C . Ophlhalmoslat qui empêche

le globe oculaire de se porter en dedans. Le dos ■ du couteau devrait être un peu au-dessus du diamètre transversal de la cornée.

Dans un second temps,

le chirurgien attire

la paupière supérieure doucement en avant, pour l'abaisser par-dessus le lambeau. Après quelques instants de repos, le couteau est remplacé par le kystitome ou par une aiguille à cataracte, instrument dont la pointe sert à inciser crucialement la capsule du cristallin.

Wenzel pratiquait l'incision de la capsule avec la pointe de son

OPÉRATIONS SUR LES MILIEUX DE l'oEIL. 361

kératotome, qu'il dirigeait en arrière quand l'instrument était arrivé au-devant de la pupille. Il réunissait ainsi les deux premiers temps en un seul.

Dans un troisième temps, le cristallin doit être expulsé à travers la plaie de la cornée : si la capsule cristalline a été bien incisée, et si l'ouverture extérieure est suffisante, il arrive souvent que le cristallin sort de lui-même. Lorsqu'il reste dans l'œil, on peut obtenir sa sortie en faisant exécuter quelques mouvements au globe oculaire ou en pressant doucement sur la paupière inférieure. S'il était retenu dans la plaie de la cornée, on le dégagerait avec la curette. On peut aussi, avec ce dernier instrument, débarrasser la pupille et les chambres de l'œil des débris de la cataracte.

2*^ Kératotomie inférieure,

La kératotomie inférieure ne diffère de la précédente que par la section du lambeau qui porte sur la demi-circonférence inférieure de la cornée (fig. I 86). Dans ce dernier cas, c'est sur la paupière supérieure .qu'il faut presser pour expulser le cristallin.

3" Kératotomie oblique.

Dans ce procédé, on incise la cornée à son coté exlerne, obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. Le reste de l'opéralion se pratique comme dans la kératotomie inférieure.

ExtracLion avec lea couteaux-aiguilles. — Petit est le premier qui ait eu l'idée de cet instrument tant de fois modifié depuis. Ce couteau glisse sur l'aiguille au moyen d'un ressort à bascule. La ponction et la contre-ponction sont faites avec l'aiguille qui sert ensuite de conducteur au couteau. Malgré le bien que les inventeurs de ces instruments ont pu en dire, il est peu de chirurgiens qui y aient recours.

B. Sclérolîcûlomie.

Cette opération, proposée par B. Bell, pralitpK^o sur le vivani par Carie, a été abandonnée à cause de la gravité. des accidents auxquels elle expose.

MÉTUODK MIXTK.

Sous ce nom on décrit une double opération i»ratj(juee pai- 0(iii-< dri. Pendant ({ue l'abaissement se fait comme ii l'ordinaire, une aiguille terminée par de petites pinces est inlrofluitc par une plaio

ai

362 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES YEUX,

faite à la cornée et sert à saisir et à enlever la capsule cristalline. C'est encore un procédé mixte que l'opération décrite par M . Laiigier sous le nom de méthode par aspiration. L'instrument imaginé par ce chirurgien est une aiguille à cataracte, creusée d'un canal qui s'ouvre à la concavité delà lance; son manche est perforé et contient un piston que le pouce de l'opérateur peut faire jouer. L'aiguille étant introduite dans la capsule du cristallin , comme dans l'abaissement simple, le chirurgien peut aspirer la cataracte, si elle est molle, ou la déprimer, si elle est dure.

appréciation. — On discute depuis bien longtemps la question de savoir si la méthode de l'extraction est supérieure à celle de l'abaissement, ou si celle-ci est préférable à l'autre. On a fait des volumes sans trouver une solution qui ait satisfait tout le monde. Je ne puis donc pas avoir la prétention d'établir une loi ; je dirai seulement mon opinion :

