CHAPITRE IV

A côté des hémorrhagies viennent se ranger tout naturellement les maladies des vaisseaux sanguins. Nous nous occuperons d'abord des moyens de remédier aux lésions des artères.

ARTICLE P'

AXKVRYSMES,

Les moyens employés pour guérir les anévrysmes sont : 1° la compression ; 2^* les applicalions froides ou slyptiqucs; 3''Véleclro-punclurG\ 4" les injections de perchlorure de fer; 5" la ligature des artères.

1" Compression. — La compression directe, c'est-à-dire celle qui s'exerce directement sur la tumeur, est abandonnée. Il n'en est plus demômedela compression md//-eciequi s'exerce surlartère, au-dessusdel'anévrysme, àunedistanceplusoumoinsgrande de la tumeur.

Ce moyen, essayé à diverses reprises, a toujours fini par être rejeté Umt qu'on n'a comprimé l'artère qu'en un point, parce que la douleur devenait intolérable. On peut espérer, d'après les faits nom-

ANEVRYSMES.

brcux recueillis jusquà ce jour, que la compression faite au-dessus fie ranévrysme en plusieurs points du trajet du vaisseau n'aura pas le même sort. Voici en quoi consiste cette méthode, connue en Angleterre sous le nom de méthode irlandaise.

Un appareil représenté figure 22, fait par M. Cliarrière, d'après les données de mon ami M. Broca, est appliqué sur le membre qui est le siège de ranévrysme; une pelote comprime d'abord sur le j)oint supérieur, tant que le malade ne souffre pas; et, lorsque la douleur force a suspendre la compression en ce point, la pelote inférieure est serrée contre le vaisseau par quelques tours de vis, do manière à empêcher le sang d'arriver dans la poche anévrysmale.

FiG. 22.

lin moyenne, trois jours de cctlo compression siifiisent })our obtenir la guérison. Si des 163 faits que M. Broca a notés dans un remarqual)le travail sur cette méthode, on ne ])rend que les \ il ([ui sont l3ien probants, on voit qu'il n "y a eu sur ce nombre (juc <j morts, dont 4 consécutives h la compression seule, et 2 à la ligature ultérieure. De pareils résultats n'ont pas besoin de commentaires.

M. Carte, en ajoutantdes lames decaoutchoucà l'appareil, estparvenu à exercer une compression non interrompue, que les malades endurent sans se plaindre, alors même ([u'elle ne porte que sur un j)oint du vaisseau. (Test co qu'on appelle la compression élastique.

]a\ compression iiidirecle doit toujours s'exercer sur les surfaces îts iiioins mobiles et les plus i)lanes.

26 Maladies jdes ahieres.

i" SypUqucs et applications froides. — Les applications extérieures sont généralement abandonnées.

3° Eleciro-puncture. — Depuis les travaux de Pravaz, plusieurs cliirurgiens ont tenté de guérir les anévrysmes au moyen de lelectro-puncture. Quelques faits publiés dans ces derniers temps prouvent que, par cette méthode, il est possible d'obtenir la coagulation du sang qui est contenu dans une poche anévrysmale. Pour pratiquer l'électro-puncture, on commence par introduire dans le sac anévrysmal des aiguilles d'acier ou de fer doux, dont le diamètre doit être d'un tiers de millimètre environ. Pour éviter que les aiguilles, en s'échaufFant par Félectricité, ne brûlent les tissus qu'elles traversent, il est prudent de les faire enduire d'une couche de résine, de laque ou de toute autre substance non conductrice de l'électricité.

Le nombre des aiguilles varie suivant le volume de l'anévrysme ; en les multipliant, on dissémine l'action caustique de l'électricité, sans que la force coagulatrice soit diminuée : si l'on emploie six aiguilles, trois seront en rapport avec le pôle positif et les trois autres avec le pôle négatif.

L'électricité dijnamique doit être seule employée ; la pile de Bunsen à deux ou trois éléments paraît être l'appareil le plus sûr; on peut aussi avoir recours aune pile à colonne, dont les couples ont de 4 à 5 centimètres de diamètre et dont le nombre varie de iO k 50 (voy. Broca, Des anévrysmes) .

