C. Corps étrangers du conduit auditif

Pour extraire du conduit auditif externe les corps étrangers qui y sont engagés, il est indispensable d'en connaître la disposition anatomique.

i^Esatomie. ■ — Le conduit auditif externe commence au fond de la conque, derrière le tragus, et se termine à la membrane du tympan qui établit la ligne de démarcation entre l'oreille externe et l'oreille moyenne.

De l'obliquité de cette membrane qui se dirige de haut en bas et de dehors en dedans, résulte une longueur moindre pour la paroi supérieure du conduit que pour l'inférieure. Sa longueur varie de 2 centimètres et demi à 3 centimètres. Sa direction générale est celle du rocher, c'est-à-dire qu'elle est oblique d'arrière en avant, de dehors en dedans et de haut en bas. Mais si l'on décompose ce conduit en deux parties, on reconnaît que du trou auditif externe à 1 centimètre et demi de profondeur, il est oblique d'arrière en

avant, tandis qu'il est oblique d'avant en arrière dans le reste de son étendue. Mais une saillie que fait la partie supérieure et postérieure du contour de la conque oblige à porter le tragus en avant pour examiner la cavité du conduit auditif.

La membrane qui tapisse ce conduit intérieurement , d'abord cutanée, revêt les caractères d'une membrane muqueuse à mesure qu'on l'examine plus profondément.

Le conduit auditif externe n'a pas la même capacité dans tous les points de son étendue. Il est plus étroit à sa partie moyenne qu'à ses deux extrémités, ce qui explique comment les corps étrangers qui ont franchi ce point ont de la peine à le traverser de nouveau pour sortir. Son diamètre vertical l'emporte sur le diamètre antéropostérieur.

Opération. — Les moyens employés pour extraire les corps étrangers varient suivant la nature de ces corps.

Liquides. — Quand ce sont des liquides tels que du pus, il n'est pas nécessaire d'avoir recours aune pompe, comme on l'a conseillé. Des injections plus ou moins souvent répétées seront toujours suffisantes.

Concrétions de cérumen. ™ L'huile et l'eau alcaline dissolvant le cérumen concrète, il suffira, dans un grand nombre de cas, d'introduire un de ces liquides dans la cavité du conduit auditif, pour obtenir la dissolution des concrétions du cérumen, que de simples injections d'eau évacueront ensuite.

Mais le cérumen, par son séjour prolongé au fond du conduit, acquiert parfois une consistance telle, qu'il faut, pour* en débarrasser le malade, avoir recours aux moyens que nous allons indiquer en parlant des corps durs.

Les injections d'eau tiède, conseillées par Mayer^ ont échoué entre mes mains dans un cas oii la concrétion était tellement dure et volumineuse, qu'il a fallu plusieurs séances pour la diviser et l'extraire.

Corps durs. — La présence d'un corps dur dans le conduit auditif ayant été accusée par les sensations du malade et reconnue par le chirurgien au moyen du spéculum auris d'Itard, qui me semble le meilleur, le malade est assis dans une chaise, et sa tête étant solidement fixée par un aide, le chirurgien glisse contre la paroi inférieure du conduit une curette avec laquelle il cherche à soulever le corps étranger et à l'attirer au dehors. On comproud qu'il est important de chercher à pousser le corps en haut, puisqu'on le faisant glisser dans ce sens sur le plan oblique formé par la membrane du tympan, on le rapproche nécessairement du trou

372 OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL DE L AUDITION.

auditif externe. Le conduit ayant son diamètre vertical plus grand que le transversal, c'est en introduisant les instruments sur sa paroi inférieure c[u on laissera le plus d'espace pour le passage du corps étranger.

J'ai plusieurs fois extrait des corps étrangers de l'oreille avec des pinces à pansement, dont un des mors glissait sur la paroi supérieure du conduit, et l'autre sur l'inférieure. Je crois que ces pinces peuvent parfaitement remplacer la pince spéciale de Dupuytren, c[ui ne s'en distingue guère que par ses anneaux qui, comme ceux des pinces à spéculum, ne sont pas dans l'axe du reste de l'instrument.

C'est surtout lorsqu'on se sert de pinces qui occupent une grande place dans l'oreille, qu'il est important de les ouvrir dans la direc^ tion du grand diamètre du conduit auditif.

Les pinces de Fabrizi, qui ressemblent à des pinces à disséquer, convexes sur l'un des bords de leurs mors, et concaves sur l'autre, seraient très commodes si on les avait sous la main. Mais je mets la curette de M. Leroy (d'Étiolles) au-dessus de tous les instruments qui ont été employés pour l'extraction des corps étrangers. Elle consiste en une tige droite terminée par une petite branche qui, au moyen d'un mécanisme très simple, se confond avec la tige principale quand on introduit l'instrument , et c^u'on relève lorsqu'on suppose qu'il a dépassé le corps étranger. C'est le même instrument c[ue l'on emploie avec tant d'avantage pour l'extraction des corps étrangers engagés dans le canal de l'urètre.

