C. Extirpation de la parotide

4natomie. ■— La parotide est située dans une excavation ayant la forme d'une pyramide, dont le sommet répond à la paroi latérale du pharynx et dont la base est limitée en avant par la branche de la mâchoire inférieure, sur laquelle elle se recourbe en avant pour recouvrir une partie du muscle masséter, en arrière par l'apophyse mastoïde et le bord antérieur du sterno-mastoïdien, en haut par l'arcade zygomatique, et en bas par l'angle de la mâchoire.

Peu d'organes offrent des rapports plus importants que la parotide, au point de vue de la chirurgie opératoire.

i o Le tronc du nerf facial traverse cette glande et s'y divise en trois branches qui se subdivisent elles-mêmes en rameaux cjui se répandent sur la région de la joue en forme d'éventail. Plusieurs rameaux du nerf maxillaire inférieur sont situés sous la partie supérieure de la parotide.

2" L' artère carotide externe passe au travers de cette glande, à peu de distance de son extrémité interne.

3" Les artères temporale superficielle, transversale de la face et auriculaire antérieure, les veines satellites de ces branches artérielles, et le tronc de communication entre les jugulaires interne et externe, sont logés dans une partie de leur trajet au milieu de la parotide.

La parotide se moule sur les divers éléments qui la bornent, et les prolongements qu'elle envoie dans leurs interstices sont si nombreux, qu'il est difficile, môme sur le cadavre, de l'enlever en totalité.

Opération. — L'extirpation de la parotide est une opération qui consiste à disséquer cette glande avec soin , a la séparer des parties voisines que l'on s'elibrco d'épargner, et à l'enlever comme on ferait pour toute tumeur. Alais cette dissection est extrêmement délicate, et si l'on oubliait la disposition des vaisseaux, on ex})Oserait le malade à mourir dliémorrhagie.

398 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL DE LA GUSTATION.

La plupart des chirurgiens sont aujourd'hui d'avis qu'il est presque impossible d'enlever la parotide en totalité. Pour moi, je crois que lorsqu'un cancer a envahi les parties profondes de cet organe, c'est faire courir au malade des chances de mort qui ne peuvent pas être compensées par le résultat de l'opération ; car si les affections cancéreuses sont susceptibles d'être guéries par l'extirpation de la partie malade, ce ne peut être que dans les cas où la totalité du mal est enlevée; et pour qui connaît bien les prolongements naturels que la parotide envoie au milieu des muscles qui la circonscrivent, il est bien difficile d'attendre beaucoup de l'extirpation de cette glande.

Comme la parotide a son plus grand diamètre dirigé de haut en t>as, on a donné le conseil de l'enlever au moyen d'une incision verticale. J'approuve cette manière de faire , mais je crois qu'une incision cruciale est indispensable pour pratiquer cette extirpation , afin de ménager le plus grand nombre possible de nerfs et de vaisseaux. Avec une incision cruciale il est possible d'extirper une grande partie de la parotide sans diviser les branches principales du nerf facial, si l'on veut morceler la tumeur et l'enlever partiellement.

S'il fallait extirper la totalité de la parotide, il serait utile de conmiencer par faire la ligature de la carotide primitive ; mais pour exprimer en peu de mots mon opinion sur cette extirpation, je dirai que si elle peut constituer un tour d'adresse, il n'existe pas un seul cas dans lequel il soit utile d'y avoir recours.

Tous les cas de guérison sont relatifs à des ganglions lympha= tiques indurés siégeant à la surface ou au milieu de la parotide.

Sa.-- OptTaîîoiîs îiiî'oiî pratique sur la glaude .soiis-maxînaire.

k. Fistules de la glande sous^maxillaire.

Tous les moyens indiqués pour les fistules de la parotide doivent être essayés pour celles de la glande sous-maxillaire. Quelques chirurgiens, Rossi, Amussat, etc., ont de plus conseillé d'extir- J)er la glande dans les cas où les atitres moyens seraient restés inefficaces.

B. Exlirpalion de la glande sous-maxillaire.

Quand on connaît la disposition aiiatdmique de cette glande, i! n'est pas difficile de l'enlever; je pense donc qu'il suffira de rappeler son siège et ses rapports pour que tout chirurgien un peu habile soit à même d'en pratiquer l'extirpation ^

Située dans la région sus-hyoïdienne, la glande soiis-maxillaire est en partie cachée par le corps de la mâchoire inférieure ; elle répond en haut et en arrière au muscle mylo-hyoïdien, au-dessus duquel elle envoie un prolongement ; en bas elle est circonscrite par le muscle digastrique. Elle est séparée de la peau par du tissu cellulaire, par le muscle peaucier et par T aponévrose qui l'enveloppe. C'est sur sa face externe et près de son bord postérieur qu'on rencontre l'artère faciale, qui quelquefois s'y creuse un sillon.

