OPÉRATIONS SUR LA VULVE, LE VAGIN ET L' UTÉRUS

Lorsque le chirurgien juge que la réunion est suffisante, il desserre les vis, recule les pièces de contention et ne les enlève jamais tout d'un coup ; il desserre un jour, puis un second, puis

un troisième, pour produire l'effet que M. Heurteloup appelle de seconde inlention. Ce nest qu'à cette époque du travail de la réunion que l'aiguille à demeure doit être retirée.

Procédé de Dieffenhach. — Dieffenbach, appliquant sa méthode d'autoplastie à la déchirure du périnée, incisait la peau de chaque côté, \ centimètre 1/2 en dehors de la division, réunissait les bords avivés de la déchirure, à l'aide d'une suture qui était entrecoupée au milieu de la plaie, et entortillée à ses deux extrémités.

Le procédé de Roux est toujours suffisant. Si exceptionnellement les bords de la plaie étaient tiraillés par la suture, il serait facile de faire de chaque côté le débridement conseillé par Dieffenbach.

606 OPÉRATIOiNS SUR LES ORGANES GÉNITO-URINAIRES. § S. — Fistules recto-vaginales.

Les fistules recto-vaginales qui n'ont qu'une ouverture étroite peuvent être traitées par la cautérisalion répétée à de longs intervalles. Si l'ouverture de communication est plus longue que large, on pourra essayer de n'en cautériser que les extrémités, d'après le procédé sur lequel M. Cloquet a insisté pour la guérison des divisions du voile du palais.

Quand le vagin et le rectum communiquent par une large ouverture, la suture seule offre une chance de guérison.

Les bords de la fistule ayant été avivés, on les réunit par une suture à points séparés, dont on n'enlève les fils qu'au bout de quatre ou cinq jours.

Si l'on craignait que les lèvres de la division ne fussent sollicitées en sens inverse de leur réunion, il serait prudent de détacher la paroi postérieure du vagin de son insertion sur le col de l'utérus, d'après la méthode des débridements, instituée par Dieffenbach, dont M. J. Jobert a fait une heureuse application au traitement des fistules vésico-vaginales (voyez page 292); mais en opérant ainsi, il ne faudrait pas oublier que le péritoine descend jusque sur la face postérieure du vagin.

Nous avons parlé à l'article de Vanaplaslie vaginale de la suture des bords de la fistule; nous n'avons donc plus rien. à dire à ce sujet, ne croyant pas devoir décrire les procédés et les instruments nombreux auxquels on a eu recours pour obtenir la réunion des lèvres de ces fistules. L'insuccès de l'opération ne tenait pas, comme on le pensait, à l'imperfection de la suture, mais à la distension des parties réunies, qui a lieu, tant que la paroi du vagin n'a pas été détachée de son insertion sur le col de l'utérus.

Avant de recourir à la suture, si la fistule était très étroite, il serait bon d'essayer la cautérisalion faite comme nous l'avons dit dans le paragraphe précédent.

Décollement de la paroi du vagin. — Une femme affectée d'une fistule recto-vaginale m'ayant été adressée par M. Velpeau, lorsque je remplaçais Gerdy à l'hôpital de la Charité ; la communication entre le rectum et le vagin étant très large ; du tissu de cicatrice entourant l'ouverture dans une assez grande étendue, je craignis que la suture seule ne fût impuissante dans un cas aussi grave.

Reconnaissant d'ailleurs que le débridement par l'incision du vagin à son insertion sur l'utérus ne pouvait avoir aucune inHuence

OPÉRATIONS SUR LA VULVE^ LE VAGIN ET l'UTÉRUS. 607

sur les bords d'une ouverture fistuleuse que des tissus indurés entouraient dans une grande longueur, je pensai que le seul moyen de maintenir en contact les lèvres avivées de la fistule était d'en produire le relâchement par le décollement des parois naturellement unies du vagin et du rectum. ■

Ayant donc introduit dans le rectum une plaque de bois que je glissai jusqu'au delà de la fistule, je fis écarter les parois du vagin par des valves confiées à des aides ; puis avec un bistouri pointu j'avivai promptement les bords de l'ouverture par une incision elliptique.

