Pince écartant la lèvre de l'incision du kvste

introduit entre les lèvres de cette plaie l'une des deux plaques d'un petit instrument qui ressemble beaucoup aux boutons doubles dont on sest longtemps servi pour fermer le devant des chemises (fig. 197). L'autre plaque reste au dehors, et la partie moyenne

ti02 OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL DE LA GUSTATION.

de l'instrument correspond à la plaie qui se resserre sur elle de manière à empêcher la plaque sous-jacente de s'échapper.

9° Batrachosioplastie. — Ce nom peu harmonieux est plus prétentieux encore; car la batrachosioplastie n'est autre chose qu'une excision de la membrane muqueuse, et l'accolement de ses bords avec les lèvres d'une incision que l'on fait au kyste.

M. Joseph Jobert est l'auteur et le parrain de la hatrachosiopîastie.

Pour qu'on ne puisse pas croire cjue j'amoindris la batrachosioplastie, j'emprunterai à l'un des amis de l'auteur la description qu'il en a donnée :

« L'opérateur commence par disséquer la muqueuse buccale sur la face antérieure de la tumeur, en faisant d'abord une incision transversale qui ne divise que cette membrane. On saisit l'un des bords de l'incision avec des pinces à dents; quelquefois il suffit d'une traction légère pour la décoller ; sinon on la dissèque avec le bistouri dans une étendue en rapport avec le volume de la tumeur, et l'on en retranche les lambeaux avec des ciseaux courbes. C'est là le premier temps.

» On ouvre alors la tumeur dans une direction transversale, en faisant une ponction avec le bistouri et achevant l'incision avec les ciseaux. Il en résulte deux lambeaux de la paroi du kyste. C'est le second temps.

» Enfin le chirurgien relève avec des pinces le lambeau supérieur, et le réunit par deux ou trois points de suture entrecoupée avec la portion correspondante de la muqueuse buccale. Il en fait de môme pour l'autre lambeau ; il en résulte une large ouverture qui livre passage au hquide sécrété par le kyste. »

AppréelaAîoii . — Quoique la ponction et Vincision aient donné un certain nombre de guérisons, je ne pense pas qu'on puisse fonder de grandes espérances sur ces méthodes. Il n'en est pas de même de Vinjectionde teinture d'iode, et de V excision (V une portion du kyste, qui sont assurément les moyens thérapeutiques les plus rationnels. Le séton peut aussi servir à rétablir l'écoulement de la salive dans la bouche; je le préfère, pour sa faciUté d'exécution, au bouton double de Dupuytren, qui cause au malade beaucoup plus de' gêne qu'on ne le dit généralement. Quant à la balrachosioplasiie, dont, avec quelque complaisance, on peut faire une autoplastie, c'est une méthode comphquée, douloureuse et qui n'a aucun avantage sur l'excision simple.

ARTICLE IIL

OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LA LANGUE c

S 1- — Section du frein de la langue,

itnatomic. — Le frein de la langue se prolonge parfois chez les nouveau-nés jusqu'auprès de la pointe, de manière à gêner la succion. Dans ce cas il faut l'inciser pour le réduire à ses dimensions normales. Les veines ranines qui font saillie sous la membrane muqueuse, de chaque côté de la ligne médiane, pourraient être blessées dans cette petite opération, si le chirurgien oubliait leur rapport avec le frein de la langue. Il faut aussi se rappeler que l'artère linguale envoie sous la muqueuse qui tapisse le plancher inférieur de la bouche deux ramuscules qui pourraient être ouverts dans une section qui s'éloignerait trop de la langue.

Opération. — L'enfant étant tenu sur les genoux de sa nourrice, sa tête étant un peu renversée en arrière, le chirurgien glisse le pavillon d'une sonde cannelée au-dessous de la langue, de manière que la fente de cet instrument reçoive le frein ; puis repoussant la langue avec cet instrument en haut et en arrière, il tend le filet qu'il coupe alors d'un seul coup avec des ciseaux courbes, dont la convexité repose sur la plaque de la sonde cannelée.

