ARTÈRE RADIALE

en dedans, raulre en dehors. Au-dessous de la couche celhilograisseuse sous-cutanée, l'aponévrose d'enveloppe de l'avant-bras fait une sorte de pont entre les bords des muscles rond pronateur et long supinateur C'est au-dessous de cette aponévrose ciue se trouve l'artère radiale, mais recouverte par un feuillet de l'aponé- ATOse profonde.

En bas, l'artère radiale est située entre le tendon du grand palmaire et celui du long supinateur (voy. fig. 26). En arrière, elle repose sur le long fléchisseur propre du pouce dans le tiers moyen de r avant-bras ; un peu plus bas elle est en rapport avec le carré pronateur, au-dessous duquel elle n'est séparée de la face antérieure du radius que par du tissu cellulaire. Au niveau du carré pronateur, l'artère radiale est à plus d'un demi-centimètre de son nerf satellite, qui longe son côté externe et qui lui est accolé au milieu de l'avant-bras. La peau et l'aponévrose antibrachiale la recouvrent en avant ; une autre aponévrose la sépare des parties situées derrière elle. Ces deux aponévroses sont minces et peuvent être déchirées facilement.

Branches collatérales. —- L'artère radiale fournit trois branches collatérales, dont le volume peut avoir de l'importance au point de vue des ligatures d'artères : ce sont In. récurrente radiale antérieure ^ qui naît immédiatement au-dessous de l'origine de l'artère radiale ; la transverse antérieure du carpe, qui réunit les artères radiale et cubitale au niveau du bord inférieur du carré pronateur ; la radiupalmaire^ qui naît du côté interne de l'artère radiale, au point ou cette nrtère s'infléchit sur le côté externe du radius pourarri>cr dans la tabatière anatomique.

Opération. — La ligature de la radiale peut être faite depuis un point situé à six lignes au-dessous de la naissance de l'artère récurrente antérieure, jusqu'à six lignes au-dessus de l'origine de la riidio-palmaire.

On pratique généralement cette opération, en haut, à trois travers de doigt du pli du coude; en bas^ on doit la faire à deux ou trois travers de doigt au-dessus de l'articulation radio-carpienne. En haut de l'avant-bras. — Faites une incision de 7 centimètres dans la direction d'une ligne qui, partant du milieu du pli du coude, viendrait aboutir entre le tendon du grand palmaire et celui du long supinateur (lig. 27).

Cette incision doit être pratiquée au niveau de l'intcrstico cellulo-fibreux qui sépare le long supinateur du rond pronateur, interstice qu'il est facile de reconnaître en déprimant la peau sur le bord antérieur du premier de ces muscles.

MALADIES DES ARTERES,

La peau et le tissu cellulaire ayant été incisés dans un premier temps, coupez l'aponéNTOse antibrachiale sur la sonde cannelée, au niveau d'une ligne jaunâtre qui indique l'interstice musculaire au-dessous duquel l'artère est située. Incisez de la même manière

Arlcre radiale ck'iiuilc'e.

Gaînc de l'arlèie.

Muscle rond proualeiti'.

A r 1ère l'adiale.

Tendon du long supinalcùr.

Tendon du grand palmaire.

Artère cubitale.

Nerf cubital.

Muscle cubital antérieur.

Érig-nc écartant le muscle flédiis-

seur sublime.

Gaînc do l'artère ouverte.

Artère cubitale.

Érigne écartant le muscle ciiiii-

tal antérieur sous lci[uel on

voit le nerf.

laponevroso qui sépare les muscles de la couche superticielle de ceux de la couche profonde, et vous trouverez l'artère entre ses deux veines satellites dont vous la séparerez avec soin; après quoi la ligature sera passée au-dessous d'elle, au moyen d'un stylet aiguillé que l'on introduira de dehors en dedans, pour éviter de léser le nerf radial, bien que cette lésion soit peu à craindre ici, le nerl" étant, en ce point, placé en dehors de l'artère, à plus d'un demi-centimètre de ce vaissoiui.

2i,i Ijtis, — Faites une incis'on longue do 3 centimètres, qui.

ARTÈRE CUBITALE, 37

commençant à deux travers de doigt au-dessus de l'articulation radio-carpienne, se prolongera vers le pli du coude, dans la direction déjà indiquée de l'artère radiale (voy. Anatomie, Iraje! de l'artère, p. 32).