Je crois que chez les individus encore jeunes, et chez- les vieillards dont les fonctions sont assez actives pour qu'on puisse espérer l'absorption du cristaUin repoussé hors de sa capsule, Vabaissement est la méthode qui doit être préférée, surtout si les yeux du malade sont enfoncés dans leur orbite, parce que dans ce cas l'extraction est d'une exécution parfois très difficile. Chez les vieillards dont les yeux ne sont pas trop enfoncés, je crois que l'extraction rend la vue à un plus grand nombre de malades que la méthode précédente ; mais les insuccès compromettent bien moins l'opérateur qui abaisse la cataracte que celui qui l'extrait, parce que dans le premier cas on peut quelquefois recommencer Topération, tandis que, dans le second, il arrive souvent c[ue l'œil se vide, soit immédiatement, soit consécutivement à la suppuration de ses milieux.

Si, maintenant, nous jugeons les divers procédés del'extraction, je n'hésiterai pas a me prononcer pour la kératotomie supérieure, parce qu'elle a sur les autres procédés l'avantage de ne point exposer au déplacement du lambeau par le mouvement des paupières. Dans ce procédé, la paupière supérieure recouvre, en effet, le lambeau et le maintient appliqué ; tandis que le bord inférieur de la cornée n'étant pas recouvert par la paupière inférieure, le lambeau qu'on y pratique est sans cesse déplacé par le mouvement de cette paupière.

Quand on a recours à V abaissement, je crois qu'il est utile de déchirer la capsule cristalline et même le cristallin .

V opération vantée par M. Laugier ne me semble pas devoir trouver souvent son appUcation.

OPÉRATIONS SUR LES MILIEUX DE l'oEIL. 363

S 2. — PupJHc artificielle.

Cette opération, dont le but est de rétablir la pupille oblitérée par différentes causes pathologiques, peut être faite suivant trois méthodes: A. méthode par incision (corétomie) ; B. métliode par décollement (^coTédialYse)] C. méthode par excision (^coveciomie),

A. Méthode par incision (corétomie ou iridotomie).

'l*^ Procédé de Cheselden. — Avec un petit couteau tranchant d"uu seul côté ayant la forme d'un scalpel, ponctionnez la sclérotique à 1 millimètre de la cornée, poussez l'extrémité de l'instrument derrière l'iris, traversez cette membrane d'arrière en avant, et incisez-la transversalement, en ayant soin d'éviter la lésion de la cornée.

2° Procédé de Janin. — Faites à la cornée un lambeau semilunaire semblable à celui de la kératotomie, et introduisant dans la chambre antérieure de l'œil des ciseaux dont l'une des branches est terminée en pointe, traversez l'iris avec cette pointe, et par le rapprochement subit des lames des ciseaux, pratiquez sur cette membrane une incision verticale, en dedans ou en dehors de la pupille naturelle, de manière que ses fibres convergentes soient coupées perpendiculairement.

3° Procédé de Guérin. — Le procédé de Guérin est la combinaison de ceux de Cheselden et de Janin; il consiste dans une incision cruciale. Parfois, joignant la corectomie à la corétomie, Guérin excisait la pointe des lambeaux résultant de cette incision.

4° Procédé de Pellier. — Dans les cas où la pupille naturelle est masquée par une tache de la cornée , incisant cette membrane comme pour l'extraction de la cataracte, le chirurgien passe une sonde cannelée dans le champ de la pupille pour guider de petits ciseaux avec lesquels il divise le bord pupillaire de l'iris.

o" Procédé de Maunoir. — La cornée ayant été incisée comme nous l'avons indiqué pour les procédés de Janin et de Pellier, Maunoir divise l'iris avec des ciseaux comme dans le procédé de Janin; mais au lieu d'une incision simple, il fait une plaie composée de deux incisions qui se réunissent en V.