Une fois cette section faite, l'enfant commence à teter, et la petite plaie se guérit d'elle-même. On réservera la cautérisation avec le nitrate d'argent, vantée par M. Hervez de Chégoin, pour les cas où une veine aurait été blessée et donnerait lieu à un écoulement de sang un peu considérable. Pour ce cas-là je préférerais encore l'apphcation d'un pinceau de charpie préalablement trempé dans une dissolution de perchlorure de fer.

Il résulte d'observations faites par J.-L. Petit, et depuis par M. Cross, que lorsque le frein est incisé trop profondément, la langue peut être portée convulsivement assez en arrière pour fermer le larynx et asphyxier l'enfant, ^lais je crois qu'il faut que cette section ait été portée bien loin, pour qu'un pareil accident uit pu se produire.

S 2. — Aflliérences de la langue.

En mettant de côté les cas dans lesquels l'enfant nouveau-né a la langue appliquée sans adhérence sur le plancher de la bouche d'une manière si intime, qu'on serait tenté de croire à V absence de cet organe, on rencontre parfois des adhérences organisées enlrt

/iOi OPERATIONS SUR L APPAREIL DE LA GUSTATION.

la langue et la membrane muqueuse buccale qui correspond à sa face inférieure ou à ses bords ; ces adhérences sont congénitales ou la conséquence d'une inflammation adhésive.

Lorsque la langue n'est unie à la paroi inférieure de la bouche que par des fausses membranes ligamenteuses, un coup de ciseaux suffit pour rompre cette union ; mais parfois ces parties sont si intimement adhérentes, que pour les séparer il faut en quelque sorte sculpter la langue dans le plancher buccal, et ce n'est que par une dissection souvent très difficile qu'il est possible de détruire ces adhérences. La tête du malade étant solidement fixée, sa bouche tenue ouverte au moyen d'un coin de bois ou de liège placé entre les deux mâchoires ; ses lèvres, qui tendraient à se rapprocher, étant écartées par un aide, le chirurgien, placé au-devant du malade, saisit la langue avec des pinces à griffes, et la soulevant avec vigueur, il s'efforce de l'éloigner du plancher de la bouche. Les fausses membranes étant ainsi tendues, on les incise avec un bistouri pointu et légèrement convexe, qui est porté à plat, c'està-dire parallèlement aux parties qu'il doit désunir.

Pendant cette dissection, il peut se faire qu'une grande quantité de sang s'écoule: un aide épongera, et, de temps en temps, on laissera au malade quelque répit pour qu'il puisse respirer largement et se gargariser. S'il y avait hémorrhagie, on appliquerait une solution de perchlorure de fer sur les surfaces saignantes.

Pour s'opposer au recollement des parties séparées, on devra provoquer des mouvements étendus et fréquents de la langue. C'est dans le même but que l'on promènera le doigt sur tous les points de la plaie.

§ 3. — Opération pour le bég-aienient.

Quand," il y a quelques années, on annonça que des bègues avaient été débarrassés de leur infirmité par la section des muscles génio-glosses, les journaux se rempUrent de descriptions de procédés nouveaux et d'observations recueillies pour la plupart la veille de leur publication . Aujourd'hui que le temps a permis de voir ce qu'il y avait de vrai au miUeu de tout ce bruit, quand l'exaltation des inventeurs de procédés s'est un peu calmée, je me bornerai à décrire la section directe et la section sous-cutanée des muscles génio-glosses.

Section directe des génio-glosses (M. Baudens). — L'opéré étant assis, un aide fixant sa tête et écartant les commissures de ses lèvres, le chirurgien tend les génio-glosses à l'aide d'une érigne

OPÉRATIONS SUR LA LANGUE. Zi05

qu"il enfonce profondément sur la ligne mcdinne, près de la face postérieure du maxillaire inférieur; puis, tenant de la main droite des ciseaux coudés sur leurs bords, il les introduit à moitié ouverts à 2 ou 3 centimètres de profondeur, tout près des apophyses géni, et il incise d'un seul coup les deux muscles génio-glosses.

Le pansement consiste à introduire dans la plaie une houlette de charpie, un niorceau d'épongé ou d'amadou, pour s'opposer à rhémorrhagie. On n'enlève ce tampon qu'au bout de deux ou trois

jours.