4" Perchlorure de fer en injonction. — Une petite seringue s'adaptant à un tube effilé comme celui de la seringue d'Anel sert à injecter dans la poche anévrysmale quelques gouttes d'une solution de perchlorure de fer marquant 30 degrés à l'aréomètre. Le piston représente une vis, et chaque tour de piston injecte une goutte de liquide. Dix à vingt gouttes sont nécessaires suivant le volume de l'anévrysme.

Avant de faire cette injection. On doit empêcher le sang d'arriver dans la tumeur, en comprimant l'artère dans un des points les plus élevés du membre. Quand elle est faite, on ferme les piqûres avec du coUodion, et le membre est tenu dans l'immcibilité.

Appréciation. — La ligature et la compression en plusieurs points du trajet de l'artère sont les deux seules méthodes entre lesquelles il soit permis d'hésiter. Si la statistique de M. Broca n'est pas modifiée par des faits ultérieurs, la compression devra être préférée à la hgature toutes les fois que l'espace compris entre l'anévrysme et un point résistant placé plus haut permettra d'y avoir recours. — Si, après ce premier jugement, on compare la ligature à l'électro-puncture et à l'injection de perchlorure de

fer, il deviendra bien difficile de donner la préférence à ces derniers moyens; car, outre leur efficacité moins grande que celle de la ligature, ils ont déjà donné lieu à assez d'accidents pour qu'on se tienne en garde contre leurs conséquences et pour qu'on n'y ait recours que dans les cas où l'altération morbide des tuniques artérielles laisse peu de chance à la méthode de la ligature,

ARTICLE IL

La première condition d'une bonne ligature d'artère est d'obtenir l'épanchement d'une certaine quantité de lymphe plastique et sa coagulation dans la partie du vaisseau dont on veut produire l'oblitération. Cette opinion, soutenue en Angleterre par Jones, et par Béclard en France, est aujourd'hui généralement adoptée.

La constriction exercée par le fil sur l'artère dont on fait la ligature a pour effet, en rompant les tuniques interne et moyenne du vaisseau, de déterminer un épanchement de matière plastique et coagulable qui devient un obstacle au passage du sang, lorsque le fil est tombé après avoir coupé les parois du vaisseau.

C'est là toute la théorie de l'oblitération des artères après la ligature ; car il n'est plus, je pense, un chirurgien qui, adoptant les idées de Scarpa. puisse soutenir que les artères s'obUtèrent par l'agglutination de leurs parois opposées, conséquence d'une inflammation adhésive.

La lymphe plastique étant d'abord liquide et n'étant susceptible d'acquérir qu'au bout de quelques jours une coagulation suffisante pour résister à l'ondée sanguine, il est indispensable que la ligature soit appliquée le plus loin possible de l'origine des branches collatérales qui naissent de l'artère bée. Autrement le sang, rapporté par les anastomoses dans la partie du vaisseau où la lymphe doit s'épancher, se mêlerait à cette substance encore liquide et empêcherait sa coagulation, sans laquelle l'oblitération de l'artère est impossible.

Nature du fil. — Je n'attache aucune importance à la discussion à laquelle ont pris part un grand nombre de chirurgiens, pour déterminer la nature du fil qui doit servir à la ligature des artères.

Malgré les succès obtenus ]wr "M La^vrencc et par quelques autres chirurgiens, qui, s'étant servis de fils de matière animale, ont eu le bonheur d'obtenir une réunion immédiate dans toute l'étendue de lincision, en laissant le nceud du fil au fond de la plaie, il n'est pas moins vrai que cette prati(|ue a eu d'assez notables

revers, pour qu'on soit en droit de lui préférer la méthode ordinaire dans laquelle on conserve au dehors l'un des chefs de la ligature.

Ligature médiate. ■ — Ce que j'ai dit du mécanisme de l'obhtération des artères ne permet pas qu'on ait recours à la ligature médiate que Scarpa pratiquait avec un rouleau de toile qu'il interposait à l'artère et au cordon plat dont il se servait, dans le but de prévenir la rupture des tuniques interne et moyenne.

