ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ ARTIFICIEL

difficulté. Une sonde quelconque introduite dans l'utérus à travers l'orifice du col suffit pour perforer les membranes et donner issue au liquide amniotique. Lci. sonde utérine serait très commode pour cette opération.

Les accoucheurs se servent d'une espèce de sonde à dard, dont ils font saillir la lance quand ils ont reconnu que l'instrument est arrivé sur l'œuf.

M. Meisner(de Leipsick), dans le but de modérer l'écoulement du liquide amniotique, a proposé de ponctionner l'œuf dans sa moitié supérieure Pour cela, il a inventé un instrument qui consiste en une canule courbe à laquelle s'adaptent deux mandrins, dont l'un est terminé supérieurement par un bouton olivaire, l'autre par un trocart. La canule est introduite dans le col, puis dans l'utérus avec le mandrin mousse, et lorsqu'elle a dépassé le col, on la dirige de bas en haut vers la moitié supérieure de l'œuf, entre ses membranes et la paroi utérine. Tournant alors l'extrémité de l'instrument vers l'œuf, on tâche de l'appliquer sur un point fluctuant pour ne pas s'exposer à blesser l'enfant, et, remplaçant le mandrin mousse par le mandrin qui porte le trocart, on pousse la pointe de ce dernier instrument contre les membranes et on le retire après qu'il les a perforées. Une cuillerée de liquide amniotique s'étant écoulée par la canule, on retire cet instrument et l'on attend que les contractions utérines expulsent l'enfant.

Injection utérine. — M. Cahen, qui a eu recours à cette méthode, en donne la description suivante : «. Je me sers, dit-il, d'une petite seringue contenant de 60 à 80 grammes d'eau de goudron, et dont la canule, longue de 20 à 22 centimètres, a de 3 à 5 millimètres de diamètre à son extrémité, et présente une courbure semblable à celle d'une sonde de femme. Je fais coucher la malade à plat sur le dos, le siège élevé; puis, glissant deux doigts jusqu'à la lèvre postérieure, je m'en sers pour guider la canule que j'introduis entre l'œuf et la paroi antérieure de l'utérus. Je pousse alors l'injection doucement et avec lenteur, ayant soin de relever un peu la seringue pour éviter que l'ouverture ne s'applique sur la paroi utérine, et de varier au besoin la direction de l'instrument toutes les fois qu'il y a quelque obstacle à la sortie du liquide. La seringue est retirée, et dix minutes après la femme peut se lever et marcher ; si, au bout de six heures, il n'y a pas de signe de travail, on renouvelle l'injection. »

Appréciation. — La méthode de M. Cahen paraît très inoffensive; il y a lieu d'espérer qu'elle sera aussi efficace que peu dangereuse.

630 OPÉRATIONS DYSTOCIQUES.

La ponction de Vœuf est la méthode la plus sûre et peut-être la moins douloureuse; mais elle expose à des dangers très grands, tant pour la mère que pour l'enfant.

La dilatation du col me semble devoir être beaucoup moins dangereuse que la méthode précédente . elle est d'ailleurs d'une exécution facile et provoque sûrement des contractions de l'utérus,

§ 3. — Symphyséotomie.

Lorsque la cavité du bassin est insuffisante pour le passage de la tête du fœtus, dans le but de l'agrandir, on sépare les os iliaques droit et gauche, en incisant le cartilage qui les réunit sur la ligne médiane. Cette opération est appelée sijmplujuéotomie.

Procédé ordinaire. — La malade étant couchée en supination, après avoir vidé sa vessie, la région pubienne ayant été rasée, le chirurgien fait, avec un bistouri, au milieu de l'intervalle qui existe entre les deux épines du pubis, une incision commençant 1 centimètre au-dessus de la symphyse et allant jusqu'auprès du clitoris.