L'artère étant immédiatement au-dessous de l'aponévrose antibrachiale, on devra inciser la peau et le tissu cellulaire en deux temps, pour ne pas s'exposer à couper du premier coup le vaisseau dont on veut faire la ligature.

C'est une faute que j'ai vu commettre très fréquemment par les élèves qui ont opéré sous ma direction. On pourrait même dire que c'est le seul danger et la seule difficulté de cette opération.

Dans la tabatière anatomiqiie. — Sur le vivant, on ne doit jamais pratiquer la ligature de l'artère radiale pour les cas de lésion dans la paume de la main. Parce que n'ayant alors aucun avantage sur l'opération que nous venons de décrire, elle a le grave inconvénient d'exposer à blesser la veine céphalique du pouce et à ouvrir les gaines des tendons extenseurs de ce doigt. La ligature en ce point doit être exclusivement réservée pour les blessures qui atteignent l'artère radiale dans cette partie de son trajet. Dans ce cas, le chirurgien, agrandissantla plaiedansladirection de la tabatière anatomique, c'est-à-dire parallèlement aux tendons des muscles grand et petit extenseurs du pouce et entre ces deux muscles, fait éloigner par un aide la veine céphaliciue du pouce, et cherchant avec la pince et la sonde cannelée, il découvre l'artère radiale dans la direction oblique d'une ligne qui irait de l'extrémité inférieure de l'apophyse styloïde du radius à l'extrémité supérieure du premier métacarpien.

S 2. — Artère cubitale.

Anatomle. — L'artère cubitale est une des deux branches terminales de l'artère liumérale qui se divise en artères radiale et cubitale, à quelques lignes au-dessous du pli du coude. Assez souvent la bifurcation se fait plus haut, à une distance qui varie du creux de l'aisselle à la partie inférieure du bras. Dans ce cas. l'artère cubitale est ordinairement beaucoup plus superficielle qu'à l'état normal, et elle ne reprend sa position au-dessous de son muscle satellite qu'à la partie inférieure de l'avant-bras. ^

Dans l'état normal, elle se sépare de la radiale à peu près au niveau de la ligne médiane du membre, et se porto obliquement de haut en bas et de dehors en dedans en passant au-dessous des muscles qui viennent s'insérer à ré|)itrochlce. Elle no devient verticale fiuau-dessous du quart supérieur de l'avant-bras.

A partir de ce point, elle est située sous le bord exierne du muscle cubital antérieur (fig. 58) lui haut, elle correspond k l'interstice étroit qui sépare ce mu.scle du fléchisseur superficiel. Plus bas elle est placée plutôt au-dessous du tendon du muscle cubital antérieur qu'entre lui et les tendons du fléchisseur sublime.

Fig. 28.

a. Muscle cubital antérieur tiré eu dedans par une érigne.

h. Muscle fléchisseur sublime porté en dehors par une érigne.

ce. Aponévrose d'enveloppe des muscles de l'avau-t-bras.

d. Nerf cubital.

c. Artère cubllale avoc sns duiix veines satellites.

Superficielle en bas, l'artère cubitale est située profondément, à sa partie supérieure.

Le nerf cubital est en dedans de l'artère, qui lui est accolée dans toute sa portion verticale.

L'artère a deux veines satellites, l'une en dedans, l'autre en dehors.

Elle se termine en passant en dehors de l'os pisiforme, au-dessous duquel elle se réfléchit de dedans en dehoi^s, pour constituer l'arcade palmaire superficielle que l'aponévrose palmaire recouvre immédiatement.

FiG. 29.

ARTÈRE CUBITALE. 39

Les branches collatérales qu'elle fournit sont, immédiatement au-dessous de son origine, les artères récurrenles cubitales anîéri'eurc et postérieure ; au niveau de la tubérosité bicipitale du radius, Vartère mterosseuse, dont la bifurcation postérieure (artère inlerosseuse postérieure) fournit \?i récurrente radiale postérieure. ^

De là jusqu'à l'arcade palmaire, l'artère cubitale ne fournit pas de branches qui méritent d'être mentionnées.

OpératiosB. — L'artère cubitale ne doit pas être liée dans son quart supérieur ; sa situation profonde et son obliquité obligeraient à couper transversalement les muscles au-dessous desquels elle est placée, ce qui constituerait une sorte de mutilation.

On en fait la ligature dans sa portion verticale seulement.

