I. Nerf médian

A. Veine céplKiliqne.

I). Vais'^eaux acromio-llioraciques.

(i. Veine axillaire ai\-dessous du musclo

petit pciloral.

F. Draiiclie do la veine axillaire.

llll MALADIES DES ARTÈRES.

interne, au niveau de l'interstice qui les sépare (fig. 32). La veine axillaire est en dedans de l'artère. La veine basilique étant parfois dans le creux de l'aisselle, comme au bas du bras, située dans le tissu cellulaire sous-cutané, pourrait être facilement blessée par le chirurgien qui ne se souviendrait pas de cette disposition anatomiciue (fig. 30).

Les branches collatérales sont : V acromio-thoracique , qui naît au niveau du bord supérieur du petit pectoral ; la tlioracique longve^ qui naît derrière le muscle ; la scapulaire inférieure et les circonflexes antérieure et postérieure^ qui se séparent du tronc axillaire au niveau du bord inférieur du muscle sous-scapulaire.

Opération. — On lie l'artère axillaire dans le creux de Vaisselle et au-dessous de la clavicule.

4° Dans le creux de l'aisselle. — Le malade étant couché sur le dos, le bras écarté du corps et l'avant-bras légèrement fléchi (pour rendre la position moins pénible), le chirurgien fait au niveau du bord interne du muscle coraco-brachial une incision de 7 à 8 centimètres, cjui, commençant sur la tête de l'humérus, se prolonge vers le bras, dans la direction du bord interne du muscle biceps. Si l'on avait quelque difficulté à sentir le muscle coracobrachial, on ferait l'incision à la jonction du tiers antérieur arec les deux tiers postérieurs du creux de l'aisselle.

Cette première incision ne doit atteindre que la peau, à cause de la veine basiliciue que l'on pourrait blesser en coupant sans précaution. Le tissu cellulaire étant ensuite incisé, on coupe l'aponévrose sur la sonde cannelée, et l'on trouve, d'avant en arrière, le muscle coraco-brachial, le nerf médian, le nerf cutané interne, etc. C'est entre ces deux nerfs, mais profondément, que l'on rencontre l'artère (fig. 32).

Ces derniers points de repère sont faciles à reconnaître, puisque le nerf le plus rapproché du muscle coraco-brachial est le nerf médian, et que le nerf cutané interne, placé immédiatement en dedans du médian , est remarquable par sa ténuité plus grande que celle des autres branches terminales du plexus brachial.

Si l'on n'avait pas le soin de chercher les points de repère d'avant en arrière et sans écarter les nerfs, avant de les avoir bien reconnus, on aurait grande chance de se tromper. Je vois tous les jours les élèves qui négligent ce précepte confondre le nerf médian avec le nerf cubital.

2° Desault et Delpech ont lié l'artère axillaire derrière le muscle petit pectoral, en faisant une incision entre le deltoïde et le grand pectoral.

ARTÈRE AXILLAIRE. Zi5

Ce procédé , dans lequel on recherche l'artère dans un interstice où l'on doit ouvrir presque nécessairement la branche descendante de l'artère acromiale et la veine céphalique qui Taccompagne, et dans lequel on coupe, en outre, le petit pectoral, me semble avoir trop d'inconvénients pour qu'il soit utile de le décrire.

3" Au-dessous de la clavicule. — Le malade étant couché sur le dos, son épaule étant un peu élevée par un aide c|ui pousse le bras de bas en haut, le chirurgien fait une incision de 8 centimètres, c[ui, commençant à 3 centimètres de l'extrémité sternale de la clavicule, et près du bord inférieur de cet os, se termine au niveau du bord antérieur du muscle deltoïde, en décrivant une courbe à convexité inférieure.

On peut, sans imprudence, couper du premier coup la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose supérieure du grand pectoral, et incisant avec précaution le muscle, arriver sur son aponévrose profonde, c^uiest ordinairement incisée sur la sonde cannelée, mais que j'aime mieux couper, comme dans une dissection déhcate, à cause des nombreux vaisseaux cjui lui sont presque accolés.

Toutes ces parties ayant été divisées, on arrive dans le triangle limité en haut par la clavicule, en dedans par la paroi thoracique, en bas et en dehors par le petit pectoral, espace restreint dans lequel on trouve d'abord la veine sous-clavière qui se gonfle pendant l'expiration et recouvre complètement l'artère (fig. 32). On sépare alors avec le plus grand soin le bord supérieur de la veine de l'aponévrose qui, partant du muscle sous-clavier, vient lui former une gaîne et la tient béante.

Cela étant fait, un aide abaisse ce vaisseau avec un crochet mousse, et l'on peut apercevoir profondément, et au-dessous du plexus brachial, l'artère axillaire que le chirurgien entoure d'une ligature en passant le fil de bas en haut, pour ne pas être exposé à ouvrir IfL veine (fig. 33).

Les veines acromiale et céphalique, qu'on aperçoit dès que l'aponévrose profonde du grand pectoral a été divisée, doivent être abaissées , et c'est au-dessus d'elles qu'il faut chercher l'artère.

iippréciation. — Dans cette opération, les rameaux thoraciques antérieurs de l'artère acromio-thoraciquc sont nécessairement coupés, et il faut en faire la ligature avant d'aller plus loin.

Outre les difficultés excessives et le danger immédiat que présente cette opération dans laquelle la veine axillaire pourrait être ouverte et donner lieu à l'entrée de l'air dans les veines, clic a

MALADIES DES ARTERES.

encore le grave inconvénient d'être pratiquée auprès de l'origine des branches collatérales, dont plusieurs naissent, comme je l'ai dit plus haut, au niveau du petit pectoral.

Je pense donc cjue l'artère axillaire ne doit être liée que dans le creux de l'aisselle. Dans les cas où la lésion est située plus haut, on doit recourir à la ligature de l'artère sous-clavière.

FiG. 33.

K. Arlèro axillaire.

M. Veine axillaire.

N. Plexus brachial.

L, Artère acromio-llioraciriiie.

T. Arlère sons-clavièro.

J. Veine soii?-clavière séparée de Tarière par le muscle pcalèiie anlc rieur.

IL Plexus brachial.

F. Muscle scapnlo-hyoïdien.

Cl. Veine jug'ulaire externe.

A. Veine jugulaire interne.

p.. Nerf iîranrl liypotrlosse.