C. Laryngotomie thyroïdienne

Procédé de Desault. — Le cartilage thyroïde étant placé superficiellement sous la peau, rien n'est plus facile que de le sentir en palpant cette région : de son bord supérieur à Finférieur, il n'y a ni vaisseau ni nerf un peu important dont on ait à craindre la lésion. On peut donc inciser le cartilage sur la ligne médiane de bas en haut ou de haut en bas, comme on voudra, pourvu qu'on reste sur la ligne médiane ; on est sûr d'épargner les cordes vocales et les muscles thyro-aryténoïdiens qui s'insèrent dans l'angle rentrant du cartilage thyroïde. 11 faut seulement se souvenir que l'échancrure du bord supérieur de ce cartilage donne insertion en arrière à la pointe de l'épiglotte, pour ne pas prolonger l'incision trop profondément et trop loin de ce côté.

On ne pratique cette opération que pour extraire un corps étranger ; les bords du cartilage étant maintenus écartés, le chirurgien saisira ce corps avec une pince, si de lui-même il ne sort violemment par la plaie.

Après l'opération, il ne reste plus qu'à réunir les lèvres de la division au moyen de bandelettes agglutinatives.

D. Lmyngotomie thyro-hyoïdienne.

Cette opération consiste à inciser largement la membrane qui s'étend de Tos hyoïde au cartilage thyroïde. En allant de la peau vers les parties profondes, on trouve le tissu cellulaire sous-cutané, le muscle peaucier qui, sur la ligne médiane, est uni à celui du côté opposé par une aponévrose ; plus profondément, mais sur les côtés, les muscles thyro-hyoïdiens, sterno-hyoïdiens et omohyoïdiens.

L'artère laryngée supérieure longe le bord supérieur du cartilage thyroïde.

Opération [Procédé de M. Velpeau). — Faites sur la ligne médiane une incision verticale de 6 centimètres; puis élargissant les lèvres de la plaie, divisez la membrane thyro-hyoïdienne transversalement, et plongeant un bistouri plus profondément, mais do haut en bas, faites à la racine de l'épiglotte une incision verticale qui permette d'introduire dans le larynx les mors d'une pince dont vous vous servirez pour extraire le corps étranger qui a nécessité l'opération.

Procédé de M. Malgnigne. — Au lieu d'inciser les parties molles sur la ligne médiane, M. Malgaigne les divise en travers,

Uh6 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LE COU.

fait à la membrane thyro-hyoïdienne une incision transversale, entre les lèvres de laquelle on attire l'épiglotte avec une érigne ; la pince pénètre dans la cavité du larynx en passant par- dessus répiglotte abaissée.

Appréciation. — Lorsqu'on veut placer une canule dans les voies respiratoires pour remédier à la suffocation du croup, la trachéotomie est l'opération qu'il faut préférer : aussi facile au moins que les autres procédés de bronchotomie, elle n'expose à léser aucune branche artérielle. Le plexus veineux thyroïdien est trop peu développé chez les" enfants pour que l'incision de quelqu'une de ses branches puisse donner lieu à une hémorrhagie, et chez Tadulte il est facile, avec un peu d'habileté, de respecter les grosses veines de ce plexus.

Je préfère le procédé ordinaire à celui de M. Chassaignac, parce que ce dernier doit exposer à la lésion de la branche anastomotique qui fait communiquer les deux artères thyroïdiennes supérieures au niveau du bord inférieur du cartilage cricoïde, et qu'entre des mains moins habiles que celles de l'inventeur, il pourrait arriver que le bistouri se déviât à droite ou à gauche en coupant tout à la fois la trachée et les parties molles qui la recouvrent. Pour être juste, je dois ajouter que cette critique du procédé de M. Chassaignac ne peut jusqu'à présent s'étayer d'aucun accident survenu dans la pratique de cet habile chirurgien.

Lorsqu'on veut extraire un corps étranger introduit dans les voies " respiratoires, c'est encore la trachéotomie qu'il faut préférer, si le corps étranger a dépassé le larynx ; et alors même qu'il est engagé dans la glotte, il serait facile de le repousser vers la bouche en le pressant de bas en haut avec une sonde introduite dans une ouverture faite à la trachée. Pour ce dernier cas, il est pourtant préférable d'avoir recours à la laryngotomie thyroïdienne, lorsque le malade sent que le corps étranger est immobile dans la glotte et ne chemine pas sous l'impulsion du souffle de la respiration. Mais il faut se défier des sensations des malades qui accusent parfois de la douleur dans le larynx, lorsqu'un corps dur ne fait que froisser cet organe en passant dans l'œsophage. Des chirurgiens ont eu à regretter d'avoir pratiqué la trachéotomie dans des cas semblables. Quelques personnes ont pensé qu'il fallait ranger dans cette catégorie de faits le malade opéré par M. J. Jobert, et dont l'observation a été rapportée d'une manière inexacte par plusieurs journaux pohtiques : cette opinion est fondée sur ce que l'opéré rendit, plus tard, par la bouche, le pruneau que le chirurgien avait espéré extraire par une ouverture faite à la trachée ; mais il est probable

CATHÉTÉRISME DU LARYNX. ^4^7

que ce corps étranger était engagé dans les voies respiratoires, et non dans celles de la digestion, parce que, dans ce dernier cas, rien ne se serait opposé à ce qu'il suivît le même chemin que les autres aliments.