La direction de cette portion de l'artère étant celle d'une ligne •qui, partant de Vépitrochlée,. irait aboutir en dehors du pisi forme, c'est dans cette direction qu'il faudra inciser (voir fig. 28).

'1° En haut, l'incision sera longue de 8 à 9 centimètres : elle comprendra la peau et le tissu cellulaire jusqu'à l'aponévrose. On cherchera, dans la direction de l'incision, une ligne jaunâtre indiquant lïnterstice fibreux qui sépare le muscle cubital antérieur du nuiscle fléchisseur subhme (fig. ^9).

L'aponévrose ayant été coupée et les muscles cubital antérieur et fléchisseur sublime étant écartés, on apercevra le nerf cubital contre le côté externe duquel rartére est appliquée. Ladénudation étant faite, le iil sera passé de dedans en dehors.

Cette opération est facile, quand on a le soin d'introduire la sonde cannelée au-dessous do raponôvroso, ■un peu en avant de VintersticeiÇig. 29), tandis ({u'elle présente une véritable difficulté, lors([uela sonde passe derrière la ligne jaunâtre qui correspond au point où un grand nombre des fibres d'origin(> du muscle cubital antérieur s'insèrent sur l'aponévrose.

2" F.n bas^ une incision de 6 à 7 centimètres est suffisante ; elle doit comprendre la peau et le tissu cellulaire. L'aponévrose antibrachiale est coupôe sur la sonde cannelée, immédiatement en dehors du tendon du muscle cubital antérieur (fig. 28). Ce tendon étant écarté en dedans, il faut couper, également sur la sonde, l'aponévrose qui sépare les muscles superficiels de ceux de la couche profonde, au-dessous de Uupielle l'artère est placée,

IxO MALADIES DES ARTÈRES.

Comme c'est un dédoublement de cette dernière aponévrose qui constitue la gaine de l'artère, il est important d'introduire la sonde cannelée dans la direction du vaisseau, et non à côté, car l'aponévrose, n'étant pas double en ce dernier point, serait coupée dans toute son épaisseur, et, après cette section, elle n'offrirait plus le degré de tension qui est nécessaire pour qu'on opère facilement la dénudation du vaisseau qu'on veut lier.

§ 3. — Artère liuméraJe.

Anatomie. — L'artère humérale a la direction d'une ligne qui, partant du milieu du pli du coude, aboutirait au bord interne du muscle coraco-brachial.

Muscle grand pecloral coupé ot renversé en dehors.

Nerf médian.

Muscle biceps.

Muscle coraco-bracliial.

Nerf cutané interne.

Artère humérale.

Veine basilique communiquant avec les deux veines huméraies.

Veine basilique au moment où elle va se jeter dans la veine axillaire.

Aponévrose d'enveloppe du bras.

Veine basilique traversant l'aponévrose.

Expansion aponévrotique du biceps.

Muscle rond pronateur.

Artère humérale au pli du bras.

] ° En bas , elle est placée immédiatement au-dessous de l'expansion aponévrotique du biceps, qui la sépare de la veine médiane basilique, en dehors du nerf médian (fig. 30), en avant du

ARTÈRE HUMÉRALE. M

iiuiscle brachial antérieur qui la sépare de l'articulation du coude.

2" Le long du bras, l'artère humérale est placée, en haut, sous le bord interne du muscle coraco-brachial, et, plus bas, sous le bord interne du muscle biceps. En arrière, elle répond au triceps en haut, en bas au brachial antérieur. Elle est placée dans l'interstice celluleux qui existe entre le biceps et le muscle brachial antérieur. Au haut du bras, elle est placée un peu en dedans du nerf médian ; au milieu, le nerf passe au-devant d'elle, pour se placer à son côté interne, au niveau du pli du coude (fig. 30). Le nerf cutané interne, d'abord situé un peu au-devant de l'artère, puis au derJans d'elle, s'en écarte peu à peu et traverse l'aponévrose brachiale, vers le milieu du bras, pour devenir sous-cutané.

L'artère humérale a souvent deux veines sateUites, dont la plus grosse est ordinairement en dedans de l'artère. Ces deux veines communiquent par des branches transversales qui rendent difficile ladénudation de l'artière.

La veine basilique, qui suit à peu près le même trajet que l'artère humérale, est sous-cutanée; mais dans quelques cas je l'ai rencontrée alternativement en dedans et en dehors de l'aponévrose dans les différents points de son étendue. Cette disposition anatomique, très importante au point de vue des opérations, n'est pas indiquée par les auteurs (fig. 30).

