C. Mors de la bran

che mâle.

D. Mors de la bran-

che femelle.

Sonde à double courant.

AetB. Orifices des deux tubes.

la branche femelle, et, de la droite, tirant doucement à lui la branche mâle, il ouvre l'instrument; quand il juge que l'ouverture est suffisante, il imprime à la tige un mouvement de rotation sur elle-même, par suite duquel son extrémité interne décrit un quart de cercle dont les mors sont le rayon Quand le bec du percuteur comprend le calcul entre ses deux branches, on n'a plus qu'à fixer

LITHOTUITIE. 597

l'armure de la branche femelle et à pousser la branche mâle. La pierre étant saisie, on la broie, comme nous l'avons dit, mais il faut d'abord reporter le bec de l'instrument en avant, pour s'assurer que la membrane muqueuse n'a point été pincée.

Au lieu du marteau de M. Heurteloup, M. Charrière a imaginé d'adapter au manche de l'instrument un pignon, espèce de clef, qui, s'engrenant avec les dents de la branche mâle, peut pousser cette partie du percuteur et mettre son mors en contact avec celui de la branche femelle ; à l'aide de cet instrument, on écrase les calculs, tandis qu'avec un marteau on les fait éclater.

M. Leroy d'Étiolles a inventé un instrument dans lequel l'impulsion est plus forte qu'avec le pignon; mais comme sa description serait difficile et longue, et qu'on en comprend le mécanisme dès qu'on l'a vu fonctionner une fois, je me contenterai de le mentionner.

Procédé de Jacobson. — L'instrument de Jacobson se compose d'une canule d'argent, ayant à peu près la forme d'une sonde de femme et dans laquelle passe une tige d'acier qui la dépasse du côté de la vessie et continue sa courbure, de manière que l'instrument entier représente une sonde ordinaire.

La tige d'acier est formée de deux moitiés articulées, qui, étant constituées par deux ou trois brisures, forment une anse, quand, au moyen d'une vis de rappel, on fait glisser l'une des branches sur l'autre.

Cet instrument est introduit fermé dans la vessie : on l'ouvre dès qu'on reconnaît qu'il est en contact avec la pierre, et l'on cherche à engager celle-ci dans son anse ; lorsqu'on a réussi, on écrase le calcul, en tournant la vis de rappel de manière à fermer l'instrument.

La poussière qui résulte de l'écrasement des calculs, sort avec l'urine. Quand on craint que la sécrétion urinaire ne soit insuffisante pour l'enlever en totalité, on peut faire des injections dans la vessie avec une sonde à double courant qui résulte de l'adossement de deux tubes, dont l'un donne issue au liquide qui a été injecté par l'autre (fig. 276).

Appréciation. — L'instrument de Jacobson est généralement abandonné; moins solide que le percuteur, il n'a sur lui aucun avantage. L'instrument de M. Heurteloup, avec (luelques petites modifications, est le seul qui soit resté dans la pratique. Personne ne se sert plus des pinces droites depuis (ju'il est possible de pratiquer lii lilhotritic avec des instruments a) ant à peu ])rès la courbure des sondes ordinaires.

ARTICLE VI

Nous commencerons par les opérations des organes urinaires, et nous traiterons à part de celles qu'on pratique sur les organes de la génération.

§ I. — Gatbétérisine.

AnatomSe. — Le canal de l'urèthre de la femme est comme percé dans la paroi supérieure du vagin ; son méat urinaire est situé sur la limite inférieure' du vestibule ; un petit repli de la membrane muqueuse le cache en partie. La direction de l'urèthre est celle d'une ligne, un peu convexe en bas Jqui se rendrait directement d'avant en arrière au col de la vessie. Sa longueur est de 3 centimètres environ.

Opération. — La malade étant couchée sur le dos et ses cuisses étant écartées, le chirurgien éloigne les petites lèvres avec le pouce et le médius de la main gauche portés en pronation au-dessus de la vulve, et, de la main droite, il introduit dans le méat urinaire une sonde de femme qu'il tient comme une plume à écrire, en tournant sa concavité en haut. Une légère pression de haut en bas d'abord, puis d'avant en arrière, suffit pour que cet instrument parvienne dans la vessie.

Lorsque, par pudeur, la malade ne veut pas se laisser découvrir, le cathétérisme peut encore être pratiqué : le chirurgien écartant les petites lèvres, comme nous venons de le dire, porte l'indicateur sur la petite languette qui recouvre le méat urinaire et, l'ayant reconnue, il retire son doigt 5 millimètres plus haut et glisse la sonde immédiatement au-dessous. On réussit facilement en opérant ainsi, sans avoir besoin, comme le conseillent quelques chirurgiens, de toucher au clitoris.

Je repousse également le procédé qui consiste à introduire un doigt dans le vagin et à glisser la sonde sur sa face palmaire tournée en avant ; parce qu'une pareille opération peut produire une excitation qui ne devrait point être pardonnée par les femmes dont la pudeur est alarmée parle premier procédé que nous avons décrit,

UPÉRATlOiNS SLR LES UUGANES URINAIKES DE LA FEMME. 599

S 2. — Dilatation de l'wrètiire.