Je ne parlerai que pour mémoire du procédé qui consistait à inciser la paroi postérieure de la conque en avant de l'apophyse mastoïde, pour pénétrer dans le conduit auditif et en extraire les corps étrangers.

Un pareil moyen ne pourrait être employé que dans le cas où un corps pic{uant serait enfoncé dans une paroi du conduit.

Insecles. — Si l'insecte introduit dans l'oreille est encore vivant, ce que le malade reconnaît sans difficulté , on doit s'empresser de le tuer, soit par la pression, soit par une injection d'huile ou d'eau acidulée. Puis, quand il ne s'agit plus que de l'extraire, le chirurgien porte dans le conduit auditif une tige fine terminée par une boulette de coton, dans les filaments de laciuelle il cherche à enchevêtrer les pattes de l'insecte.

Si l'on ne réussit pas promptement à enlever l'insecte de cette manière, je crois qu'on s'exposerait à augmenter l'irritation existant déjà, en insistant sur ce moyen. Dans ce cas, il me semble bien préférable de pousser dans l'oreille une ou plusieurs injec-

lions d'eau tiède, faites avec assez de force pour que le corps étranger soit emporté au dehors par le courant en retour.

D. Polypes du conduit auditif.

Les polypes du conduit auditif peuvent être opérés de diverses manières, suivant leur nature et suivant leur forme.

Excision. — Lorsqu'ils sont pédicules, il suffit de les enlever par un coup de ciseaux qui les détache au point où ils s'insèrent sur la peau. Il ne faut pas croire qu'ils répullulent parce qu'on a laissé leurs racines. Ils diffèrent en cela beaucoup des polypes des fosses nasales.

Ligature. — • C'est encore pour cette espèce de polypes qu'il convient d'avoir recours à la ligature qui constitue dans ce cas une opération facile et simple : au moyen des mors d'une pince , portez un fil double ciré autour du pédicule du polype ; puis ce fil étant engagé dans le serre- nœud de Graff ou dans celui de Desault, augmentez chaque jour la constriction jusqu'à la chute du polype.

Cautérisation. — La cautérisation peut être un moyen auxiliaire après l'excision ou la ligature ; mais, seule, elle nécessiterait un temps trop considérable pour qu'on ne lui préfère pas toute autre méthode.

Arrachemeiit. ■ — Au moyen de pinces à polypes, qui ne sont autre chose qu'une sorte de pinces à pansement dont les mors sont troués dans leur milieu pour qu'une partie de îa tumeur puisse s'y engager, on saisit le polype le plus près possible de sa racine ; puis tournant l'instrument sur son axe, un tour et demi environ , on arrache la tumeur en continuant à la tordre sur elle-même.

Souvent il est impossible d'enlever en une seule fois la totalité du polype, parce que le sang s'écoule en abondance; on est alors forcé de remettre au lendemain la suite de l'opération.

Appréciation. — • L'arrachement est la méthode la plus généralement employée; c'est assurément celle que je préfère pour les polypes des fosses nasales ; mais je ne crois pas qu'elle ait de grands avantages sur les autres méthodes, quand il s'agit de polypes (le rorcille qui n'ont point une aussi grande tendance que les autres a récidiver.

Je crois donc qu'ici comme pour les polypes de l'utérus, la ligature et l'excision ne le cèdent en rien à la méthode de l'arrachement.

^1k OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL DE l'aUDITION.

S 2. — Opérations qu'on pratique sur l'oreille moyenne.

Ces opérations sont : A. la perforation de la membrane du tympan; B. là perforation des cellules masioïdiennes.

A. Perfora lion de la membrane du tympan.

^natomle. — La membrane du tympan, située au fond du conduit auditif externe, qu'elle sépare de l'oreille moyenne, est en rapport par sa face interne avec le marteau dont le manche, à peu près vertical., la divise en deux parties, antérieure et poslérieure.

C'est à cause de ces rapports avec le marteau que A. Cooper a donné le conseil de ponctionner la membrane du tympan dans son quart antérieur.

Comme cette membrane est l'obstacle qui s'oppose à ce que l'air du conduit auditif externe pénètre dans la caisse du tympan, on comprend facilement comment sa perforation peut remédier en partie à l'oblitération de la trompe d'Eustache.