Après le premier temps de l'opération , je procédai au second : les jambes et les cuisses de la malade étant fortement fléchies 3ur le bassin, je fis une large incision transversale, un peu convexe en avant, dont le milieu correspondait exactement à l'intervalle qui existe entre l'anus et la vulve. Les lèvres de cette incision étant maintenues suffisamment écartées, je disséquai la paroi antérieure du rectum jusqu'au delà de la fistule, en la séparant de celle du vagin.

Cela étant fait, je réunis ensemble les deux bords de l'ouverture fistuleuse du rectum par une suture à points séparés dont les fils passaient par la plaie périnéale. J'en fis autant pour l'ouverture du vagin, et je n'eus pour l'une ou pour l'autre de ces sutures aucune difficulté à maintenir les lèvres des plaies en contact.

Au bout de cinq jours, j'avais enlevé tous les fils, et la plaie du vagin paraissait fermée, lorsque cette femme, qui n'était plus réglée depuis cinq ou six mois, eut subitement des règles d'une telle abondance qu'elles me firent craindre unehémorrhagie.

Ce n'était que les règles ; mais l'écoulement de sang qu'elles produisirent parvint, au bout de vingt-quatre heures, à écarter des parties qui seraient certainement restées unies sans cet accident.

L'opération que je viens de décrire, bien qu'elle ait beaucoup diminué les dimensions de la fistule, et atténué l'infirmité pour laquelle la malade l'avait réclamée, ne peut être considérée que comme un échec ; et pourtant si un cas semblable m'était présenté, je n'hésiterais pas à recourir au même procédé, tant je suis convaincu qu'il n'a échoué que par une circonstance étrange et qui eût été impuissante, si elle s'était produite quelques jours plus tard. Dans un cas semblable, après la séparation du rectum et du vagin, je pratiquerais le rapprochement des bords des dcMix plaies par la suture que M. Gély conseille pour les plaies de riiilesliii.

608 OPÉRATIONS SUR LES ORGANES GÉNITO-URINAIRES. S 6. ^ Fistules vésico-vaginales.

CaulérisaHon . — Lorsque la fistule est étroite, la cautérisation avec le nitrate d'argent, avec le caustique Filbos, ou mieux avec un électro-caulère, répétée un certain nombre de fois, peut rapprocher les bords de l'ouverture et amener la guérison.

M. Leroy d'Étiolles a conseillé la cautérisation radiée faite avec un fer rouge décrivant des rayons sur le vagin tout autour de la fistule.

Le procédé de M. Cloquet est encore applicable aux fistules vésico-vaginales. Avec beaucoup de patience, il donnera peut-être le résultat que tant de chirurgiens ont demandé à la suture.

Suture. — La suture la plus employée est la suture à points séparés. Elle ne présente ici rien de particuher, si ce n'est que pour passer les fils, on doit le plus souvent se servir d'un porteaiguille approprié à la direction de la plaie.

La suture entortillée a bientôt été abandonnée à cause de la difficulté de son exécution et de l'inconvénient de la présence des épingles dans le vagin.

La suture en bourse, employée par Sanson et Dieffenbach, pourrait être avantageuse ; il en serait de même de celle de M. Gély.

Le temps le plus difficile des opérations qui ont pour but de remédier aux fistules vésico-vaginales est celui de l'avivement. Pour le pratiquer plus facilement, quelques chirurgiens, saisissant le col de l'utérus avec des pinces de Museux, l'abaissent et l'entraînent au dehors, de manière à rapprocher de la vulve l'orifice dont il faut aviver les bords.

