C. Main trauciie

Des aides maintenant le malade dans cette position et s'opposant à ses mouvements, le chirurgien, placé à la droite du lit. soulevé le fond de la hernie avec sa main droite, tandis que les doigts de sa main gauche sont appliqués doucement sur la racine du scrotum pour diriger les intestins lorsqu'ils sont repoussés vers l'anneau inguinal, et pour les empocher de sortira mesure qu'on les aura réduits. Pendant que la main, dont la paume correspond au fond flu scrotum, pousse la hernie de bas en haut (fig. 232), les doigts qui sont appliqués sur la raciiu; la i)ressent doucement pour

Zl88 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR L ABDOMEN.

Tamincir et la réduire au diamètre de l'anneau qu'elle doit traverser.

C'est la manière la plus ordinaire de réduire une hernie ; mais quand elle n'a pas réussi, on peut, au lieu de faire la réduction en bloc, s'efforcer de faire rentrer les parties les plus rapprochées de l'anneau, en n'exerçant de pression que sur elles. Lorsque la hernie est une entérocèle, un gargouillement que les doigts et l'oreille font percevoir en même temps annonce sa réduction ; dans ce cas, l'intestin rentre subitement et en totalité. Lorsque la hernie ne contient que de l'épiploon, elle rentre peu à peu et sans bruit ; on reconnaît cette réduction à la diminution graduelle de la tumeur.

J'ai dit que la main qui presse la hernie la repousse vers la cavité abdominale ; mais cette opération n'est pas aussi simple que je l'ai dit tout d'abord, dans la crainte que ma description ne devînt obscure. Avant d'imprimer cette impulsion, le chirurgien doit tirer sur la tumeur comme pour faire sortir une étendue plus grande d'intestin ; puis, lorsqu'il cherche à faire rentrer dans le ventre les anses intestinales herniées, il les repousse d'abord d'avant en arrière pour leur faire traverser l'anneau inguinal externe ; puis de dedans en dehors, quand une portion d'intestin a franchi cet anneau. Le taxis est prolongé pendant un temps variable. Amussat l'a pratiqué pendant plusieurs heures, tandis que la plupart des chirurgiens pensent qu'il est dangereux de continuer les tentatives de réduction au delà de quelques minutes.

Le taxis forcé a bien plus d'inconvénients encore que le taxis prolongé. Tout le monde a vu quelques-uns des accidents qui peuvent être la suite d'une semblable pratique : inflammation, gangrène et rupture de l'intestin.

Le taxis ne doit être tenté que d'une manière douce et modérée. Quelques succès obtenus par la violence ne sauraient compenser les accidents auxquels une pareille méthode expose nécessairement.

Quelques chirurgiens ont cherché à obtenir la réduction des hernies par la position seule. Un aide saisissant le malade par les jarrets et lui mettant la tête en bas, le secouait, et dans l'intervalle des secousses le chirurgien tentait le taxis.

Procédé de M. Després. — Au lieu de soutenir la racine du scrotum avec la main gauche, M. Després l'entoure de cette main à moitié fermée, de manière à faire à la hernie un canal dans lequel il la pousse en pressant le scrotum avec la main droite. Avec de la patience, et en opérant sans violence, j'ai vu réduire de cette manière des hernies qui avaient résisté au taxis ordinaire.

Moyens adjuvants. — Bains. — Le bain chaud, en diminuant

HERNIE INGUINALE. /jSQ

la douleur et calmant le molimen intlammaloire, met le malade dans de bonnes conditions pour subir le taxis. On tente cette opération pendant l'immersion dans l'eau, ou quelques minutes après la sortie du bain.

Sniçinée. — Si la hernie est plus douloureuse à la pression qu'elle ne Test dans la majorité des cas, bien c[u elle ne soit étranglée que depuis peu de temps, on peut pratiquer une saignée pour diminuer le mouvement Iluxionnaire. Lorsqu'une syncope survient à la fin de la saignée, le moment est très favorable pour réduire la hernie, parce que alors il y a relâchement complet du système musculaire, qui cesse, dans ce moment, de couiprimer et de pousser la masse intestinale vers l'anne lu cjui étrangle la hernie.

Purgaiifs. — On a vanté les purgatifs pris en lavements ou ingérés dans l'estomac.

Topiques. — Cataplasmes, onctions et frictions avec l'extrait de belladone, réfrigérants de toute espèce, ont eu leurs partisans.

FAeclro-punclure . — M. Leroy d'ÉtioUes a eu l'idée d'employer Tôlectro-puncture pour exciter dans les intestins des mouvements susceptibles de déplacer l'anse intestinale étranglée. Pour cela , mettant un des pôles d'une pile en rapport avec la langue ou l'anus, il plaçait l'autre pôle en rapport avec la hernie en y enfonçant une aiguille à acupuncture.

Chloroforme. — Appréciaiion. — Les bains et la saignée mettent les malades dans de meilleures conditions pour subir le taxis. Les sangsues ont plus d'inconvénients que d'avantages : elles sont impuissantes à prévenir l'inflammation du sac et de l'intestin, et le sang qui s'extravase au-dessous de la peau, après leur application, gêne pour faire l'incision des tissus situés en dehors du sac, lorsqu'on est forcé d'en venir au débridement.