§ 2. — Catliétérisnie du larynx.

On pratique le cathétérisme du larynx : \ ° pour insuffler de l'air dans les poumons des nouveau-nés, ou des personnes qui, comme eux, sont menacées d'aphyxie par privation d'air ; 2° pour cautériser les voies aériennes au-dessous de l'orifice supérieur du larynx.

Desault a décrit un procédé qui consiste à introduire la sonde par l'une des narines, et à la faire pénétrer dans le larynx, de la même manière qu'il est dit plus loin (page 450) pour le cathétérisme de l'œsophage, avec cette différence, toutefois, qu'au lieu de pousser le bec de la sonde contre la colonne vertébrale, on le porte en avant pour l'engager dans l'orifice supérieur du larynx. Mais il est beaucoup plus facile de pratiquer cette opération en introduisant la sonde par la bouche.

L'instrument dont on se sert généralement pour le cathétérisme porte le nom de tube lanjngien ou sonde de Cliaussier. ïl consiste en un tube d'argent long de 20 centimètres environ, légèrement recourbé près de celle de ses extrémités qui doit entrer dans le larynx. Au niveau de cette courbure, il existe une virole percée de plusieurs trous, qui sert à fixer en ce point un morceau d'agaric ou tout autre corps propre à fermer l'orifice du larynx.

L'introduction de cet instrument est plus facile chez l'enfant nouveau-né que chez l'adulte, à cause de l'absence de dents aux deux mâchoires. Après avoir enlevé, avec le doigt, les mucosités qui obstruent l'arrière-bouche, le chirurgien gUsse la sonde à la base de la langue, puis lorsqu'on est parvenu au niveau de l'orifice supérieur du larynx, le chirurgien s'efforce d'en introduire l'extrémité au-dessous de l'épiglotte; après quoi, il relève l'extrémité externe de la sonde pour faire pénétrer l'extrémité laryngienne jusqu'à ce que la plaque d'agaric mette obstacle à cette introduction, en s'appliquant contre les ligaments aryténo-épiglottiques. (Voyez Jour/ia/ de chirurgie, 1845.)

Pour pratiquer le cathétérisme du larynx chez l'adulte, M. Loiseau s'est servi, avec grand avantage, d'un large anneau métallique dont il se garnit l'index de la main gauche. Avec le doigt il abaisse la base de la langue, et il s'en sert pour guider l'instrument ({u'il tient de la main droite.

S'il s'agit d'in3ufner do l'air, on adapte ses lèvres ù l'ou-

tiU8 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LE COU.

verture de la sonde, pour aspirer d'abord les mucosités, puis on

insuffle à plusieurs reprises pendant cinq à dix minutes.

Quand on veut cautériser le larynx ou la trachée, on emploie une sonde sans virole et sans agaric, dans laquelle on peut insuffler des poudres ou injecter un liquide caustique. M. Loiseau se sert aussi de pinces semblables à celle que M. Trousseau a imaginée pour tenir écartées les lèvres de la trachée pendant l'opération de la trachéotomie. Au moyen de ces pinces, il va chercher jusque dans le larynx les fausses membranes qui Tobstruent.

S 3- — Plaies de la tracbée et fistules.

La trachée est souvent ouverte par le rasoir ou tout autre instrument tranchant dont se servent les individus qui veulent, dans une idée de suicide, s'ouvrir les gros vaisseaux du cou, et comme presque toujours la douleur arrête la main qui coupe, les chirurgiens ont de fréquentes occasions de soigner les plaies de la trachée.

La première pensée qui se présente à l'esprit du chirurgien , c'est de tenter de rapprocher les lèvres de la plaie ; mais l'expérience a démontré que la suture peut avoir, dans ce cas, des conséquences fâcheuses. Il faut donc se borner à tenter le rapprochement à Taide de bandelettes agglutinatives.

Comme il reste presque toujours une large ouverture qui empêche l'air d'arriver au larynx, on a cherché par divers moyens à remédier à cet état de choses.

Bronchoplaslie. — Procédé de M. Vclpeau. — C!omme je Tai dit. M. Velpeau a fait une heureuse application du procédé autoplastique de Jameson (voy. page 279) dans un cas de tistule de la trachée. Voici en quoi consiste l'opération :

Taillez au devant du cou un lambeau large de 1 centimètre 1/2 environ, mais assez long pour qu'étant enroulé sur lui-même, il remphsse exactement l'orifice fistuleux de la trachée. Ce lambeau ayant été disséqué et séparé des parties sous-jacentes auxquelles il n'adhère plus qu'auprès de la fistule, retournez-le, et l'ayant roulé sur lui-même de manière que sa face épidermique étant interne, sa surface saignante soit externe et en rapport avec les bords avivés de la fistule.

Ce bouchon est fixé dans le trajet fistuleux, an moyen de deux points de suture entortillée qui le traversent en même temps que les bords avec lesquels il doit se souder.

Bronchoplaslie par glissement (Dupuytren). — Avivez les bords