Cette rupture étant nécessaire pour que l'épanchement de lymphe coagulable s'opère, tous les chirurgiens de nos jours, si ce n'est pourtant le professeur Roux, ont adopté la ligature avec un fil ciré, simple ou double, suivant la constriction qui doit être exercée pour rompre les deux tuniques interne et moyenne de l'artère.

Ligature d'attente. — Desault, Pelletan et d'autres chirurgiens d'un mérite incontesté, ont employé des ligatures d'attente ou de précaution. Ce procédé consistait à mettre au-dessus et au-dessous de la ligature principale d'autres fils qu'on se réservait de serrer, s'il survenait une hémorrhagie.

Béclard, Dupuytren, etc., ont démontré que ceshls, incapables de produire l'oblitération du vaisseau tant que le nœud n'est pas serré, donnent souvent lieu à une inflammation ulcérative des parois artérielles et déterminent ainsi l'accident contre lequel on les a employés.

' § 1". — Métliodeg opératoires.

Les méthodes opératoires pour la ligature des artères sont au nombre de trois : 1° méthode ancienne; 2" métJtode d'Anel: 3" méthode de Brasdor.

1° La méthode ancienne consistait à faire la ligature de l'artère au-dessus de l'anévrysme et quelquefois au-dessous en même temps; après quoi, ayant incisé le sac et l'ayant débarrassé du sang qui le remplissait, on faisait un pansement avec de la charpie, comme pour une plaie ordinaire.

Ce qui caractérise cette méthode, c'est ï ouverture du sac, dont l'inutilité n'a été reconnue qu'au commencement du xviii^ siècle.

2" C'est depuis une opération qui fut pratiquée par Anel sur un missionnaire du Levant , que les chirurgiens ont généralement rejeté la méthode ancienne. Dans ce cas, Anel porta la ligature au-dessus de l'anévrysme, sans ouvrir et sans toucher la poche anévrysmale. Son succès lui donna des imitateurs, et aujourd'hui c'est cette méthode qui est universellement employée.

Hunter ayant donné le conseil de porter la ligature à une plus grande distance du sac anévrysmal qu'on ne l'avait fait avant lui,

MGATUllE DES ARTÈRES. 29

ses compatriotes ont prétendu que la méthode moderne devait porter son nom; mais il ne faut pas confondre les mots méthode et procédé : la modification de Hunter n'est qu'un procédé de la méthode qui consiste à her l'artère au-dessus de l'anévrysme sans faire l'ouverture de la poche anévrysmale.

3" L'impossibilité de placer une ligature entre le cœur et l'anévrysme, réduisant le chirurgien à assister, les bras croisés, au développement de certaines tumeurs anévrysmales, Brasdor eut la pensée que. dans ces cas, on pourrait porter la ligature entre lanévrysme et la périphérie du corps. D'abord jugée très sévèrement, cette méthode fut tentée par Deschamps, A. Cooper, Wardrop, etc. Un insuccès sembla d'abord de nature à la faire condamner définitivement : mais Wardrop, Bush, Evans, etc., ayant réussi, on pensa que, sous l'influence d'une hgature placée entre la périphérie du corps et l'anévrysme, le sang peut se coaguler dans la poche anévrysmale devenue une espèce de cul-desac où la circulation se fait à peine sentir. M. Bérard aîné, en appréciant la méthode de Brasdor, fait une distinction très judicieuse : il y a chance de succès, d'après lui, lorsqu'il n'existe pas de collatérales qui puissent apporter le sang entre l'anévrysme et la ligature, comme dans le cas d'un anévrysme de la carotide primitive ; tandis que s'il y a une collatérale cjui puisse entretenir la circulation entre la ligature et l'anévrysme, cela suffira pour empêcher la coagulation du sang, sans laquelle la guérison est impossible.

La méthode de Brasdor peut être conservée pour quelques cas exceptionnels flans lesquels la méthode d'Anel est impraticable, ^lais peut-être devrait-elle être exclusivement réservée pour les anévrysmes de lextrémité inférieure de la carotide primitive.