Seclion sous-cutanée des cjéiiio-glosses (M. Bonnet). — L'opéré étant placé comme nous l'avons déjà dit, sa tête étant seulement plus renversée en arrière que dans le procédé de M. Baudens, le chirurgien glisse le doigt indicateur de sa main gauche le long de

FiG. 498.

A. Indicaleur de la main

gauche.

B, Téiiotomc iiitroeluit en-

tre les muecles génioglossfs, jusque sous la nuiqueuse liuccale.

r,. Muscle gcnio-glossc.

I>. Muscle génioliyoïdiea.

E. Couche de tissu cellu-

laire.

F. Ventre antérieur du

muscle digastriquc.

G. Section du 'maxillaire

inférieur sur la ligne médiane.

la face postérieure de la mâchoire inférieure, jusqu'auprès des apophyses géni ; puis, tenant un ténotome pointu de la main droite, il l'enfonce sur la ligne médiane de la région sous-mentale, à travers la peau, le muscle peaucier, entre les digtistriqucs et les nnio-hyoïdiens, et le rem|)lacant par un ténotome mousse, il fait parvenir ce nouvel instrument sous la membrane muqueuse

U06 OPÉRATIONS SUR l'âPPÂREIL DE LA GUSTATION.

buccale, à travers laquelle on reconnaît son extrémité mousse avec l'indicateur de la main gauche (fig. 198).

Tournant alors le tranchant du ténotome à droite, puis à gauche, il coupe successivement les deux muscles génio-glosses. Il reconnaît que cette section s'est accomplie à un petit craquement et à la sensation d'une résistance vaincue.

La réunion de la plaie extérieure à l'aide d'une bandelette de sparadrap constitue tout le pansement. Comme, à la suite de cette opération, M. Bonnet lui-même a plusieurs fois observé desépanchements de sang assez considérables pour gêner la déglutition et la respiration, je crois qu'il serait utile d'exercer sur le menton, ou au niveau des apophyses géni, une compression à l'aide d'un tampon qu'on maintiendrait avec une fronde.

Appréciation. — Je suis trop convaincu que le bégaiement est le résultat d'un trouble fonctionnel, d'une manière d'être particulière du cerveau, pour que je puisse penser que les sections des génio-glosses soient capables de le guérir. J'ai pourtant décrit cette opération, parce qu'il y a des individus dont le bégaiement paraît dépendre d'un raccourcissement, d'une contraction permanente des muscles génio-glosses. Dans ces cas, on reconnaîtra que la section est complète lorsque les malades pourront tirer la langue hors de la bouche, ce qu'ils ne peuvent pas faire avant l'opération,

$ i. ~ Abiation partielle de ia langue.

Anatomic. — - La langue est un organe formé en grande partie de muscles qu'il est utile de connaître lorsqu'on veut pratiquer des opérations sur cet organe : outre des faisceaux musculaires qui font partie intégrante de cet organe, on y rencontre trois muscles pairs qui sont : les génio-glosses. les stylo-glosses et les hijo-glosses.

Les muscles génio-glosses, qui s'insèrent à l'apophyse géni, s'étalent en forme d'éventail et sont composés de fibres dont les extrêmes vont, les unes à la pointe de la langue, les autres à l'os hyoïde. Ces muscles portent la langue hors de la bouche et l'y font rentrer suivant que ce sont les fibres postérieures ou les antérieures qui se contractent (fig. 198).

Nées à la base de l'apophyse styloïde, les fibres des muscles slylo-glosses se divisent en deux faisceaux, l'un qui longe le bord correspondant de la langue, l'autre qui vient se confondre avec les fibres transversales des muscles intrinsèques. Les muscles stvlo-

glosses, quand ils se contractent ensemble, portent la langue en haut et en arrière.

Les muscles hyo-glosses, nés de l'os hyoïde, se dirigent en haut et se terminent en dedans des stylo-glosses ; quand ils agissent ensemble, ils dépriment la langue et l'attirent vers leur insertion inférieure.