Comme il n'y a aucun vaisseau important à ménager, on arrive très vite sur le cartilage de la symphyse. Portant le tranchant d"un fort couteau en ce point, on incise départ en part le cartilage, et prolongeant la section en bas, on divise les ligaments sous-pubiens. Quand cette division est complète, on confie le reste de l'opération à la nature, si les forces de la femme sont suffisantes et si les contractions utérines sont assez énergiques. Dans le cas contraire, on termine l'accouchement à l'aide du forceps.

Section sous-cutanée (Imbert, de Lyon). — Faites une ponction de la peau entre le clitoris et la symphyse; puis, passant par là un fort bistouri boutonné, portez-le au-dessous et en arrière de l'arcade du pubis, et, tournant son tranchant en avant, incisez le cartilage de la symphyse de bas en haut et d'arrière en avant, en ayant soin de modérer l'action du bistouri, pour qu'il n'incise pas la peau qui correspond à la symphyse.

Section des branches du pubis (Stoltz, Galbiati). — Craignant d'avoir un espace insuffisant pour le passage de l'enfant, on a scié les branches du pubis. M. Stoltz a pensé que la section d'un seul côté pourrait suffire; M. Galbiati veut qu'on incise à droite et à gauche de la symphyse.

Dans le procédé de M. Stoltz, on incise de haut en bas la peau qui recouvre la branche qu'on veut couper, et passant une scie à chaîne derrière ces os, on les divise comme nous l'avons dit pour les résections.

OPERATION CESARIENNE. 631

En passant derrière les os une sonde à résection de Blandin, il serait tout aussi facile de scier d'avant en arrière, en se servant d'une scie ordinaire.

Quel que soit le mode opératoire auquel on ait eu recours, il importe, après l'accouchement, de maintenir les os iliaques dans l'immobilité la plus complète, pour hâter leur réunion; mais, avec les précautions les plus minutieuses, on est très heureux quand la consolidation s'est opérée au bout de trois ou quatre mois.

appréciation. — Jusqu'à ce que des faits nombreux soient venus militer en faveur de la section des os, je regarderai toujours cette opération comme une des plus graves que l'on puisse pratiquer ; elle est infiniment plus dangereuse que la symphyséotomie, et n'a sur elle d'autre avantage que d'agrandir un peu plus l'espace par lequel l'enfant doit sortir.

Quant au choix du procédé de symphyséotomie, j'inclinerais pour la section sous-cutanée ; mais les faits ne sont pas encore assez nombreux, et l'expérience n'a pas encore prononcé.

§ 4. — Opération césarienne.

Vopéralion césarienne consiste à extraire le fœtus par une incision faite à la paroi abdominale et à l'utérus.

Lorsque le plus petit diamètre du bassin n'est que de 3 centimètres, l'opération césarienne est le seul moyen qu'on ait pour extraire le fœtus, Vembryolomie ne pouvant être pratiquée que dans les cas où ce diamètre est de 54 à 60 millimètres.

On peut parvenir à l'utérus par une incision verticale de la ligne blanche, par une îhc/sîqm transversale, par une incision latérale et enfin par le vagin.

Incision de la ligne blanche. — Plusieurs aides maintiennent la malade sur un Ht étroit et élevé ; l'un d'eux presse avec les deux mains sur les côtés du ventre et tâche de fixer l'utérus sur la ligne médiane ; un autre repousse les intestins en haut, en pressant d'avant en arrière sur le fond de la matrice. Le chirurgien, placé à gauche du lit, pratique sur la ligne blanche une incision longue de 15 centimètres, qui, commençant 3 centimètres au-dessus du pubis, se termine en haut près de l'ombilic.

