TAMPONNEMENT DES FOSSES NASALES

fosses nasales ont un volume considérable ou sont en grand nombre, parce que autrement il est à peu près impossible d'être sûr que le mal a été complètement enlevé.

Dans tous les cas, il n'y aura de sécurité pour le malade que si les points d'implantation des polypes sont détruits par le fer rouge ou par un caustique.

§ 2. — Tamponsienient des fosses nasales.

Le malade étant placé comme pour l'extirpation des polypes, le chirurgien introduit dans la fosse nasale qui est le siège de l'hémorrhagie une sonde ordinaire, ou mieux une sonde de Bellocq, dont Textrémité est amenée dans la bouche (fig. 213). On attache aux yeux de cette sonde les deux chefs d'un fil ciré très résistant, au milieu duquel est lié un bourdonnet de charpie assez gros pour boucher l'orifice postérieur des fosses nasales. En retirant la sonde par la narine, on entraîne la ligature, sur laquelle on tire jusqu'à ce qu'on rencontre une grande résistance provenant de l'obstacle que l'orifice postérieur des fosses nasales oppose au passage du bourdonnet.

Les deux chefs de la ligature étant alors écartés, on introduit dans leur intervalle des boulettes de charpie qui doivent être tassées dans le nez de manière à s'opposer au passage du sang qui coule dans la fosse nasale. Ce bouchon est retenu dans le nez par un double nœud des deux chefs de la ligature, qui fixe en même temps le bourdonnet à l'orifice nasal postérieur. L'hémorrhagie s'arrête alors par la coagulation du sang, qui ne trouve d'issue ni par l'un ni par l'autre des orifices antérieur et postérieur.

Lorsqu'on veut cesser le tamponnement, on coupe la ligature près du nœud, on enlève les boulettes de charpie, et quand il n'y a plus que le bourdonnet, on le retire au moyen d'un fil, dont l'un des bouts a été fixé à ce corps avant son introduction, tandis que l'autre, passant au-dessous du voile du palais, sort par la bouche.

Procédé de M. Martin-Saint- Ange. — M. Martin-Saint-Ange a imaginé pour le tamponnement des fosses nasales un instrument qu'il nomme rhinobion^ et qui consiste dans une canule s'ouvrant par l'une de ses extrémités dans un petit sac de baudruche, et munie à l'extrémité opposée d'un robinet qui, suivant le sens où on le tourne, empêche ou permet la communication avec l'air extérieur. Le rhinobion se fixe à l'une des ailes du nez au moyen d'un curseur mobile. Le petit sac étant vide, on le porte par le nez avec la tigo ù laquelle il est lié, jusqu'au delà de rorifice

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postérieur des fosses nasales. On Tinsuffle alors avec la bouche, on tourne le robinet pour s'opposer à la sortie de Tair insufflé, et l'on tire sur l'instrument de manière à engager le petit sac dans l'orifice postérieur qu'il doit boucher. Il ne reste plus alors qu'à remplir la narine de boulettes de charpie que l'on fixe à l'aide d'un fil qui s'attache d'autre part à la tige du rhinobion.

Au lieu de cet instrument qu'on ne trouve pas partout, M. Martin- Solon s'est servi d'une sonde de gomme. L'une des extrémités de cette sonde est munie d'un sac de baudruche, tandis que l'autre est fermée par im robinet. Les deux chefs d'un fil attaché à la partie de la sonde qui correspond au miUeu de la fosse nasale sont amenés en avant et noués sur des boulettes de charpie qui bouchent la narine.

§ 3. — Catkétérismc du sinus maxillaire.

.^ïsaSoiMîe. — Si l'on examine un sinus maxillaire sur des pièces sèches, dépouillées de leur membrane muqueuse, on aperçoit sur sa paroi interne une ouverture assez large établissant une communication entre ce sinus et la fosse nasale correspondante ; mais en faisant le même examen sur une tête dont la membrane pituitaire est intacte, on reconnaît que cette ouverture est bien moins grande qu'on ne l'aurait cru d'après l'inspection seule des os. M. Giraldès, à qui la science est redevable d'un excellent travail sur l'anatomie normale et pathologique du sinus maxillaire, affirme que, dans l'état normal, l'orifice du sinus maxillaire n'existe pas, comme tous les anatomistes l'ont répété, au miheu du méat moyen, mais bien à sa partie supérieure et antérieure où il est en partie recouvert par un éperon osseux dépendant de l'ethmoïde. Si, parfois, on rencontre dans le premier point sur la membrane muqueuse un ou deux perLuis donnant accès dans le sinus, cetétatn'est que la conséquence d'un travail pathologique. Si cette disposition anatomique, indiquée par M. Giraldès, est constante, il est évident que le cathétérisme du sinus maxillaire est impossible. Il est donc probable qu'en pratiquant cette opération comme je vais le dire, on ne pénètre dans le sinus qu'en déchirant la membrane muqueuse.