Les purgatifs ne sont pas sans danger lorsqu'on les administre par la bouche. Ils déterminent des vomissements qui fatiguent le malade et augmentent la fluxion inflammatoire vers la hernie. J'ai vu souvent Blandin faire administrer des lavements de tabac pour combattre l'étranglement des hernies, et je n'ai jamais vu que ce moyen ait rendu le taxis plus efficace.

En faisant respirer Vciheroiy le chloroforme jusqu'à production d'anesthésic complète, on a, depuis fiuclques années, réduit un grand nombre de hernies qu'on eût opérées avant la découverte do hi merveilleuse propriété de ces agents; mais quand on a recours aux aneslhési(}uos, il faut bien se garder de [jratifjuer le taxis dans hi péi'io le d'excitation; on doit attencU'O la période de coUapsus, piMidaiil hi(iu(.'lle les muscles sont dans le n^làchement Ui plus absolu.

Z|90 OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR L'aBDOMEN.

B. Du débridement dans la hernie étranglée (herniotomie) .

Rarement l'étranglement de la hernie inguinale se fait à l'anneau externe : c'est le plus souvent au niveau de l'interne qu'il a lieu, qu'il soit produit directement par cet anneau, ou bien par le collet du sac, resserré en ce point par un travail pathologique. J'ai déjà indiqué les rapports de l'anneau inguinal, desquels il résulte que la hernie oblique, en passant dans toute l'étendue du canal, se trouve avoir: l'artère épigastrique à son côté interne, le cordon testiculaire au-dessous d'elle, tandis que, lorsqu'elle est directe, lartère épigastrique est à son côté externe. Or, comme rien n'est plus difficile que de distinguer sur le vivant une hernie inguinale directe d'une hernie oblique, le chirurgien ne peut se défendre d'une certaine appréhension au moment de débrider l'anneau.

Ce débridement ne peut être fait en bas, à cause du cordon testiculaire ; on ne peut le faire en dedans, s'il s'agit d'une hernie oblique, ni en dehors, si c'est une hernie directe, sans s'exposer à léser l'artère épigastrique.

Ces considérations ont engagé les chirurgiens les plus éminents de notre siècle, Scarpa, A. Cooper, Dupuytren, à débrider directement en haut, et je crois que la prudence exige que l'on opère ainsi.

Opération. — Le malade étant étendu sur un lit, après qu'un aide a rasé la région pubienne du côté où siège la hernie, le chirurgien, placé de ce côté et tenant com.me un archet de violon un bistouri très légèrement convexe, fait sur le devant de la tumeur une incision qui s'étend du fond du scrotum jusque auprès de l'anneau inguinal interne. (En n'incisant qu'à 1 centimètre ou 2 au-dessus de l'anneau externe, on se prépare, pour le moment du débridement, des difficultés sans compensation.)

La peau et le tissu cellulaire sont compris dans cette première incision. Avec un peu d'habileté, on peut continuer à inciser ainsi directement de dehors en dedans, jusqu'à ce qu'on soit arrivé au sac ; mais si l'on craint d'aller plus loin qu'il ne faut, dès que la peau et le tissu cellulaire ont été divisés, on coupe les tissus sous-jacents avec le bistouri porté à plat, pendant qu'on les soulève avec une pince à disséquer. Lorsqu'on a fait de cette manière une boutonnière à une couche de tissu, on y passe une sonde cannelée pour prolonger l'incision en haut et en bas, dans une étendue égale à celle de la peau.

La surface extérieure du sac, étant souvent lisse et comme lubrifiée, a pu en imposer pour une anse intestinale ; mais on évitera cette erreur en remarquant que le sac est toujours adhérent, par

HEUNlE INGUINALE.

sa surface externe, dans quelque point de son étendue, lorsque la hernie est déjà ancienne, et qu'im intestin ne peut avoir une forme vésiculaire que dans le cas où toute sa circonférence n'a pas franchi l'anneau. Si la hernie est assez grosse pour qu'il y ait plus que pincement d'un segment du pourtour de l'intestin, s'il y a une anse intestinale, on n'aura pas incisé le sac tant c[ue la tumeur aura une surface uniforme et ne sera point constituée par deux tubes membraneux adossés. Le plus souvent, d'ailleurs, le sac contient une quantité variable de sérosité que l'on sent en passant avec le doigt, et qui suffit pour guider le chirurgien.

Le sac est incisé en dédolant, comme les couches membraneuses qui le recouvrent immédiatement, et. pour agrandir l'incision, on se sert d'une sonde cannelée sur laquelle on glisse un bistouri droit. Il vaut peut-être mieux encore se servir de ciseaux pour ce dernier temps de l'opération, en ayant soin d'éloigner les lames de cet instrument de l'intestin contenu dans le sac.

Le sac herniaire ayant été largement divisé en haut et en bas, l'opérateur cherche avec l'indicateur gauche le poifit où l'étranglement s'est produit, et, glissant l'ongle entre l'intestin et l'anneau qui étrangle, il se sert de ce doigt pour diriger un bistouri bou-

l'iG. 233.

A. l'Iaic sur les cotes de lafiuellc on vnil clos .'lIlse^^ iiilcslinalcs pressées par le doii,N.

hli. .Main jj^aiitlie île rojiéralciir tlt.'nl l'iii-

liicateiir, inlioiliiit dans la plaie .«erl à guider un lli^louri boutonné.