Lorsque l'utérus est fixé dans le bassin, ou peu mobile, le chirurgien peut faire écarter les parois du vagin par des aides munis de valves, et, saisissant les bords de la fistule avec des pinces à dents de souris, les exciser dans tout leur pourtour.

On peut encore attirer l'orifice fistuleux au dehors, au moyen d'une sonde de femme passant de la vessie dans le vagin. En relevant la partie extérieure de cet instrument, on abaisse l'ouverture de la fistule vers l'orifice vulvaire, et, avec un peu de dextérité, il est assez facile de faire l'avivement.

La difficulté que l'on éprouve à enlever les fils de la suture a donné l'idée de recourir à des instruments unissants. La sondeérigne de Lallemand, Vérigne vaginale de M. Laugier, et beaucoup d'autres instruments ont été imaginés dans le but de maintenir les lèvres de la plaie en contact, et de les soutenir plus solidement que parla suture, en s'exposant moins à les déchirer.

OPÉRATIONS SUR LA VULVE, LE VAGIN ET l'UTÉRUS. 609

Il me semble qu'une serre-fine avec un long manche pourrait remplacer tous ces instruments.

Lorsque les fistules vésico-vaginales ont résisté à la suture et à la cautérisation, Vidal a proposé d'oblitérer la partie antérieure du vagin, de manière à fermer la voie par laquelle Turine s'écoule continuellement, et à forcer ainsi ce liquide à sortir par ses voies naturelles. De tous les procédés imaginés pour atteindre ce but, je ne décrirai que celui de A. Berard, qui me semble préférable à tous les autres.

La membrane muqueuse ayant été incisée circulairement à l'entrée du vagin, on dissèque de bas en haut une espèce de manchette longue d'environ 2 centimètres, et, passant autour du bord hbre un fil circulaire, comme dans la suture en bourse, on attire avec une sonde les deux bouts de ce fil dans la vessie et hors de l'urèthre. De cette manière, les surfaces saignantes de la manchette de membrane muqueuse s'adossent et se mettent en contact.

Trois points de suture enchevillée affrontent ensuite l'entrée du vagin qui a été dépouillée de sa membrane muqueuse. (Voy. p. 291 et suivantes pour le complément de cet article.)

Appréciation. — L'oblitération de l'orifice antérieur du vagin n'ayant jamais complètement réussi, il ne reste réellement, pour guérir les fistules vésico-vaginales, d'autres méthodes que la cautérisation, et la suture avec débridement du vagin à son insertion sur l'utérus ou des deux cotés de la plaie.

§ 7. — Prolapsus du vagrln.

Excision de la membrane muqueuse de Ventrée du vagin (Dieffenbach). — La paroi du vagin ayant été repoussée en haut et remise en place, le chirurgien forme autour de l'orifice vaginal, avec la membrane muqueuse des grandes lèvres, des plis qu'il fixe avec des pinces et qu'il excise avec des ciseaux.

On peut réunir les lèvres des petites plaies, ou laisser la cicatrisation se faire par seconde intention.

On voit que cette opération n'est autre chose que le procédé de Dupuytren pour le prolapsus du rectum.

Rétrécisfiement de la vulve^ ou épisioraphie (Frike, de Hambourg). — ■ Ce procédé consiste à aviver les grandes lèvres dans les deux tiers postérieurs de leur étendue, en excisant une couche mince de la membrane muijueusc qui recouvre leur face interne, et à les unir parla suture, de manière à prolonger le périnée en avant, dans une étendue de 3 ou 4 centimètres.

Excision cVun lambeau du vagin (Marshal Hall). — Saisissant avec des pinces la membrane muqueuse du vagin, qui est lâche et proémine à l'orifice externe de ce conduit, le chirurgien en détache un lambeau elliptique, d'une longueur proportionnée au degré de la maladie. Après avoir lavé à grande eau la plaie qui résulte de cette excision, on en réunit les bords par une suture enchevillée ou à points séparés.