La brièveté de l'urèthre permet d'y introduire un morceau de racine de gentiane qui, par un contact de quelques heures avec une membrane humide, acquiert un développement considérable ; l'élargissement du canal étant proportionné au volume acquis par la racine de gentiane, permet d'extraire de la vessie des corps étrangers du volume du bout du doigt.

S 3. — Taille chez la femme.

AnatoBuSe. — Nous ajouterons à ce que nous avons dit précédemment qu'un appareil érectile composé de deux parties latérales renflées qu'on appelle bulbes^ et du clitoris qui n'en est que la terminaison supérieure, forme une espèce de fer à cheval au-devant de la moitié antérieure de l'orifice du vagin. Cet appareil a un développement si considérable, qu'on est sûr de l'atteindre en incisant le vestibule transversalement d'une petite lèvre à l'autre.

Les veines par lesquelles il est constitué se continuent avec un plexus veineux qui entoure le col vésical, mais qui est surtout très développé entre la paroi inférieure de la vessie et le vagin.

Opération, ■ — On peut extraire un calcul chez la femme par une incision au-dessus de l'urèthre; par l'incision de ce conduit, et enfin par une ouverture faite à la cloison vésico-vaginale.

Taille vestibulnire, — Un cathéter ayant été placé dans la vessie de manière que sa cannelure soit tournée en haut et en avant, faites entre le clitoris et le méat urinaireune incision semi-lunaire qui, commençant entre le méat urinaire et la petite lèvre du côté droit, vient se terminer au môme point de l'autre côté, en passant au milieu de l'espace qui existe entre le clitoris et l'ouverture du vagin.

Cette incision comprend : la membrane muqueuse du vestibule, le muscle constricteur du vagin, et presque nécessairement une partie des bulbes droit et gauche.

Portant alors l'indicateur au fond de la plaie, on cherche la cannelure du cathéter, et se guidant sur elle comme pour la taille latéralisée chez l'homme, on y glisse un long bistouri droit avec lequel on incise la paroi antérieure de la vessie soit do bas en haut ((.'.else), i^oit transversalement (Lisfranc).

Une tenèttc étant introduite par cette plaie, rien n'est plus l'acil(>

que de saisir la pierre et de l'extraire. Si Ton éprouvait quelque difficulté à pratiquer ce temps de l'opération, Tinclicaleur introduit dans le vagin servirait à repousser la pierre dans l'intervalle des mors de la tenette.

Taille urélhralc. — Procédé de Colot. — Un cathéter cannelé ayant été introduit dans la vessie, on glisse dans sa cannelure, tournée en haut, un long bistouri étroit, avec lequel on incise le col de la vessie et la paroi antérieure de l'urèthre, jusque auprès du ligament sous-pubien : la plaie ainsi faite permet d'extraire des calculs d'un diamètre de 20 à 25 millimètres.

Au lieu d'un cathéter, on peut se servir d'une sonde cannelée, le long de laquelle on glisse un long bistouri droit.

Procédé de Fleurant. ■ — Ce procédé consiste à introduire dans la vessie, par le canal de l'urèthre, un lithotome double que l'on ouvre au moment de le retirer. Les deux lames de cet instrument incisent l'urèthre et le col de la vessie à droite et à gauche, en faisant une plaie semi-lunaire.

Taille vésico-vaginale. — La malade étant couchée sur le bord d'un lit que son siège déborde, ses cuisses étant fléchies et maintenues par des aides, le chirurgien introduit dans la vessie un cathéter cannelé dont la convexité déprime le bas-fond de ce viscère, et dont la plaque, relevée du côté du pubis, est confiée à un aide qui la tient dans une immobilité complète. Un gorgeret de bois, dont la convexité est en arrière, ayant été introduit dans le vagin, dont il déprime la paroi inférieure, est mis en contact avec la convexité du cathéter. Le chirurgien, faisant alors écarter les grandes lèvres, cherche la cannelure du cathéter avec l'indicateur delà main gauche, et y plonge un bistouri pointu à 3 centimètres du méat urinaire. L'incision du bas-fond de la vessie doit être de 20 à 25 millimètres; pour la terminer, l'opérateur abaisse le bistouri comme s'il voulait inciser sur la concavité du gorgeret.

Appréciation. — La taille vésico-vaginale donne presque toujours lieu aux fistules vésico-vaginales. C'est un accident tellement grave, Cju'un chirurgien prudent ne peut plus, dans l'état actuel de la science, y exposer une malade, quel c[ue soit le volume du calcul qu'il faut extraire.

La taille vestihulaire a le grand inconvénient de nécessiter l'incision d'une région dans laquelle se trouve le prolongement des bulbes vaginaux, dont la blessure entraînerait une hémorrhagie plus ou moins dangereuse.

La taille urélhrale a moins d'inconvénient que les deux autres; l'incision directement en haut est généralement préférée auxinci-