Au-dessousd'elle se trouve l'artère linguale dont elle est sépa-* rée par le muscle hyoglosse.

Il résulte de cette disposition anatomique qu'on sera toujours sûr d'arriver sur la glande sous-maxillaire en pratiquant au niveau de l'os hyoïde une incision convexe en bas, qui suive la direction du muscle digastrique.

C, Grenouillelte.

On donne le nom deyr^nouillette à une tumeur située au-dessous del a langue, et qui est constituée par un conduit de Wharton obli* téré à son orifice buccal et distendu par la salive.

On observe aussi une tumeur située au même point, qui est formée par une hydropisie de la bourse séreuse qui existe au-dessous de la membrane muqueuse du plancher de la bouche, et que Ton appelle bourse séreuse de Fleischmann.

De nombreuses méthodes opératoires ont été conseillées contre la grenouillette, nous les indiquerons en peu de mots,

■1° Ponction. — ■ La ponction avec un petit trocart, un bistouri ou une simple lancette, a suffi dans quelques cas rares pour amener la guérison.

2" Incision. — • On a employé l'incision qui, comme la ponction, ne fait autre chose qu'évacuer le liquide accumulé; mais l'incision de la tumeur dans toute son étendue a souvent été suivie de guérison, quand à cette méthode on a ajouté la cautérisation de la face interne de la poche ouverte.

3° Cautérisation. — Ce n'est pas seulement en touchant l'intérieur de la tumeur avec une substance caustique que l'on a cherché à guérir la grenouillette ; depuis Ambroise Paré, plusieurs chirurgiens ont porté le fer rouge sur le sac distendu par la salive , en évitant de brûleries parties voisines. Pour faire cette opération sans danger, on s'est servi d'une plaque de fer percée, à travers laquelle le fer rouge arrivait sur la tumeur. Avec un peu d'habileté, il suffît de protéger la langue et les lèvres avec du carton mouillé.

4° Excision. — Cette méthode , vantée par Celse, Desaiilt, etc., est d'une exécution facile et n'expose le malade à aucun danger. Voici conmient on la pratique :

La tête du malade étant solidement fixée, sa bouche maintenue ouverte au moyen d'un coin placé entre les deux mâchoires, et la langue étant écartée à l'aide d'une plaque semblable au pavillon de la sonde cannelée, mais un peu plus grande, le chirurgien saisit la tumeur avec une pince à griffe, et d'un coup de ciseaux il en emporte la partie saillante. Je préfère ce mode opératoire à celui dans lequel, après avoir incisé la tumeur, on se contente d'exciser les bords de l'incision.

5" Ahlation. — ■ Lorsque la grenouillette est formée par un kyste bien clos et n'ayant aucune relation avec les conduits de Wharton, il est possible de disséquer la tumeur, de l'énucléer en partie après avoir incisé la membrane muqueuse qui la recouvre, et enfin de la séparer des parties sous-jacentes en exerçant sur elle une traction modérée ; mais cela n'est plus possible lorsque la grenouillette résulte de l'obstruction de l'un des conduits de la glande sous-maxillaire.

A. Spatule relevant la

langue.

B. Grenouillette.

G. Séton.

6" Selon (Physick, Laugier). — Au moyen d'une aiguille courbe, l'opérateur passe au travers de la tumeur un cordonnet de soie dont il noue les deux chefs l'un avec l'autre (fig. '196), de manière

à faire un anneau dont une moHié est située dans la cavité de la grenouillette. Ce séton circulaire est abandonné dans la bouche pendant cinq à six semaines, au bout desquelles la guérison est complète.

7° Injection (Bouchacourt.) — Faites avec un petit trocart une ponction au centre de la tumeur, et lorsque le liquide s'est écoulé par la canule, injectez-y de la teinture d'iode au huitième, que vous faites sortir avec soin au bout de deux ou trois minutes.

Si un peu de teinture d'iode se répandait sur la membrane muqueuse buccale, le malade s'empresserait d'en atténuer Faction en se gargarisant avec de l'eau froide.

8" Boulon de Dupuijiren. — Le malade étant assis et sa langue étant soulevée par un aide, le chirurgien fait au centre de la tumeur une incision longue de 1 centimètre environ, par laquelle s'écoule le liquide visqueux contenu dans la grenouillette ; puis, soulevant avec une pince à disséquer l'un des bords de l'incision, pendant que l'autre est tendu par un aide, l'opérateur

FiG. -197.

A. Spatule relevant la langue.

F., Pince tenant le bouton,