§ 2o — Mode opératoire.

Il y a dans une ligature d'artère trois temps dans lesquels : •1" on découvre [g vaisseau; 2° on le dénude ; 3" on Veidourc d^uno Jiijdture.

l**" TKMi's. — L'anatomic topographique nous a indiqué entre les artères et les parties voisines des rapports d'une telle jn-écision, qu'une ligature est devenue, pf)ur les chirurgiens analomistes, une oj)ération facile;.

Pointfi de repère. — Les parties saillantes de la région on Ton opère, sur lesquelles on se guide |)Our découvrir l'artère, sonl iq)|)elées points de repère on de ralUemenl.

Les points de repère sont tantôt des muscles, tantôt des saillies osseuses. Avec eux, il n'est plus permis d'avoir recours aux incisions obliques que Lisfranc avait conseillées d'une manière générale, à une époque où la science des points de repère n'était pas encore ce qu'elle est devenue depuis quelques années. L'obliquité des incisions a le grand inconvénient de restreindre, dans le sens longitudinal, le champ dans lequel doivent agir les instruments de l'opérateur. Ses avantages ne sont pas d'ailleurs ce qu'on pourrait croire ; car, si une incision oblique découvre un plus grand nombre d'interstices musculaires, elle n'indique pas celui où se trouve le vaisseau c{u'on cherche ; tandis qu'une incision longitudinale, si elle est faite d'après les indications que fournissent les points de repère, ne découvrant qu'un interstice, ne donnera pas l'embarras du choix.

La direction de l'incision étant indiquée, d'après les points de ralliement que nous ferons connaître pour chaque artère en particulier, le chirurgien doit la maintenir tracée avec les doigts de la main gauche, dont les extrémités servent dérègle au bistouri et qui ont, en outre, l'avantage de tendre la peau sans la déplacer.

Pour que la peau soit tendue ainsi, il faut que les doigts l'appliquent sur les parties sous-jacentes , comme ferait une vis de pression sans exercer la moindre traction. La peau est ainsi tixée dans autant de points qu'il y a de doigts appliqués sur elle, et, à moins d'une laxité extrême des tissus, cette tension des téguments, dans le sens longitudinal, est suffisante.

On coupe alors la peau, seulement la peau si l'artère est superficielle, ou s'il y a en dehors de l'aponévrose quelque partie importante à ménager; dans le cas contraire, on incise la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; puis, saisissant l'aponévrose avec une pince tenue perpendiculairement et près de ses mors, on lui fait une boutonnière avec le tranchant d'un bistouri porté à plat, et coupant en dédolant(fig. 23.)

On passe par cette ouverture une sonde cannelée qu'on glisse avec soin contre la face profonde de l'aponévrose, pour ne pas s'exposer à l'introduire au-dessous de quelque autre partie qu'il faut ménager. Un bistouri droit est alors engagé dans la cannelure de la sonde et relevé perpendiculairement, de manière à couper l'aponévrose dans toute l'étendue de l'incision faite à la peau.

Il est très important que le pavillon de la sonde soit maintenu solidement entre le pouce placé sur sa face supérieure, l'indicateur et le médius placés sur la face opposée (voy. fig. 1 0). De cette manière on préviendra le mouvement de bascule qui fait sauter

la sonde quand on se contente de peser sur une des faces de son pâ\illon .

Fir., 23.

En passant la sonde cannelée à une des extrémités de la plaie, on peut couper Taponévrose d'un seul coup, tandis qu'il faut un temps de plus quand on fait la boutonnière de l'aponévrose au milieu de l'incision.

2" TEMPS. — Dénudalion de tarière. — Beaucoup de chirurgiens pensent que l'opération est presque finie, quand ils ont découvert l'artère, et pourtant, avant de lier ce vaisseau, il faut ou^rir sa gaine, et le séparer avec soin des veines qui l'accompagnent, ('cite partie de l'opération, qu'on appelle la dénudalion de l'arlère, est un temps au((uel on doit accorder la plus grande importance.

