C. Ponction par le rectum

Le malade étant placé comme pour la ponction périnéale, le chirurgien reconnaît la saillie formée par la vessie, en introduisant son indicateur gauche dans le rectum jusqu'à ce que l'extrémité de sa face palmaire ait dépassé le bord postérieur de la prostate ; puis, glissant sur le doigt un trocart courbe, dont la convexité est en arrière, et dans laquelle la pointe du poinçon est cachée, il en apphque l'extrémité sur le bas-fond de la vessie, immédiatement en arrière de la prostate. Pressant alors sur le manche de l'instrument, il fait saillir la lame et l'enfonce dans la vessie, en ayant soin de faire la ponction dans la direction d'une ligne qui irait du bas-fond de cet organe à 3 ou 4 centimètres au-dessous de l'ombihc.

Appréciation. ■ — La ponction par le rectum expose à tant de dangers, qu'il esta peine besoin de discuter sa valeur. Son plus

grand inconvénient est d'exposer le malade aux fistules recto > vésicales : cet accident me semble suffisant pour rejeter une opération qui est d'ailleurs d'une exécution facile.

La ponction périnéale expose aux lésions du rectum, des vésicules séminales et du péritoine. Elle est, en outre, d'une exécution moins facile que la ponction liypogastrique. Cette dernière est incomparablement supérieure aux deux autres, et doit leur être préférée, parce que, ne donnant point lieu, comme elles, à des fistules urinaires, ne pouvant exposer le chirurgien à aucune lésion d'organes , elle est aussi facile qu'une simple paracentèse de l'abdomen.

Mais, comme il est possible que la ponction vésicale, quelle que soit la méthode à laquelle on ait eu recours, soit suivie d'infiltration et d'abcès urineux ; comme . d'un autre côté, grâce aux progrès récents de l'étude des maladies des voies urinaires, il est extrêmement rare c^u'on ne puisse pas introduire une sonde dans la vessie, la ponction de cet organe pourrait être bannie de la chirurgie. Je sais bien que quelques chirurgiens, M. Malgaigne entre autSbes, la pratiquent assez souvent ; mais Roux, dans toute sa carrière, n'a pas eu l'occasion d'y avoir recours. Je crois même que la plupart des chirurgiens qui s'occupent spécialement des maladies des voies urinaires sont dans le même cas. Cela tient à ce qu'ils savent attendre, et ne désespèrent pas de vaincre les rétrécissements qui semblent le mieux réclamer la ponction de la vessie. En pratiquant le cathétérisme à plusieurs reprises, ayec douceur et lentement, il est rare qu'on ne parvienne pas à franchir les rétrécissements les plus serrés. Si l'on pense que la plénitude de la vessie produit une congestion du canal de l'urèthre, et ajoute ainsi un obstajcle de plus au passage des bougies, on fait cesser cette turgescence de la membrane muqueuse uréthrale par une application de sangsues au périnée ; on met le malade au bain, et on l'y laisse un temps assez long pour calmer l'inflammation et leréthisme provoqué par une première opération.

Je crois donc, avec la plupart des chirurgiens de nos jours, qu'on peut toujours épargner aux malades affectés de rétention d'urine la ponction de la vessie, qui, quoi qu'en diseM. Malgaigne, expose nécessairement à des accidents mortels.

S 6. — Valvules prostatiques.

Chez quelques malades, particulièrement chez les vieillards, il existe, à l'imion de la paroi inférieure de l'urèthre et du col de lu

Ffg. 204.

FiG. 263,

vessie, une membrane valvulaire qui s'oppose à l'excrétion de l'urine et à l'introduction des sondes dans la vessie. Ces espèces de valvules sont, d'après M. Mercier, formées tantôt par des éléments de la prostate hypertrophiée, tantôt par des fibres musculaires, d'où les noms de valvules prostatiques et valvules musculaires. On reconnaît cet état valvulaire du col de la vessie à l'aide

de sondes métalliques à courte courbure. La figure 264 représente celle de M. Leroy d'Étiolles, dont la sonde de M. Mercier ne diffère que par une courbure plus anguleuse. Toutes les deux peuvent servir à l'exploration du col de la vessie.