4>jïératBOM. — Une ouverture peut être faite à la membrane du tympan, par ponction, par ea:c/s( on ou par cautérisation^

I" Ponction (A. Cooper). — Le malade étant placé de manière que la lumière arrive au fond de son conduit auditif, un aide lui tenant solidement la tête, le chirurgien, armé d'un trocart courbe dont la pointe, qui he peut dépasser le bout de la canule que de 2 millimètres environ, est rentrée, introduit son instrument en faisant glisser sa convexité le long de la paroi inférieure du conduit, appuie le bout de la canule sur la partie antérieure de la membrane du tympan, et quand il reconnaît que l'instrument ne peut être porté ni plus profondément, ni plus en avant, il en fait sailhr la pointe qui traverse alors la membrane du tympan.

Pour introduire plus facilement le trocart au fond du conduit auditif, il est bon qu'un aide porte le pavillon de l'oreille en haut et en arrière, de manière à effacer la courbure du conduit que nous avons rappelée en parlant de la disposition anatomique de cette partie.

2" Excision. — M. Deleau a imaginé, pour exciser la membrane dit tympan, un instrument qui consiste en une canule, tranchante à l'une des extrémités, dans laquelle se meut par rotation une tige en forme de tire-bouchon, dont l'extrémité est munie d'un disque tranchant qui est destiné à se croiser avec celui de la canule, lorsqu'on le fait rentrer en pressant sur un ressort.

CATHÉTÉRISME DE LA TROMPE d'EUSTACHE. 375

En faisant manœuvrer convenablement cet instrument , on enlève un morceau circulaire de la membrane du tympan.

M. Fabrizi a inventé un instrument analogue et peut-être préférable. Je n'en donnerai pas la description, parce qu'il suffit de ravoir vu, pour en comprendre le mécanisme.

S*" Caulérisatiûn (Riclierand). ■ — Je ne comprendrais pas qu'on osât répéter une semblable opération ; il n'est personne qui puisse déterminer à l'avance avec une précision mathématique l'étendue d'une perte de substance causée par un caustique.

J'ai connu Richerand, et je ne puis m'expliquer qu"il ait conseillé de cautériser la membrane du tympan, qu'en me rappelant l'effroi que lui causait la vue du sang.

B. Perforation des cellules mastoïdiennes .

La peau qui recouvre l'apophyse mastoïde ayant été incisée crucialement ou en T, on applique une couronne de trépan sur la base de cette apophyse, à 1 centimètre et demi ou 2 centimètres de son sommet, en ayant soin de diriger la perforation en avant et en haut.

S'il s'agit d'ouvrir une issue à du pus accumulé dans l'oreille moyenne, un simple perforatif peut suffire pour traverser les cellules mastoïdiennes, qui souvent sont elles-mêmes remplies de pus.

Quand, après avoir appliqué le trépan sur l'apophyse mastoïde, on reconnaît qu'une partie de l'os est nécrosée, il faut souvent avoir recours à la gouge et au maillet pour circonscrire la nécrose. Plusieurs chirurgiens, J.-L. Petit et Desault, entre autres, se sont servis de ces derniers instruments tout de suite après avoir incisé la peau, dans des cas où il fallait enlever de grands fragments.

Le pansement consiste à faire chaque jour des injections détersives ou émoUientes dans la plaie, et à couvrir la partie d'un plumasseau de charpie soutenu par un serre-tête.

S 3. — Catliélérisme de la trompe d'Eusiaclie.

Anatoniie. — La trompe d'Eustache est un conduit qui s'étend de la caisse du tympan à la partie supérieure du pharynx. C'est elle qui apporte dans l'oreille moyenne l'air qui doit y vibrer pour que l'audition s'opère.

Sa longueur varie de 34 à 42 millimètres (Sappey) ; sa direction est oblique d'arrière en avant, de dehors en dedans et de liant en l)as : cette inclinaison explique commeul les rKHiides qui sont

376 OPÉUATIONS SUR l'appaueil de l'audition.

sécrétés par la membrane muqueuse de la caisse et de la trompe peuvent s'écouler par 1 orifice pharyngien.

La trompe d'Eustacne, osseuse dans la partie voisine du tympan, cartilagineuse et fibreuse dans la portion voisine du pharynx, est formée de deux cônes qui se correspondent par leurs sommets à 10 ou 15 milhmètresde la caisse du tympan. Ces deux cônes, dit M. Sappey, sont obliques en bas et en avant; mais l'obliquité du premier est en général un peu plus prononcée : de là un angle obtus dont l'ouverture regarde en bas : de là aussi, dans le cathétérisme du conduit guttural, un nouvel obstacle au passage de la sonde qui vient se heurter contre le sommet de cet angle, précisément dans le point où le conduit présente sa plus grande étroitesse.

La trompe d'Eustache s'ouvre dans le pharynx, derrière le cornet inférieur, à peu près au niveau de la parlie moyenne du méat inférieur (fig. 4 89). Elle est, dans ce point, entourée à sa demi-

FiG. 189.