Cautérisation (R.. Gérardin, Laugier). — On a tenté d'obtenir la rétraction des parties relâchées, en pratiquant sur la membrane muqueuse des cautérisations assez profondes pour donner naissance à du tissu inodulaire ; mais il faudrait que les cautérisations fussent bien étendues pour que la rétraction des parties brûlées pût annuler la laxité de la paroi du vagin.

Pessaires. — L'application des pessaires est encore la méthode qui s'oppose le plus sûrement au prolapsus vaginal. Ceux qui réussissent le mieux remplissent entièrement le vagin ; tels sont les pessaires en bondon, dont nous parlerons dans un instant (voyez Rétroversion de f utérus). Mais je crois que la maladie ne peut être combattue efficacement que par des pessaires qui restent longtemps en place, sans qu'on en renouvelle T application plus souvent que tous les mois ; dans ce cas, les soins de propreté de la malade doivent se borner à des injections faites par le conduit qui existe au centre des pessaires en bondon.

Convaincu qu'on ne peut pas obtenir la guérison du prolapsus du vagin en renouvelant souvent l'apphcation des pessaires, je repousse, pour les cas où l'on veut obtenir une cure radicale, l'usage du pessaire à air (voyez § 9), qui doit être retiré tous les jours pour fjue la malade puisse se laver.

§ 8. — Prolapsus de rntérus.

On a employé contre le prolapsus de l'utérus les mêmes moyens qui ont été indiqués pour le prolapsus du vagin.

La méthode la plus efficace est, sans contredit, l'application des pessaires. Ceux qui ont la forme dite en bondon conviennent pour le vagin ; ceux qu'on appelle en gimblette sont les meilleurs pour le prolapsus utérin. Dans ce dernier cas, on peut avoir recours au pessaire à air (fig. 279), qui rempht le fond du vagin, et s'oppose efficacement à la descente de la matrice. De toutes les autres méthodes, il n'y a, je crois, que le rétrécissement de la vulve qui ait été suivi d'une guérison solide, et encoi-e M. Frike, qui, en 1 835, avait obtenu douze succès à Hambourg, échoua-t-il dans une tentiitive qu'il fit à Paris.

OPÉRATIONS SUR LA VULVE, LE VAGL\ ET l'UTÉRUS. 611

S 9. — Rétroversion et antêvcrsîon, fiexion et antéflexfon de l'utérus.

Ces déviations de l'utériis, bien étudiées depuis quelques années, sont un peu mieux connues qu'elles ne l'étaient il y a dix ans ; mais l'expérience n'a pas encore définitivement prononcé sur la valeur des divers traitements employés pour en obtenir la guérison.

Ceinture hypogastriqiie à plaque. — La partie importante de cette ceinture, que tous les médecins connaissent, est une plaque d'acier, rembourrée et garnie de peau, qu'on applique sur la région liypogastrique, où elle est fixée par une courroie dont le corps de la malade est entouré ; à l'aide d'une clef, on tourne une vis qui sert à incliner la plaque, suivant les besoins de la malade ; ordinairement cette inclinaison est telle, que le bord supérieur de la plaque est plus éloigné de l'axe du corps que son bord inférieur, afin que le plan incliné, qui est ainsi formé, soutienne solidement la masse intestinale.

Il est facile de comprendre l'action de cette ceinture dans les cas d'antéversion et d'antéflexion, puisqu'elle pousse en arrière la paroi abdominale et, par-suite, l'utérus.

Mais comme cet appareil est encore utile lorsqu'il s'agit d'une rétroversion ou d'une rétroflexion, son efficacité ne peut plus alors être expliquée de la même manière ; on pense que, dans ce dernier cas, c'est en fixant la matrice et en la rendant immobile par la compression du ventre, qu'on calme les douleurs.