La langue n'est pas seulement un organe musculeux, elle reçoit une multitude de rameaux artériels et veineux qui expliquent la fréquence des hémorrhagies à la suite des opérations qu'on pratique sur cet organe. Les vaisseaux proviennent des branches linguales^ palatines et fharyngiennes inférieures. L'artère linguale est de beaucoup la plus importante : née de la carotide externe au niveau de l'os hyoïde (voyez page 56), elle gagne la face inférieure de la langue où elle s'anastomose largement avec celle du côté opposé, et envoie un nombre considérable de gros rameaux qui pénètrent l'organe de bas en haut et se répandent en tout sens.

Le nerf lingual étant destiné à donner la sensibilité tactile à la langue, et le nerî grand Aypog/osse présidant à la myotilité, le chirurgien tiendra compte de cette différence de fonctions pour apprécier les troubles fonctionnels que causerait la lésion de ces nerfs que l'on voit sur le plancher inférieur de la bouche : le grand hypoglosse, en dedans de la glande sous-maxillaire, et le lingual, un peu au-dessus.

Opération. — L'ablation d'une partie de la langue peut être faite à l'aide d'un bistouri ou au moyen d'une ligature qui l'étrangle. Nous allons décrire successivement deux méthodes.

Première métnode. — Procédé de Louis. — La langue ayant été accrochée avec des pinces de Museux et attirée au dehors, le chirurgien la coupe simplement en travers, un peu au delà du point où existe la dégénérescence.

Procédé de Doijer. — Le malade étant assis sur une chaise, la tête appuyée contre la poitrine d'un aide qui la fixe avec ses deux '^ mains, le chirurgien, placé en face de lui, passe une érigne dans la partie malade, et, saisissant la langue entre le pouce et l'indicateur de la main gauche, il l'incise avec des ciseaux droits obliquement de son bord vers l'axe prolongé de la tumeur. Une incisioil semblable, faite de l'autre côté et figurant un V avec la première, achève de circonscrire et de détacher* la partie malade.

Les deux bords de la plaie ayant ensuite été mis en contact, on les tient rapprochés au moyen de trois ou quatre points d'une suture entrecoupée que l'on pratique avec uhe aiguille courbe.

UOS OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL DE LA GUSTATION.

Dans l'observation rapportée par Boyer, la guérison était, dit-il, parfaite le huitième jour.

Au lieu de faire la section de la langue avec les ciseaux, je préfère me servir d'un bistouri. Voici comment je pratique alors l'opération. La langue ayant été accrochée avec une érigne et attirée hors de la bouche, je place au-dessous d'elle une plaque de liège sur laquelle je la fiche avec des épingles qui s'implantent dans la partie qui doit être enlevée ; puis je circonscris le mal par une incision en V avec un bistouri droit dont je me sers sans craindre de dépasser les limites que j'ai fixées d'avance.

Deuxième méthode. ■ — La ligature a inspiré à plusieurs chirurgiens des procédés ingénieux qui sont d'une exécution facile, quand une fois on les a vu exécuter.

Procédé de Mayor. — ■ Le malade étant placé comme nous l'avons indiqué plus haut, le chirurgien incise la langue dans le sens de sa longueur, dans toute son épaisseur, de la pointe jusqu'au delà d'une ligne transversale qui passerait derrière la partie dégénérée ; puis il étrangle avec un cordonnet très résistant la base du tronçon de la langue qui correspond au cancer. Comme l'organe sur lequel on place cette hgature est mobile, Mayor a imaginé d'augmenter sa striction à l'aide d'un serre-nœud flexible qui occasionne à l'opéré beaucoup moins de gêne que ne le feraient ceux de Desault, de Levret, etc. Ce serre -nœud en chapelet porte le nom de Mayor; un petit treuil qui y est adapté est, destiné à serrer la ligature.

Procédé de Maingault. — Le procédé de Mayor ne peut convenir que lorsque la dégénérescence a épargné un côté de la langue. Maingault a proposé, pour les cas où toute la largeur de l'organe est envahie, de supprimer l'incision lon-gitudinale, de porter une ligature double à travers la ligne médiane de la langue, de la face inférieure à la supérieure, et d'étrangler séparément chacune de ses moitiés.

Les procédés qui suivent ont pour but de porter la ligature près de la base de la langue, et pour cela ils l'introduisent par la région sus-hyoïdienne.