Celte incision comprend la peau, le tissu cellulaire et la ligne blanche. Les couches les plus profondes des fibres aponévrotiques (jui .s'entrecroisent sur la ligne médiane ne sont divisées qu'avec prudence, à cause du voisinage des intestins. Quand on est arrivé

632' OPÉRATIONS DYSTOCIQUES.

sur le feuillet pariétal du péritoine, on l'incise en dédolant, de manière à pouvoir passer Tindicateur gauche par l'ouverture qui lui est faite. On glisse sur la face palmaire de ce doigt un bistouri boutonné, avec lequel on termine l'incision de cette membrane. Le tissu de l'utérus est ensuite divisé couche par couche, dans la direction de la ligne blanche et dans le point leplus élevé de sa paroi antérieure. Lorsqu'on est parvenu aux enveloppes du fœtus, on y fait une ponction par laquelle on introduit un bistouri boutonné, dont on se sert pour ouvrir l'œuf dans une étendue de 4 5 centimètres environ ; un aide s'empresse de saisir les bords de cette incision et de les attirer vers la plaie extérieure, afin d'empêcher le liquide amniotique de se répandre dans la cavité du péritoine.

Le fœtus est alors extrait, et aussitôt l'utérus, revenant sur lui-même, exprime le placenta vers la plaie, par laquelle le chirurgien l'entraîne en l'enroulant dans les membranes de l'œuf, comme on fait pour un accouchement naturel.

Le sang et les autres hquides contenus dans l'utérus ayant été épongés avec soin , on réunit les bords de la plaie extérieure à l'aide d'une suture enchevillée, en laissant près du pubis une ouverture suffisante pour l'écoulement des liquides qui viendraient à s'épancher en arrière de la paroi abdominale.

La plaie de l'utérus se ferme d'elle-même et trèspromptement, sous l'influence des contractions qui se produisent dans les parois de ce viscère, dès qu'elles cessent d'être distendues par le fœtus et ses membranes.

Incision transversale. — On fait cette incision du côté où la matrice est le plus inclinée ; commençant au niveau du bord externe du muscle droit, 1 0 centimètres environ au-dessus du pubis, elle se dirige horizontalement vers la colonne vertébrale, dans une étendue qui varie de i 2 à 15 centimètres.

Incision latérale. — La seule différence qui existe entre ce procédé et celui de l'incision de la ligne blanche, est qu'au heu d'inciser sur la ligne médiane, on incise verticalement 4 ou 5 centimètres en dehors du muscle droit.

On a encore pratiqué l'opération césarienne en incisant la paroi abdominale comme pour la ligature de l'artère ihaque interne : refoulant le feuillet pariétal du péritoine de dehors en dedans, on est arrivé, par ce procédé, sur la partie inférieure de la paroi antérieure de l'utérus, que l'on a divisée assez largement pour extraire le fœtus.

EMBRYOTOMIE.

§ 5. — Embryolomie.

Vembrijolomie est une opération dans laquelle on divise certaines parties du fœtus pour l'extraire par morceaux, lorsqu'on ne peut pas en débarrasser la mère autrement.

L'opération varie suivant la présentation.

Présentation de la tête : crûniotomie. — L'un des instruments dont on se sert pour cette opération porte le nom de ciseaux de Smellie (fig. 290 et 291). Ses lames sont tranchantes par leur bord externe, et très aiguës à leur pointe ; elles ont une solidité qui permet de les enfoncer dans les os mous du fœtus à terme. L'autre, appelé céphalotribe, a la forme d'un forceps; mais ses cuillers sont pleines et non fenétrées. Une vis semblable à celle d'un étau. placée à l'extrémité des poignées de l'instrument, sert à rapprocher les cuillers en écrasant le corps qui leur est interpesé.

Fig. 200.

l'iG. 291,

Opération. — La malade étant dans la position qu'on donne aux femmes qui accouchent, le chirurgien introduit sa main gauche tout entière dans le vagin, et, glissant l'indicateur et le médius jusque dans l'utérus, il s'en sert pour guider les ciseavx de Smrllie^ qu'il porte avec la main droite au delà du col dilaté de l'utérus, après avoir boutonné avec une boule de cire la pointe de cet instrument fermé, lorsqu'il n'est pas muni dune gaîne (jui le recouvre à la manière de certains ténotomes.