Pessaires. — Quoique la plupart des pessaires servent autant au prolapsus du vagin et au prolapsus de l'utérus qu'aux déviations de ce dernier organe, nous n'en parlerons qu'ici, afin de ne pas donner trop d'étendue à l'application de ces instruments, qui est. d'ordinaire, abandonnée aux bandagistes.

On distingue les pessaires en vaginaux et en utérins. Les premiers représentent un cylindre creux, plus ou moins régulier, ayant le plus souvent une légère courbure, dont la concavité est tournée en avant ; on les appelle pessaires en hondon : ils ont un volume assez considérable pour remplir le vagin . M. Malgaigne a proposé de rétrécir le bondon dans son milieu, de manière à lui donner la forme d'un sablier.

Les pessaires utérins, dits en gimblelte ont une forme annulaire. Il y en a d'autres qui, perces à leur centre, comme les précédents, ont une forme quadrangulaire ou elliptique ; il y en a qui représentent un ovale échancré.à ses deux extrémités ; d'aulres ont une

tige [pessaires à tige^ pessaires à bilboquet); il y en a enfin qui sont constitués par une sorte de gouttière, dont le bord supérieur est placé derrière le col de l'utérus, dont la face postérieure repose dans la concavité de cet instrument. Ce sont ces derniers pessaires que M. Hervez de Chégoin vante contre les antéversions de l'utérus pour repousser le col de la matrice en avant, et pour faire basculer son corps en arrière.

Application. — La malade étant couchée, après avoir vidé sa vessie, et ses cuisses étant écartées, le chirurgien graisse le pessaire et l'introduit d'avant en arrière, et un peu de haut en bas, en ayant soin de faire entrer cet instrument par son extrémité la moins large. Le pessaire en bondon doit être placé de telle sorte que sa concavité soit en avant et son gros bout en bas. Le pessaire en gimblette, introduit dans le sens de sa longueur, est tourné en travers quand il est au fond du vagin ; il doit être placé de manière que le col réponde à son centre; dans cette position, une moitié du pessaire est logée entre le col et le fond de la paroi postérieure du vagin, tandis que l'autre moitié est placée en avant du museau de tanche.

Pour que le vagin soit propre, la malade devra faire des injections au moins une fois par jour.

Les pessaires en gimblette et en bondon tiennent d'eux-mêmes ; on fixe la tige des pessaires à tige et à bilboquet à une serviette qui, passant au-devant de la vulve, est fixée par ses deux extrémités à un cordon qui entoure le corps.

Pessaire à air (Gariel). — Le pessaire à air consiste en une vessie de caoutchouc qui communique avec un tube de la même substance : à ce tube est adaptée une virole qui permet ou interrompt à volonté la communication de la vessie avec l'air extérieur.

Cette poche de caoutchouc ayant été huilée extérieurement, on en chasse l'air, et la roulant sur elle-même dans le sens de sa longueur, on l'introduit au fond du vagin; pendant qu'un doigt la maintient en cet endroit, un aide l'insuffle avec la bouche par l'ouverture du tube dont une extrémité est restée au dehors. Quand on juge que l'insufflation est suffisante, on tourne la virole, et l'air, emprisonné, continue à remphr le vagin, jusqu'à ce qu'on tourne la virole en sens contraire.

Il ne faut pas croire qu'il y ait avantage à ce que ce pessaire soit extrêmement distendu ; il est alors difficilement supporté par les malades, tandis qu'il ne cause aucune douleur quand sa distension n'est pas assez grande pour lui donner la résistance d'un corps solide.

OPÉIUTIONS SUR LA VULVE, LE VAGLN ET l' UTÉRUS. 613

Pour que les malades ne soient pas forcées de recourir à la bouche d'un aide, M. Gariel a eu l'idée d'adapter au tube du pessaire le tube d'une autre vessie de caoutchouc, que la malade insuffle elle-même et dont elle permet la communication avec la vessie interne , lorsque celle - ci a été introduite au fond du vagin (fig. 279).

FiG. 279.

A. Uléru».

B. Vessie.