Saisissant avec une pince à disséquer le feuillet superlicicl de l'aponévrose dont le dédoublement forme la gaine de l'artère, le chirurgien lui fait une boutonnière en le coupant en dédolant. Prenant alors avec la pince l'un des bords de cette boutonnière, il isole l'artère en glissant parallèlement à elle une sonde cannelée qu'il tient près de son bec et ([u'il porte perpendiculairement entre l'artère et le bord correspondant do sa gaîne (fig. 24). Quand on fait la dénudation à droite, la pince doit tenir le bord droit de la boutonnière ; elle saisit au contraire le bord gauche, lorsqu'on dénude du côté gauche , et , au moment où l'on veut passer la sonde cannelée sous l'artère, il faut que la gaîne soit tendue par In pince du coté par lequel cet instrument va être introduit.

Tour séparer l'artère de sos\(Mnes et nerfs snlellites, on pince

MALADIES DES ARTEHES.

avec précaution le tissu cellulaire qui les unit, et avec la pointe d(^ la sonde cannelée, que l'on fait aller et venir entre ces parties, on isole complètement lartère, Dans aucun cas on ne doit toucher aux

veines et aux nerfs pour les éloigner; on peut toujours les écarter en pinçant le tissu cellulo-fibreux qui leur forme une gaîne dans laquelle elles sont contenues avec l'artère. ■ La dénudation ne doit pas se faire dans plus d'un centimètre de longueur. En faisant autrement, on romprait un grand nombre de vasa vasorum, et Ton diminuerait la vitalité de l'artère.

3" TEMPS. — Application de la ligature. — Quand l'artère est dénudée, saisissant avec la i)ince l'un des bords de l'ouverture faite à sa' gaîne, on glisse entre ce bord et le vaisseau un stylet qui entraîne un fil double ciré; puis ayant fait un nœud, on le serre, en faisant de ses deux pouces ou de ses deux indicateurs une espèce de poulie de renvoi qui permet d'étreindre horizontalement l'artère (fig. 25). Un second nœud, fait de la même manière, sert à consolider le premier. Dans cette dernière partie de l'opération, il faut avoir grand soin de laisser flottants les chefs du fil pour être bien sûr qu'on ne desserrera pas le premier nœud.

SOINS CONSÉCUllFS A LA LIGATURE. 33

Quoique ce précepte soiL donné par Ions les chirurgiens, il esL fort rare de trouver un aide cpii, au moment de commencer le second nœud, ne tire pas plus ou moins sur les fils.

Fia. 25,

Quand il y a un nerf auprès de l'artère, on doit introduire le slvlet entre eux et faire sortir la pointe du côté opposé. Si l'artère a pour satellite une veine volumineuse, dont la blessure aurait de la gravité, c'est entre ces deux vaisseaux cme le stylet doit pénétrer.

§ 3. — Soins consécutifs à la ligattire.

Quand on a lié une artère un peu volumineuse, le malade doit rester couché et à peu près immobile, pendant un temps qui varie de quinze à trente jours. S'il s'agit de l'artère principale d'un membre, il faut s'efforcer de maintenir la chaleur dans toutes les parties qui recevaient du sang du vaisseau qu'on a lié. Pour cela, des coussins ou des linges chauds, de la ouate, etc., recouvriront le membre; dans ce but, quelques chirurgiens conseillent même d'avoir recours à des frictions.

ARTICLE m.

LIGATURF: des artères du membre SUPÉRH'.I'R.

Nous commençons par les branches les plus éloignées du cœur, et nous remonterons, dans cette étude, de l'artère radiale ;i l'arlèn^ sons-clavièrc.

SA

âlALADIES DES ARTÈRES.

§ î^r,— Artère radiale.

Ânatomie. •— Le trajet de l'artère radiale est indiqué par la direction d'une ligne qui, partant du milieu du pli du coude, viendrait aboutir entre le tendon du grand palmaire et celui du long supinateur (fig. 26).

FiG. 20.

A. Aponévrose antibracliiale.

B. Muscle long supinateur,