©péraiioBs. — En s' exerçant souvent sur le cadavre, on parvient-à introduire sans effort une petite sonde courbe dans le sinus maxillaire. Voici comment je pratique ce cathétérisme. L'opéré étant étendu sur un lit, sa tête un peu penchée du côté que je veux sonder, la concavité de la sonde regardant en haut, je porte le bec de cet instrument au-dessus du cornet inférieur, je le pousse en haut et en arrière jusqu'à ce quil heurte contre le

PERFORATION DU SINUS .MAXILLAIRE. /i37

cornet moyen. Alors, par un petit mouvement de bascule, je fais descendre le bout de la sonde d'un demi-centimètre environ, et je le pousse doucement en dehors contre la paroi interne du sinus, dans l'orifice duquel je parviens presque toujours à l'engager.

Ce cathétérisme n'est presque jamais pratiqué sur le vivant; dans les cas où l'on pourrait faire cette opération, on lui préfère la perforation des parois du sinus.

§ 4. — Perforation du sinns maxillaire.

Anatomie. — Le sinus maxillaire est une cavité circonscrite par les lames osseuses qui constituent le maxillaire supérieur. Ses parois sont loin d'avoir la même épaisseur et la même solidité dans les différents points de leur étendue. Très épaisses et très résistantes au niveau de la tubérosité malaire, elles sont extrêmement minces et friables à la face interne de l'os et dans la partie de sa face antérieure qui est au-dessous de la tubérosité. Les alvéoles des dents molaires ne sont séparés du sinus maxillaire que par une lamelle osseuse tellement mince, qu'on admet généralement que cette paroi du sinus peut être perforée par la racine des dents.

Opération. — Je crois qu'à l'exemple de Lamorier, cité par Boyer, il faut admettre pour cette opération un Heu d'élection et un lieu de îiécessité. Disons tout de suite que ce dernier est indiqué par une fistule dans un point quelconque de l'os, et occuponsnous du lieu d'élection, qui n'est pas le même pour tous les chirurgiens.

Perforation des alvéoles. — C'est le plus ordinairement par le fond d'un alvéole que l'on perfore le sinus maxillaire. Toutes les dents molaires avoisinant cette cavité, si l'une d'elles était cariée, c'est celle-là qu'il faudrait enlever ; dans le cas contraire, on extraira la troisième, qui est celle dont l'alvéole est le plus rapproché du sinus.

La lèvre supérieure étant relevée par un doigt qui se recourbe au-dessous d'elle, près de sa commissure, un trocart tenu à peu ])rès comme un couteau à découper, mais son extrémité arrondie reposant dans la paume de la main (fig. 214), est alors enfoncé de bas en haut et un peu de dehors en dedans, jusqu'à ce que le chirurgien ait la sensation d'une résistance vaincue. En retirant le poinçon du trocart, on laisse sortir par sa canule le liquide qui distendait le sinus.

Comme un trocart oriiinairc perfore difncilement les os, je lui

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préfère une espèce de carrelet sans canule qui, ayant une grande résistance, permet d'ouvrir largement le sinus, ce qui est indispensable pour empêcher la reproduction de la maladie pour laquelle on opère. Boyer veut que cette ouverture soit assez grande pour qu'on puisse y enfoncer l'extrémité du petit doigt. Aussi, à l'exemple de Desault, après avoir pénétré dans le sinus avec un perforatif pointu, il se sert d'un autre dont l'extrémité est mousse, mais dont la grosseur l'emporte de beaucoup sur celle du premier.

FiG. 214.

A. Mnin gnuclie do l'opéraleur écartant la lèvre.

P». Main droite armée d'un carrelet.

Le pansement consiste à faire des injections dans la cavité dilatée avec des liquides émoliients d'abord, puis astringents. Boyer veut qu'on y introduise des bourdonnets de charpie qui s'opposent à ce que des parcelles d'aliments pénètrent dans la plaie. Comme ce dernier pansement a l'inconvénient de produire du gonflement et de la douleur, je lui préfère les injections.