Procédé de M. J. Cloque t. — Ayant pratiqué une petite incision sur la ligne médiane de la région sus-hyoïdienne, le chirurgien y plonge une aiguille courbe montée sur un manche et dont la pointe est munie d'un chas ; en la poussant de bas en haut, il la fait sortir par la région dorsale de la langue, et après avoir passé une ligature double dans le chas, il ramène l'aiguille de haut en bas et la retire au dehors par l'incision sus-hyoïdienne. On a ainsi passé

à travers la langue une ligature double, dont deux chefs sont dans la bouche, tandis que les deux autres sortent par la plaie extérieure.

L'aiguille est introduite de nouveau parla plaie, de bas en haut, mais au lieude traverser la langue, elle vient sortir entre son bord et le maxillaire inférieur (fig. 199). Alors les deux chefs restés dans la bouche sont passés dans son chas et ramenés au dehors, de haut en bas, par la plaie du cou.

Fig. 199.

A ce moment de l'opération, il y a dans la bouche deux anses de fil. dont les chefs pendent au dehors pour étreindre la langue; il ne reste plus que peu de chose à faire.

La pointe de la langue ayant été incisée d'avant en arrière, l'une

des anses y est passée de telle sorle qu'en tirant sur ces deux chefs,

^on exerce une constriction antéro-postérieure ; l'autre ligature.

embrassant la moitié latérale de la langue, doit interrompre la

communication vasculaire entre la partie antérieure et la portion restée derrière elle (fig. 200).

Au moyen d'un serre-nœud de Levret ou de Desault, on étrangle chaque jour de plus en plus les parties comprises par les ligatures, jusqu'à ce qu'enfin elles soient détachées du reste de l'organe.

Fig. 200.

Ligature transversale.

Ligature serrant la

langue d'avant en

arrière.

G. Espace entre la langue et l'arcade dentaire.

Procédé de M. MirauU. — L'incision de la région sus-hyoïdienne ayant été pratiquée, le chirurgien passe une aiguille courbe, de bas en haut, à travers la base de l'organe, comme dans le procédé de M. Cloquet ; mais cette fois c'est une aiguille enfilée d'un lit double, et au lieu de la retirer par la voie qu'elle a suivie , on la plonge de haut en bas sous le bord de la langue pour la faire sortir par la plaie sus-hyoïdienne.

L'opération ne diffère pas autrement de celle qui précède.

Procédé de Vidal. — Le procédé de Vidal n'est, comme celui de M. Mirault, qu'une modification de celui de M. Cloquet :

Une aiguille en fer de lance, portant une ligature simple dans un chas percé près de sa pointe, est introduite, comme nous l'avons dit plus haut, de la région sus-hyoïdienne à la face dorsale de la langue.

Une pince tire alors sur l'anse de fil, de manière à amener un de ses chefs en dehors de la bouche. Puis l'aiguille ayant été à

moitié retirée vers le cou, on la pousse de nouveau en haut, mais en dehors dès qu'elle est parvenue au-dessous de la langue, et on la fait sortir entre le bord de cet organe et le pilier antérieur du voile du palais. Une pince ayant dégagé le chef cjui sortait par la plaie sus-hyoïdienne et l'ayant fait sortir par la bouche, l'aiguille est retirée, et l'on a embrassé une moitié de la langue avec une anse de fil dont les deux chefs sont engagés dans le serre- nœud de Mayor.

M. Chassaignac a plusieurs fois amputé la langue avec son écraseur linéaire^ instrument de son invention, qui consiste dans une chaîne métallique C (fig. 201) dont les deux extrémités sont ramenées progressivement dans une canule par deux tiges à crémaillère B, au point d'opérer la séparation complète de la partie comprise dans l'anse de la chaîne.

Dans les premiers tempsde l'emploi de l'écraseur, il a fallu, dans un cas, quarante-huit heures pour que l'amputation de la langue fût complète, mais, M. Chassaignac a réduit ce temps à une ou deux heures. Dans aucun cas, il n'y a eu ni hémorrhagie ni grande douleur. Pour opérer avec cet instrument, on entoure la langue avec la chaîne de Vécraseur, comme on l'entourerait si l'on voulait la couper en letreignant avec une corde.

