ARTÈRE ILIAQUE EXTERNE

Elle est en rapport, en dehors, avec le bord interne da muscle psoas ; en dedans et un peu en arrière, avec sa veine satellite (fig. 44); en avant, elle est séparée du péritoine par du tissu cellulaire lâche et peu abondant, qui lui constitue une espèce de gaine d'une ténuité excessive.

Une branche du nerf génito-crural passe en avant de l'artère et la croise un peu, de haut en bas et de dehors en dedans.

L'artère iliaque externe ne fournit de branches qu'auprès du hgament de Poupart. Ces branches sont Vépigastriqueel la circonflexe iliaque.

Pour parvenir sur cette artère, il faut diviser la paroi abdominale antérieure, qui se compose de dehors en dedans : de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané, dufasciasuperficialis, de l'aponévrose du grand oblique, des muscles petit oblique et transverse. Audessous de ce dernier muscle, on trouve une aponévrose mince appelée fascia transversalis (fig. 44, K), qui n'est séparée du péritoine que par un peu de tissu cellulaire filamenteux. L'artère est en outre recouverte par la portion du paquet intestinal qui existe dans cette région.

Opération. — 1° Faites, parallèlement au hgament de Poupart, une incision légèrement convexe en bas, qui s'étende du milieu de ce ligament à 1 5 millimètres en avant et au-dessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure (fig. 44, C) ; divisez couche par couche le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose du grand oblique, les muscles petit oblic|ue et transverse, et lorsque vous apercevez le fascia transversalis qui sépare le muscle transverse et le péritoine, soulevez cette aponévrose avec une pince pour 'lui faire une boutonnière en coupant avec le bistouri porté à plat ; puis, passant une sonde cannelée par l'ouverture ainsi faite, inci- S3Z le fascia transversahs dans toute l'étendue de la plaie.

Refoulant alors le péritoine du côté de la ligne médiane et le séparant avec les doigts des parties sous-jacentes, vous arriverez sur l'artère iliaque externe, au-dessous de laquelle vous passerez une ligature de dedans en dehors avec une aiguille de Cooper.

On passe ici la ligature de dedans en dehors pour deux raisons : pour ne pas s'exposer à blesser la veine, et pour que le bec do l'aiguille ne soit pas dirigé du côté du pa((uet intestinal.

On doit, autant que possible, porter la ligature 3 centimètres au-dessus du ligament de Poupart.

Ce procédé est celui qu'on atlribno ;i Roux. 11 dilTèrc peu do celui do A. Cooper, qui commençait l'incision au niveau de l'anneau

7/i MALADIES DES ARTÈRES.

inguinal interne et la terminait a 5 centimètres en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

2° Procédé de Bogros. — Le procédé de Bogros consiste à faire, parallèlement au ligament de Poupart, et \ centimètre au-dessus de ce ligament, une incision qui se termine, en dedans, à 2 centimètres de répine du pubis, et, en dehors, à 2 centimètres de l'épine iliaque antérieure etfsupérieure (fig. 44, B).

FiG. 44.

A. Procédé cl' Abernethy, i lig-atiire de H.

B. Procédé de Bogros, > l'art, iliaque J.

C. Procédé de Roux, ) externe. K. I. Ligature de l'iliaque interne. L.

D. Artère iliaque primitive. M.

E. Artère iliaque interne ou hypogas- 0.

trique. P.

F. Artère iliaque externe. Q.

G. Artère épi gastrique.

Uretère.

Veine iliaque.

Fascia transversalis coupé et renversa Vaisseaux spermatiqucs ou ovariens| Muscle psoas.

Intestins recouverts par le péritoine Erigne éloignant les lèvres delà plaie.

Epine iliaque antérieure et supc-| rieure.

La paroi abdominale ayant été incisée, comme nous l'avons di^ plus haut, le chirurgien se guide sur l'artère épigastrique poui arriver sur l'artère iiïaque externe.

3° Procédé d' Abernethy. — Généralement abandonné, ce procédé consiste à faire une grande incision partant du milieu di

ARTÈRE FESSIÈRE. 75

ligament de Poupart et se dirigeant en haut dans la direction de l'artère iliaque externe (fig. 44, A).

itppréciatioai. — Le procédé d'Abernethy expose plus que les deux autres à ouvrir le péritoine, qui est uni d'autant plus intimement à la paroi abdominale, qu'on l'examine plus loin du ligament de Poupart.

Par le procédé de Bogros, on coupe inévitablement la souscutanée abdominale.

Le premier procédé (Roux) me semble le meilleur, qu'on le pratique tel que je l'ai décrit, ou bien en modifiant plus ou moins l'incision, à la manière de A. Cooper.

§8.— Artère épigastrique.

Anatomie. — L'artère épigastrique est placée dans un dédoublement du fascia transversalis ; elle est, par conséquent, située entre le péritoine et la paroi abdominale antérieure.

Sa direction est celle d'une ligne qui, partant du milieu du ligament de Poupart, se dirigerait vers l'ombilic.

Opération. — Une incision longue de 5 centimètres, faite 'i centimètre au-dessus du ligament de Poupart et parallèlement à ce ligament, comprenant toute l'épaisseur de la paroi abdominale, permet de découvrir l'artère épigastrique (fig. 43). Mais comme cette artère se trouve dans un dédoublemeni du fascia transversalis, il faut avoir soin de laisser intact, derrière elle, le feuillet qui la sépare du péritoine.