Ouand on reconnaît (pie la pointe des ciseaux a|)puie sur uu des

634 OPÉRATIONS DYSTOCIQUES.

OS du crâne du fœtus, on l'enfonce par des mouvements de vrille jusqu'à ce que les lames aient pénétré tout entières dans la cavité crânienne. Ouvrant alors l'instrument, on écarte ses lames, dont le bord tranchant divise largement la boîte crânienne (fig. 292). Les ciseaux étant ensuite tournés dans une autre direction, on les ouvre de nouveau, de manière à faire une plaie cruciale.

Fia. 292.

La masse cérébrale ayant été agitée pg^y cet instrument, on cherche à en extraire une partie, et pour que cette extraction soit plus facile, quelques chirurgiens veulent qu'on délaye cette bouillie par des injections d'eau tiède.

Fig. 293.

Si l'accouchement doit être terminé promptement à cause de la faiblesse de la malade ; si l'on n'attend aucun résultat des contractions trop peu énergiques d^ l'utérus, il faut s'empresser d'appliquer le céphalofribe

tMBliVUTUMli. 63 0

L'application do cet instrument se fait comme celle du lorceps. et quand ses cuillers embrassent le crâne du fœtus, on les serre de manière à l'aplatir, en tournant lavis qui traverse les deux poignées (fig. 293). Quand l'aplatissement est suffisant, on attire la tète au dehors par des mouvements alternatifs d'un côté à l'autre, par lesquels on dégage successivement le côté droit et le côté gauche.

Si l'on n'avait pas de céphalotribe, on pourrait remplacer cet instrument par un crochet que l'on introduirait dans une partie solide du crâne.

Présentalion du bassin. — Lorsque après la sortie des membres inférieurs et du tronc, la tète reste accrochée par une partie rétrécie du bassin, l'opération diffère peu de celle que nous venons de décrire; mais les difficultés sont bien plus grandes, et plus d'une fois l'opérateur a dû retrancher le tronc pour agir plus à l'aise sur la tète.

Présentalion du tronc. — Le corps du fœtus étant en travers et la version étant rendue impossible par une difformité du bassin, il faut, dès que la mort de l'enfant ne laisse plus l'espoir d'une évolution naturelle, s'empresser de diviser ce corps pour l'extraire par morceaux ; c'est ordinairement à la décollation qu'on a recours. Le chirurgien, ayant introduit sa main gauche dans l'utérus, accroche le cou de l'enfant avec son indicateur, et glissant de forts ciseaux sur la face palmaire de ce doigt, il s'en sert pour trancher le cou par plusieurs incisions successives, qui pénètrent de plus en plus profondément. Dans quelques cas, le fœtus est trop haut pour que le doigt puisse l'atteindre; on se sert alors d'un crochet mousse pour abaisser la partie sur laquelle la section doit porter.

M. Robert Lee opère autrement. Après avoir perforé le tronc, il passe un crochet mousse sous une partie solide, telle que le rachis, puis il attire le corps en double à travers les détroits du bassin. Pour que le passage soit plus facile, il diminue le volume du fœtus en retranchant les membres qu'il peut dégager.

Appréciation. — Lorsque le bassin de la malade est tellement étroit qu'il est impossible que le corps du fœHus le traverse, il faut absolument choisir entre l'opération césarienne, la symphyséotomie et l'embryotomie. Les accoucheurs ne sont pas encore unanimes sur le choix qu'il convient de faire; mais voici en quelques mots l'appréciation des accoucheurs qui m'inspirent le plusde confiance :

Quand le rétrécissement est peu considérable, la sympliyséo" lomie peut suflirc pour extraire l'enfant.

636 Ol'ÉUATIONS DYSTOUQLES.

Lembryolomie étant moins dangereuse que l'opération césarienne, on doit pratiquer cette opération toutes les fois que le plus petit diamètre du bassin n'a pas moins de 34 millimètres.

Lorsque le diamètre du bassin n'excède pas SO millimètres, c'est forcément à l'opération césarienne qu'il faut avoir recours.