Si la maladie pour laquelle on fait cette amputation s'étendait près de la base de la langue, on passerait la chaîne de l'instrument comme une ligature ordinaire, par la méthode do MM. .1. Cloquetet Mirault.

Lorsqu'on ^eut enlever une tumeur située dans la cavité buccale, il est souvent difficile d'en faire la dissection, à cause du saiiij-

qui remplit la bouche à chaque instant, et aussi parce que les doigis du chirurgien et ceux des aides ne peuvent pas toujours tenir entre les deux mâchoires.

Pour ces cas M. Sédillot a proposé de diviser la lèvre inférieure sur la ligne médiane, pour scier ensuite le maxillaire de haut en bas au niveau de la symphyse du menton. Cette section permettant d'écarter l'une de l'autre les deux branches horizontales du maxillaire, une grande opération dans la bouche devient presque aussi facile que s'il s'agissait d'enlever une tumeur située dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Appréciation. — Si nous comparons la méthode de V excision à celle de la ligature, nous n'aurons pas de peine à saisir les avantages et les inconvénients de chacune d'elles. Par la ligature ordinaire on ne peut enlever une portion de la langue qu'au bout d'un certain temps, qui varie de six à dix jours, et pendant lequel le malade a de grandes douleurs à supporter ; mais dans cette méthode les hémorrhagies ne sont point à redouter comme lorsqu'on se sert du bistouri. L'excision de la langue, portant sur un tissu dense dans lequel il est difficile de saisir les rameaux artériels, d'ailleurs très nombreux, expose à des hémorrhagies qui n'ont pas toujours pu être arrêtées par la cautérisation avec le fer rouge , lorsque l'amputation a été pratiquée par le procédé de Louis. C'est pour cette raison c[ue quelques chirurgiens ont cru devoir faire la ligature des deux artères linguales avant de procéder à l'amputr.tion.

D'un autre côté, si la ligature met à l'abri des hémorrhagies, disons qu'outre la douleur cju'elle cause, elle produit quelquefois un gonflement énorme de la langue, qui devient une véritable torture pour le malade.

Pour toutes ces raisons , je préfère le procédé de Boyer à tous les autres modes opératoires, parce que la réunion des bords de la plaie s'oppose à l'hémorrhagie, qui est le seul inconvénient de la méthode de l'excision : mais je crois que le procédé de M . Chassaignac rendra de grands services lorsqu'il faudra enlever la presque totalité de la langue, cas dans lequel le procédé de Boycr est inapplicable.

ARTICLE IV

OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LE PALAIS.

§ I. - Staplijlorapliio.

La staphyloraphie ayant pour but de réunir les bords du voile du palais divisé, pour comprendre les indications de l'opération et

OPÉRATIONS SUR LE PALAIS. /il 3

les difficultés de son exécution, je crois utile de rappeler les éléments anatomiques de la région sur laquelle on doit opérer.

Anatomic. — A l'état normal, le voile du palais est une espèce de demi-cloison dont la face supérieure prolonge les fosses nasales en arrière, tandis que sa face inférieure appartient à la cavité buccale.

Tapissé en haut et en bas par une membrane muqueuse, le voile du palais est criblé d'une masse énorme de follicules muqueux qu'on retrouve en grand nombre dans la luette. Les rameaux artériels provenant de la palatine et des pharyngiennes, accompagnés de leurs veines satellites, sont nombreux et fournissent beaucoup de sang quand on incise cette région.

Quant aux muscles, ils sont également nombreux, et ils sont le plus grand obstacle à la réunion des bords du voile du palais divisé.

(Je ne parlerai pas des muscles palato-staphylins, qui n'ont qu'une minime importance pour le sujet qui nous occupe.)

A. Cornet inférieur.

B. Section ilo l'apophyse basilaire.

G. Trompe d'Eustache.

D. Luctie.

E. Muscle péi i faphylin externe.

F. Muscle péristapliylin interne.

Cr. Aileron interne de l'apophyse

fitéryg'oïde.

H. Muscle pharynj^o-slaphylin.

L Base de la lang-ue.