Cornet supérieur.

Cornet moyen.

Cornet inférieur.

Rebord de la branclic montante du maxillaire supérieur.

Orifice de la Irompe d'Eustache.

Bout de sonde dans la ti'ompc d'Euslache,

circonférence postérieure d'un bourrelet qu'un doigt introduit par la bouche rencontre sans la moindre difficulté, et qui devient aussi le meilleur guide pour l'introduction d'une sonde dans l'oriice guttural de ce conduit.

©pca-Kiion. — On a proposé de sonder la trompe d'Eustaclie par la bouche; mais conmie cette opération est complètement abandonnée, je ne parlerai que du cathétérisme par les fosses nasales.

Procédé ordinaire. — Le malade étant assis sur une chaise, sa tète renversée en arrière, reposant sur la poitrine d'un aide qui, de ses deux mains, s'oppose à tout mouvement de l'opéré, le chi-

CATHÉTÉRISME DE LA ÏUOMPE Jj'eUS TACHE. 377

rurgien, placé au-devant do malade, saisit de la main droite la sonde d'Itard, qui ressemble un peu à une sonde de femme ouverte à ses deux extrémités, l'introduit par la narine correspondant à la trompe qu'on veut sonder, la glisse d'avant en arrière, le bec de l'instrument étant tourné en bas et en dehors, et glissant par conséquent dans le méat inférieur, tandis que sa convexité est tournée du côté de la cloison.

Quand la sonde a dépassé la portion osseuse du palais, ce qu'on reconnaît à un mouvement de déglutition que le malade opère en ce moment, le chirurgien relève un peu le bec de l'instrument, et continuant à le pousser d'avant en arrière contre la paroi externe des fosses nasales, il le fait arriver dans l'orifice de la trompe.

Procédé de M. Gairal. — Ce procédé consiste à imprimer un mouvement de rotation à la sonde dès qu'elle a dépassé la portion osseuse du voile du palais. Dans ce mouvement, le bec de l'instrument est porté de bas en haut, en décrivant ainsi un quart de cercle. En poussant la sonde d'avant en arrière, pendant qu'on lui imprime le mouvement de rotation indiqué plus haut, on la fait inévitablement pénétrer dans la trompe.

Procédé de M. Deleau. — Au lieu d'une sonde métallique, M. Deleau se sert d'une sonde de gomme qu'il introduit au moyen d'un mandrin sur lequel il la fait glisser dans l'ouverture de la trompe, dès que le conducteur y est entré.

Le mandrin ayant été retiré, M. Deleau se sert de la sonde pour injecter de l'eau, et plus souvent de l'air, qu'il préfère aux liquides.

Après avoir fait répéter par un grand nombre d'élèves le cathétérisme de la trompe d'Eustache, j'ai reconnu que, malgré la supériorité du procédé de M. Gairal sur le procédé ordinaire, il est rare qu'à moins d'une grande habitude, on puisse, en y ayant recours, assurer que la sonde pénétrera dans la trompe sans hésitation et sans tâtonnement.

Convaincu de l'insuffisance des points de repère indiqués par les auteurs, j'ai depuis longtemps conseillé aux élèves qui suivaient mes cours le procédé suivant :

Lorsque la sonde est arrivée au niveau de la portion membraneuse du palais, j'introduis l'indicateur de la main gauche dans la bouche de l'opéré ; je le porte par-dessous le voile du palais, qu'il relève, jusque sur le bourrelet postérieur de la trompe, contre lequel je l'appuie (fig. 190), pendant que do la main droite je pousse la sonde dans cette direction. Je retire l'indicateur gauche

378 OPÉRATIONS SUR L'APPAREIL DE l' AUDITION.

dès que j'ai senti le bec de l'instrument arc-bouter contre lui à travers la paroi postérieure de la trompe.

Frc. d90.

' Avec cette modification, le cathétérisme de la trompe d'Eustache devient une opération des plus faciles. Quelques personnes supportent d'abord avec beaucoup de peine l'introduction du doigt dans la gorge : mais comme ce n'est jamais une opération urgente, on leur donne le temps de s'habituer à la présence d'un corps étranger qu'on leur fait introduire elles-mêmes une ou deux fois par jour.

Je ne décrirai pas le cathétérisme pratiqué par la narine du côté opposé à la trompe sur laquelle on opère, parce que toutes les descriptions qui en ont été données n'indiquent aucun point de repère qui puisse guider dans cette opération. Si la narine du côté correspondant à la trompe obstruée était trop étroite pour permettre l'introduction d'une sonde, l'indicateur gauche porté dans le pharynx, sur le bourrelet postérieur de la trompe, pourrait seul permettre de pratiquer ce cathétérisme sans difficulté et sans tâtonnement.