C. Main tciianl lu bistouri ] orté à plat

/l92 OPÉKATIONS qu'on PUAltClUE SUR l'aBUOMEN.

tonné, dont la lame est introduite à plat entre l'anneau qui étrangle et l'ongle de l'opérateur (fig, 233).

Au lieu de se servir d'un bislouri boulonné droit ^ Pott veut qu'on emploie le bistouri concave qui porte son nom, et que A. Cooper a modifié de manière que son tranchant, qui commence à un demicentimètre de son extrémité, n'ait qu'une étendue de 2 centimètres environ. Je mentionnerai pour mémoire seulement la sonde ailée de Mérv, celle de Vidal, qui éloignent l'intestin en même temps qu'elles guident le bistouri ; car avec le bistouri boutonné ordinaire, on peut très bien se passer des autres.

Lorsque le bistouri a pénétré dans une étendue de 3 ou 4 millimètres, on retourne son tranchant vers la partie qu'il doit diviser, et l'on incise en retirant l'instrument. J'ai déjà dit que c'est sur le seo-ment antérieur de l'anneau c}u'il convient de faire ce débridement. Quelques chirurgiens, après Scarpa, veulent qu'on le fasse sur plusieurs points de l'anneau, afin que les incisions soient très peu profondes, et n'exposent pas à léser les vaisseaux qui avoisinent le collet de la hernie.

L'obstacle à la rentrée des parties étranglées ayant été levé, le chirurgien attire au dehors de nouvelles anses intestinales, pour .^'assurer que l'étranglement n'a point ulcéré une partie de l'intestin ; puis, les repoussant aussitôt de bas en haut, il les fait rentrer successivement, en commençant par les dernières sorties.

Cette opération étant terminée, on lave les parties voisines de la plaie, et l'on fait un pansement simple avec du linge cératé et de la charpie. On recommande au malade de ne pas se livrer à des efforts capables de repousser les intestins au dehors. Il faut bien se garder de tenter une réunion par première intention, qui s'opposerait à l'évacuation des matières séreuses ou séro-sanguinolentes qui souvent se sont déjà épanchées dans la cavité abdominale au moment de l'opération.

Lorsque la hernie a été mal contenue avant de s'étrangler, on

rencontre souvent des brides qui, allant du sac à l'intestin, s'op-

oosent à la réduction. Si les brides sont ligamenteuses, rien n'est

)lus facile que de les couper; si elles sont courtes, on les divise

vec précaution en se servant du bistouri ou des ciseaux, quand elles

•;ont anciennes; tandis qu'on se contente de les déchirer avec

ongle ou le manche d'un scalpel, quand elles sont récentes et

[u' elles n'ont pas encore une consistance fibreuse.

Lorsque l'épiploon est descendu dans le sac, on le repousse dans .0 ventre de la même façon que l'intestin ; mais il arrive souvent qu'il est adhérent au dehors d'une manière si intime, qu'il est

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presque impossible de le détacher sans le diviser lui-même. Dans ce cas. on peut lier la masse épiploïque près de l'anneau pour la mortifier. Mais cette méthode ayant souvent donné lieu à des accidents mortels ; on a retranché toute la portion d'épiploon herniée, en rincisant transversalement près de l'anneau, et Ion a lié ensuite isolément tous les vaisseaux qui donnent du sang. Pour moi, je préfère abandonner Tépiploon dans la plaie, où je le recouvre déglace pour prévenir son inflammation. Plusieurs fois j'ai agi ainsi, et je m"en suis bien trouvé. Tantôt la plus grande partie de l'épiploon s'est sphacélée sous l'influence du froid : tantôt la presque totalité s'est fondue par la suppuration, et dans un cas on une masse d'épiploon plus grosse que le poing était restée entre les lèvres de la plaie, je l'ai détruite par plusieurs cautérisations successives faites avec de la pâte de Vienne.

Souvent les malades ne s'adressent à un chirurgien que lorsque l'anse intestinale étranglée est déjà atteinte par la gangrène. Dans ce cas. ce qu'il y a de mieux à faire, c'est d'y pratiquer une large incision, pour que les matières fécales puissent facilement s'épancher au dehors. Dans les cas douteux, où l'intestin est d'un gris noirâtre, sans avoir perdu toute sa vitalité, on a donné le conseil de passer un fil dans le mésentère voisin de cette anse intestinale, pour pouvoir l'attirer sûrement dans la plaie ; mais quelques faits dont j'ai été témoin me font regarder cette pratique comme dangereuse. Ce fil, pressant nécessairement une partie de l'intestin, peut y produire une inflammation ulcérative ; il n'est point d'ailleurs indispensable pour que la solution de continuité intestinale reste près de la plaie extérieure.

Au lieu d'inciser le sac pour débrider, Franco, Ravaton, J.-L. Petit et bien d'autres depuis, ont donné le conseil d'inciser l'anneau, seulementde sa périphérie vers son bord libre, et de réduire lahernie après ce débridement. Ce mode opératoire peut convenir dans les cas où le collet du sac ne contribue pas à l'étranglement ; mais comme, dans lecas contraire, on repousserait l'intestin dans le ventre avec le sac dont le collet l'étrangle, on aurait fait une opération inutile, et par conséquent nécessairement mortelle, puisque l'étranglemont serait seulement devenu interne, d'externe qu'il était.