Lorsqu'il existe une valvule prostatique , l'angle de la sonde exploratrice s'arrête contre cet obstacle qui est bientôt franchi, quand, par un mouvement de bascule, on porte la pointe de cet instrument en haut, en même temps qu'on la pousse vers la vessie. Un soubresaut annonce que la résistance a été vaincue.

Quand la sonde est entrée dans la vessie, on peut la tourner en tous sens et chercher à la retirer ; elle peut sortir facilement quand la pointe est tournée en avant. Mais quand son extrémité est dirigée en arrière, elle rencontre la valvule vésicale et ne peut la franchir. •— - Cette résistance à l'entrée et à la sortie de l'instrument est considérée comme une preuve de l'existence dime valvule prostatique.

La lésion une fois constatée , on l'a combattue par plusieurs méthodes. La plus rationnelle est, sans contredit, V incision, que l'on peut pratiquer avec le scarificateur de M. Mercier (fig. 265).

Cet instrument consiste en une sonde dont la courbure est celle de l'instrument dont il se sert pour l'exploration, et dans l'angle renlrantde laquelle on peut faire saillir une lame tranchante. Cet instrument ayant été introduit dans la vessie, on dirige son extrémité vésicale en arrière, et on le retire jusqu'à ce qu'il soit arrêté

LITHOTÔMIE OU TAILLE. 575

par la valvule. Alors, le repoussant en arrière dans une étendue de quelques millimètres, on fait saillir sa lame et on lui fait couper le repli valvulaire, en l'attirant à soi. Après cette section , on fait rentrer la lame dans sa gaîne, et l'on retire l'instrument fermé.

Il faut, pour empêcher les lèvres de la plaie de se réunir, introduire dans l'urèthre, au bout de deux ou trois jours, une sonde métallique qu'on ne laisse séjourner que quelques minutes, mais qu'on réintroduit chaque jour.

La compression, qui a été vantée pour le traitement de ces valvules, est insuffisante lorsque le repli est un peu considérable. On pourrait, d'ailleurs, la pratiquer à l'aide de grosses bougies droites ou à courte courbure.

ARTICLE ÏV.

LITHOTOMIE OU TAILLE,

Kous décrirons : la taille périnéale, la taille hypogastrique et la taille recto-vésicale .

§ 1. — Taille périnéale.

Ana&omie. — Le périnée a la forme d'un triangle limité laté" i-alement par les branches ascendante de l'ischion et descendante du pubis des deux côtés, et en arrière par une ligne transversale fictive qui réunirait les deux tubérosités de l'ischion. — Cette région triangulaire, dont le sommet correspond à la symphyse du pubis, est divisée d'avant en arrière en deux parties égales par une saillie Hnéaire de la peau que l'on appelle raphé.

Les organes qu'il nous importe de faire connaître sont, en procédant d'arrière en avant, sur la ligne mêdionc : le col de la vessie, la prostate, la portion membraneuse et le bulbe de l'urèthre ; sur les côtés : l'espace compris entre la branche ascendante de l'ischion et les organes que je viens d'énumérer.

Nous insisterons particulièrement sur la prostate qui , dans toute taille périnéale, doit être largement incisée. Située sur la ligne médiane, elle embrasse le col de la vessie et la portion voisine du canal de l'urèthre, à laquelle elle donne son nom. Ses dimensions ont été étudiées avec le plus grand soin.

D'après M. Senn, de Turèthre â la partie inférieure et moyenne de la prostate, la distance serait de 1 6 à 1 8 millimètres ; de l'urèthre

à la partie inférieure et externe, il y aurait 20 à 25 millimètres, et 20 directement en dehors.

D'après M. Cruveilhier, voici quelles seraient les dimensions de la prostate, d'après des mesures prises sur des adultes : hauteur, '12 lignes (30 millim.) ; largeur, 1 8 lignes (45 millim.) ; diamètre antéro-postérieur ou longueur, 15 lignes (38 miUim.).

Le volume de la prostate varie suivant Tàge : à l'état rudimentaire chez l'enfant, cette glande acquiert des dimensions considérables chez les vieillards. On pense généralement que son accroissement est presque nul jusqu'à l'époque de la puberté ; mais M. H. Bell a démontré, par des observations faites sur une quarantaine de cadavres d'enfants, que cette opinion ne repose pas sur des faits. On jugera du développement de la prostate dans l'enfance par les chiffres suivants, que j'emprunte à ce médecin :