0" Procédé de M. Velpcau. — Avec un couteau à cataracte en forme de lancette, un peu plus long, mais un peu moins large que celui de Wenzel, auquel il ressemble d'ailleurs, traversez d'abord

la cornée et l'iris obliquement d'avant en arrière, puis d'arrière en avant, de manière à tailler sur l'iris un lambeau de 4 à 6 millimètres à sa base ; puis poussant le couteau comme lorsqu'il s'agit d'opérer la cataracte par extraction, achevez la section de la cornée. « Le morceau de membrane qu'on a taillé, dit M. Velpeau, ne peut pas tarder à se rouler sur lui-même , et doit finir par se perdre dans l'humeur aqueuse. » (Velpeau, Médecine opér.)

7° Procédé de Juncken. — Applicable seulement au cas de persistance de la membrane pupillaire, ce procédé consiste à pratiquer sur cette membrane, à l'aide d'une aiguille à cataracte, une incision cruciale dont les extrémités aboutissent au bord de l'iris, sans l'intéresser.

I). Méthode par décollement (coréilialyse ou iridodialysie).

]^ Procédé de Scarpa. — Après avoir ponctionné la sclérotique avec une aiguille à cataracte, comme dans la méthode de l'abaissement, portez la pointe de l'instrument à la partie interne et su- Tiérieure de la grande circonférence de l'iris, et faites-la passer à travers le bord de cette membrane, de manière qu'elle ne fasse que paraître dans la chambre antérieure ; puis, pressant sur ce bord de haut en bas et de dedans en dehors, détachez-le du ligament ciliaire dans une étendue un peu supérieure à celle d'une pupille naturelle.

Plusieurs oculistes (Himly, Béer, etc.), s'appuyant sur la difficulté de guider l'instrument en arrière de l'iris, veulent qu'on attaque cette membrane en avant, en portant l'aiguille d'avant en arrière à travers la cornée , et non à travers la sclérotique.

T Procédé de Langenbeck. — Une ouverture de 2 à 3 millimètres ayant été faite à la cornée, on y introduit un petit tube métallique renfermant une érigne très fine que l'on fait sortir de sa gaîne par la pression, et qui sert à saisir l'iris près de sa circonférence, à le décoller et à amener le lambeau qui résulte de ce décollement dans la plaie de la cornée, où on l'abandonne.

Les adhérences qui s'étabhssent entre l'iris et les lèvres de la cornée s'opposent à l'oblitération de la pupille artificielle résultant du décollement de l'iris.

Au lieu de l'instrument de Langenbeck, on peut se servir d'une pince que l'on introduit fermée, et que l'on ouvre quand elle est jiarvenue dans la chambre antérieure.

L'ouverture de la pupille artificielle est proportionnée à la dis-

OPÉRATIONS SUR LES IMILïEUX DE L OEIL. 365

tance qui existe entre la plaie de la cornée et le point de la circonférence de l'iris où l'on a fait le décollement.

3" Frocédé de Donégana. — Appès avoir décollé l'iris à sa circonférence, par le procédé de Scarpa, Donégana incisait les bords de la partie décollée.

On voit qu'il s'agit ici d'un procédé mixte tenant tout à la fois de rincision et du décollement. •

G. Méthode par excision (coreclomie ou iridectomie).

1 " Procédé de Wenzel. — La cornée et l'iris ayant été incisés comme dans le procédé de M. Velpeau, passez par l'ouverture de la cornée des pinces ciui saisissent le lambeau de l'iris et des ciseaux qui servent à l'exciser.

2° Procédé de Béer. — Une incision longue de 3 à 4 millimètres ayant été faite à la cornée près de la sclérotique, l'iris vient s'y engager si son bord pupillaire est libre. Le chirurgien saisit cette partie de l'iris avec des pinces et l'excise au ras de la plaie.

Quand l'iris est adhérent dans une certaine étendue, il est quelcjuefois nécessaire d'introduire un petit crochet dans la plaie de la cornée pour amener au dehors la portion restée libre. Si tout l'iris était adhérent, on le saisirait près de sa grande circonférence et l'on en praticiuerait l'excision en ce point.

Lallemand tordait l'iris sur lui-même avant de l'entraîner au dehors.

FiG. 187.

A. Indicateur d'un

aide.

r>. Indicateur de la

main gnurhe du

chirurgien .