de l'aponévrose orbito-palpcbro-

oculaire occiij'ée par le

Nerf optique.

tissu cellulaire iiitra-orhi-

Sclérotique.

taire, etc.

Cornée.

Le muscle droit supérieur.

Choroïde.

Son tendon orbitaire.

Iris.

Son tendon oculaire sor-

Piétine.

tant, de l'aponévrose.

Corps vilrc.

Le muscle droit inférieur.

Cristallin.

Son tendon oculaire.

Canal hyaloïdion.

, A, A. Parois osseuses de

Ciiambre antérieure.

l'orbite.

Chambre postérieure

ENTRE LE GLOBE DE l'oEIL ET LES PAROIS DE L'oRBîTE. 3/l9

thodes : par la section direcle et par la section sous-conjonctivule. Nous commencerons par la première.

Procédé de Slromeyer et de Dieffenbach. ■ — Le chirurgien est muni d'un élévateur et d'un abaisseur des paupières, de deux érignes, d'un crochet mousse et de ciseaux courbes sur le plat. Le malade est assis sur une chaise, la tète maintenue par un aide qui, en même temps, relève la paupière supérieure avec l'élévateur, tandis qu'un autre aide abaisse la paupière inférieure.

L'œil sain étant fermé, le chirurgien engage le malade à regarder de manière à tendre le muscle contracté : en dehors, s'il s'agit d'un strabisme interne; en dedans, si l'on a affaire à un strabisme externe. Saisissant ensuite la conjonctive à peu de distance de l'angle de l'œil, avec une érigne qu'il confie à un aide, puis tendant lui-même cette membrane en sens inverse avec une sondeérigne qu'il y implante près de la cornée, il fait ainsi un pli transversal à la conjonctive et au fascia sous-jacent. Ce pli ayant été incisé par un coup de ciseaux, il est facile d'apercevoir au fond de la plaie le tendon du muscle à son insertion sur la sclérotique, ef de passer au-dessous de lui un crochet mousse qui devient le guide des ciseaux avec lesquels on divise le tendon soulevé.

FiG. il9.

i. l'ciiirlour osï^eiix de

l'orbilu.