J. Orifice siipéiietu' du larynx.

Les musi'les glosso-staphylins et pharyngo-stapliylins, recouverts par la membrane muqueuse buccale, tirent en bas le voile du palais, dont ils constituent les piliers antérieur et postérieur.

Il y a en outre les muscles périslaphylins (fig. 20 2), dont l'interne, s'insérant au rocher et à la trompe d'Eustache, se dirige d'abord verticalement de haut en bas, puis se porto transversalement de dehors en dedans, quand il est arrivé à la hauteur du voile

Zll4 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL DE LA GUSTATION.

du palais : l'externe, d'abord vertical comme le précédent, se réfléchit sur l'aileron interne de l'apophyse ptérygoïde.

Le voile est élevé par les muscles péristaphylins internes ; les péristaphylins externes sont tenseurs de la portion aponévrotique.

Cette action des muscles est plus évidente encore lorsque le voile du palais est divisé. On peut alors constater que ceux qui sont constricteurs à l'état normal sont devenus abducteurs.

Opération. — La staphyloraphie consiste à aviver les bords de la division et à les réunir par la suture. Ce n'est une opération dif-' ficile qu'à cause delà situation de la partie divisée. Disons d'abord comment on pratique l'avivement.

Avivement. — Le malade étant assis sur une chaise, sa tête solidement tenue par un aide, sa bouche étant largement ouverte, sa langue étant abaissée par le manche d'une cuiller ou mieux par l'abaisseur de M. Colombat, confié à un aide, le chirurgien saisit l'extrémité inférieure de l'un des bords de la division avecune pince à dents de souris, et, d'un coup de ciseaux coudés sur le bord, il enlève une bandelette mince comprenant toute l'épaisseur du voile du palais et s'étendant tout le long de la division. L'autre bord étant avivé de la même manière, le malade se gargarise et on le débarrasse des caillots de sang qui restent collés au fond de la bouche.

L'opération ainsi faite est très expéditive; je préfère pourtant la pratiquer en commençant l'incision avec des ciseaux et en terminant avec le bistouri boutonné, à la manière de Roux, parce que les ciseaux coudés, prenant trop de place dans la bouche, appuient sur la langue par leur partie coudée, quand il faut que leur pointe arrive jusqu'au bord adhérent du voile du palais.

Le moment où l'on doit aviver n'est pas le même pour tous les chirurgiens. Les uns veulent qu'on place les fils de la suture avant de procéder à l'avivement, parce que, disent-ils, il est plus difficile de les placer quand les bords de la division sont saignants et lorsque le malade est obligé d'interrompre sans cesse l'opération pour cracher le sang qui tombe sur la base de la langue. Les autres objectent qu'en commençant par placer les fils, on s'expose à les couper dans l'avivement. Pour moi, je dirai qu'avec un peu de dextérité et de prudence, il importe peu que l'on avive les bords de la plaie avant ou après le placement des fils de la suture. Je crois pourtant qu'il vaut mieux commencer par l'avivement, parce que si ce temps de l'opération était incomplètement fait, si l'on n'enlevait pas une petite bandelette tout le long du bord de la division, on échouerait, quelque soin que l'on pût apportera faire la suture;

il ne faut pas oublier aussi que la piqûre du voile du palais par les aiguilles suffit pour donner lieu à un écoulement de sang qui peut masquer une partie de la ligne que doit suivre l'instrument avec lequel on avive. Ajoutez à cela cju'il est difficile de ne pas être gêné par la crainte de couper l'anse de fil qui correspond au fond de l'intervalle des bords de la division.

Suture. — L'introduction des fils dans les deux bords du voile du palais divisé constitue la plus grande difficulté de l'opération ; c'est pour ce temps que tant d'instruments ont été imaginés. Pour ne pas fatiguer le lecteur, je commencerai par la description du procédé le plus généralement employé.

Procédé de M. Depierris. — L'instrument imaginé par M. Depier ris consiste dans une aiguille à crochet, cachée dans une canule qui est mobile et qui peut, au moyen d'un ressort, s'approcher ou se reculer d'une partie fixe vers laquelle est tournée la pointe de l'aiguille. Cette partie fixe est creuse, mais un peu au delà se

A. Tig'c de l'instrunient.