Les branches fournies par l'artère humérale sont : Vartère humérale profonde, la coUalérale interne, les branches superficielles du vaste interne et du brachial antérieur. Les seules vraiment importantes sont l'artère humérale profonde, qui se détache de l'humérale au niveau du bord inférieur du grand rond, et la collatérale interne, qui, s'anastomosant avec les récurrentes cubitales, établit une communication entre l'artère humérale et les artères del'avant-bras.

Opération. — 1" Le lonçj du bras. Faites une incision de 6 à 7 centimètres en dedans du bord interne du muscle biceps ; coupez successivement la peau, le tissu cellulaire, et, arrivé à l'aponévrose brachiale, incisez-la sur la sonde cannelée. Vous apercevrez alors le nerf médian, derrière lequel se trouve l'artère (fig. 31). Pour dénuder plus facilement et passer le fil au-dessous du vaisseau, on doitlléchir l'avant-bras sur le bras, afin d'écarter plus aisément le muscle biceps et le nerf médian entre lesquels l'artère est située.

J'ai vu souvent les élèves prendre la veine basilique pour la veine humérale, parce que, dans ce point, la veine peut ôtre, comme l'artère, sous l'aponévrose brachiale; en se guidant sur le nerf médian qui recouvre l'artère, on évitera cette erreur. Il faut, autant que possible, ne pas ouvrir la gaîne du muscle biceps, ce que

^1-2 MALVDIES DES AUTÈUES.

l'on ne manquerait pas de faire, si l'on n'y prenait garde. En ouvrant cette gaîne, il serait peut-être plus facile d'arriver sur l'artère ; mais on exposerait le malade à des fusées purulentes que l'on évite en faisant l'incision de l'aponévrose en dedans du bord interne du muscle biceps.

2° Au pli du bras. — Faites une incision de 6 centimètres, qui, partant du milieu du pli du bras, vienne se rendre au bord interne du muscle biceps. Cette première incision ne doit comprendre que la peau, au-dessous de laquelle se trouve la veine médiane basilique, qu'il faut respecter. La veine est écartée par un aide et portée en dedans, parce que si on la portait en dehors, on couperait les veines cubitales qui viennent s'y jeter un peu audessus du pli du coude (fig. 30). On soulève l'expansion aponévrotique du biceps en la saisissant avec une pince ; on lui fait une ouverture avec le bistouri porté aplat, puis on l'incise sur la sonde cannelée dans toute l'étendue de la plaie extérieure, audessous de l'expansion aponévrotique. On trouve l'artère placée on dehors du nerf médian (fig. 31). Le plus souvent elle a, dans

ce point, deux veines satelUtes. C'est de dedans en dehors qu'il faut introduire le stylet aiguillé, pour ne pas s'exposer à blesser le nerf avec la pointe de cet instrument.

§ A. — Artère axillaire.

ilnatoinie. — L'artère axillaire est cette partie du système artériel qui existe entre l'artère sous-clavière et l'artère humorale. Elle s'étend, par conséquent, de la clavicule jusqu'au niveau du bord inférieur du tendon du grand pectoral. La portion supérieure (que l'on pourrait appeler thoracique) s'étend obliquement de la portion moyenne de la clavicule au côté interne de la tête de l'humérus, dont elle est séparée par le tendon du muscle sous-scapulaire. La portion inférieure suit le bord interne du muscle coraco-brachial.

AIVIÈUK AXILLAIRE. /| ^

1" En haiu, elle est placée entre le plexus brachial et la veine axillaire, par laquelie elle est en partie recouverte. C'est dans un espace triangulaire formé parla clavicule, la paroi thoracique et le muscle petit pectoral, qu'on la rencontre. Elle est, par conséquent, recouverte par le grand pectoral et les deux aponévroses de ce muscle.

Elle est croisée par les veines acromiale et céphalique qui passent au-devant d'elle pour venir se jeter dans la veine sousclavière (fig. 32).

2° En bas, elle est placée sous le bord interne du muscle coraco-brachial, plus profondément que les nerfs médian et cutané

M. .Musclo grand pectoral.

N. Aponévrose supeificielle thi i^raml

pectoral.

].. Aponévrose profonde ihimèinenuisclc. (). Mu.^clc petit pectoral.

K. Muscle coraco-braciiial écarté en

dcliors par une ériji;ne.