§ 9, — Artère fessière.

Anatomie. — Cette artère sort du bassin au niveau de la partie la plus élevée de l'écliancrure sciatique ; recouverte par toute l'épaisseur du muscle grand fessier, elle répond en bfis au bord supérieur du muscle pyramidal ; les deux veines satelliles la recouvrent en partie (fig. 41 , B).

Opération. — Le malade étant couché sur le ventre, et sa cuisse étant étendue, le chirurgien fait à la peau une énorme incision, commençant 3 centimètres en dehors de l'épine iliaque postérieure, et se dirigeant vers le bord supérieur du grand trochanter, à .3 centimètres du(juel elle se termine.

Le muscle grand fessier est ensuite incisé au niveau d'un des interstices qui résultent du rapprochement de deux de ses faisceaux. Les bords de cette incision étimt écartés, le chirurgien porto son doigt indicateur gauche sur la partie la plus élevéa de l'écliancrure sciatique où les battements de l'artère fessière sont

faciles à percevoir, et s'étant assuré, par le toucher, de la position de ce vaisseau, il opère sa dénudation avec d'autant plus de précaution, que les veines satellites de F artère fessière ont parfois un énorme développement (fig. 41 , B).

jtppréciation. — C'est une opération qui peut servir d'exercice sur le cadavre ; mais les nombreux rameaux artériels qu'il faut nécessairement couper pour arriver sur l'artère arrêteront toujours un chirurgien prudent.

S'il fallait recourir à une ligature pour un anévrysme de la région fessière, j'aimerais mieux lier l'artère iliaque interne. Alors, du moins, je n'aurais pas l'inquiétude de lier une branche voisine de celle qui est le siège de l' anévrysme (1 }.

S 10. — Artère ischîatique.

Elle sort du bassin au-dessous du muscle pyramidal. L'incision de la ligature de l'artère fessière pourrait servir pour l'ischiatique. Il vaut pourtant mieux la faire 2 centimètres plus bas.

S II. — Artère iliaque interne.

Anatomic. — L'artère iliaque interne provient, comme l'externe, de la bifurcation de l'iliaque primitive: elle s'en sépare au niveau de la symphyse sacro-iliaque. Aussitôt après, elle plonge dans le bassin, un peu obliquement de haut en bas et d'arrière en avant. Une grosse veine l'accompagne ; l'uretère descend dans le bassin, un peu au-devant d'elle (fig. 44) ; les nombreuses branches collatérales qu'elle fournit et sa situation profonde rendent sa ligature dangereuse et difficile. On a pourtant pu la pratiquer, et quelques-unes de ces opérations ont eu des résultats heureux.

Opération. — Faites une incision partant du milieu du ligament de Poupart, 2 centimètres au-dessus de ce ligament et venant, par une courbure légèrement convexe en dehors, se terminer 5 centimètres en dedans et au-dessus de l'épine iUaque antérieure et supérieure (fig. 44, I). Divisez successivement toutes les parties qui composent la paroi abdominale ; puis les lèvres de la plaie étant écartées par un aide, en même temps que le paquet intestinal, enveloppé du péritoine, est refoulé du côté de la ligne médiane, passez un fil double au-dessous de l'artère au moyen d'une aiguille de Deschamps ou de A. Cooper. Il faut éviter avec le plus grand soin de toucher la veine satellite de l'artère.

(i ) Je ne crois pas, en effet, qu'il soit possible de dire, dans un cas d'anévrysme de la région fessière, que la lésion dépend plutôt de l'artère fessière que de l'ischiatique.

OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES VEINES. 77

Appréciation. • — D'une exécution difficile et dangereuse, cette ligature ne doit pourtant pas être rejetée dans tous les cas, puisqu'elle a pu être pratiquée avec succès.

§ 12. — Artère iliaque primitive.

Anatomie. ' — Branche de bifurcation de l'aorte, cette artère naît, de chaque côté, au niveau du bord inférieur de la quatrième vertèbre lombaire, et se termine au niveau de la symphyse sacroiliaque, en se bifurquant en iliaques interne et externe (fig. 43).

Sa direction est oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Elle longe le bord interne du muscle psoas. Sa veine satellite est située derrière elle, à droite^ un peu derrière elle, mais à son côté interne, à gauche. L'artère iliaque droite recouvre en outre l'extrémité supérieure de la veine iliaque gauche. Elle est côtoyée par l'uretère et par les vaisseaux testiculaires. Cette artère ne fournit aucune branche dans tout son trajet.

Elle est recouverte par le paquet intestinal, qu'il faut refouler très loin pour parvenir jusqu'à elle.

Opération. — L'incision que nous avons indiquée pour la ligature de l'iliaque interne, est celle qui convient le mieux pour la ligature de l'iliaque primitive ; elle doit seulement être prolongée en haut et un peu en dedans dans une étendue de 2 centimètres environ .

Cette opération a été pratiquée plusieurs fois avec succès. Ce qui ne m'empêche pas de la regarder comme une des plus dangereuses auxquelles on puisse avoir recours.