I.. Nerf sapliène inlerne

pointe du triangle de Scarpa ; au milieu de la cuisse, ce muscle la recouvre, et près de l'anneau du troisième adducteur, c'est sous son bord externe qu'elle est située (fig. 42). L'artère fémorale est accolée à sa veine SLitellitc d'une manière si intime, ([ue leur sépai^ilion constitue un lemps difficile de la ligature. Dabord placée fii

70 MALADIES DES ARTERES.

dedans de l'artère en haut, la veine lui devient un peu postérieure en bas. Quand on trouve une veine en avant de T artère, c'est qu'il y en a deux, et la seconde est en arrière.

Le nerf saphène interne accompagne l'artère jusqu'à l'anneau du troisième adducteur; une même gaîne aponévrotique les enveloppe.

La veine saphène interne est à peu près parallèle à l'arlèro fémorale, mais elle est plus rapprochée qu'elle de la ligne médiane du corps. Quand on incise la peau dans la direction de la plaie, il ne faut pourtant pas oublier qu'il existe assez souvent une bifurcation de la veine saphène interne, plus externe que le tronc principal et que le bistouri pourrait atteindre. Mais la veine étant sous-cutanée, l'artère et elle sont toujours séparées l'une de l'autre par le fascia cribriforme.

1» En haut, l'artère fémorale est placée au milieu du triangle de Scarpa que limitent le muscle couturier en dehors, le muscle moyen adducteur en dedans. Elle fournit plusieurs branches collatérales, dont la plus importante (artère fémorale profonde), naît à V) centimètres environ au-dessous du ligament de Poupart.

2"" En bas, au niveau de l'anneau du troisième adducteur, elle donne naissance à la grande anaslomotique.

Opération. — Scarpa adonné le conseil de faire la ligature de l'artère fémorale à quatre travers de doigt au-dessous du ligament de Poupart. Je pense qu'il vaut mieux la faire un peu plus bas encore, à cause de la naissance de l'artère fémorale profonde qui a lieu généralement à 2 pouces du ligament de Ponpart. Dans aucun cas, je ne consentirais à pratiquer l'opération entre la fémorale profonde et la fin de l'iliaque externe.

1" Dans le triangle de Scarpa. — Ayant fléchi la jambe sur la cuisse et la cuisse sur le bassin, faites à la peau, dans la direction de l'artère, une incision de 8 centimètres, dont la partie moyenne sera située à cinq travers de doigt du ligament de Poupart. Dans un second ; emps incisez le tissu cellulaire avec précaution, de manière à ne pas courir le risque d'ouvrir la veine saphène interne, qui quelquefois se bifurque en deux branches dont l'une suit à peu près la direction de l'artère Arrivé au fascia cribriforme, incisez cette aponévrose sur la sonde cannelée, et vous trouverez, en dedans du bord interne du muscle couturier, l'artère accolée à sa veine satellite et enveloppée d'une gaîne dont il faudra l'éloigner avec d'autant plus de précaution, qu'il importe de ne pas comprendre le nerf saphène interne dans la ligature (fig. 43).

2" Au milieu de la cuisse {WxmXçr). ■ — Faites, dans la direction

ARTÈRE FÉMORALE. 71

déjà indiquée de l'artère, une incision de 9 centimètres jusqu'au muscle couturier. Eloignez ce muscle en dehors (Lisfranc) ou en dedans (Roux), suivant que vous cherchez l'artère près de la pointe du triangle de Scarpa, ou bien à peu de distance de l'anneau du troisième adducteur. Vous apercevez alors l'aponévrose épaisse, qui, après avoir donné insertion aux fibres do muscle vaste interne, vient recouvrir la face antérieure des tendons des muscles deuxième et troisième adducteurs (fig. 43).

C'est au-dessous de cette aponévrose que vous trouverez l'artère, ayant avec la veine satellite et le nerf saphène interne les mêmes rapports qu'elle a dans le triangle de Scarpa.

Cette opération^ n'est pas pratiquée assez souvent; le milieu du membre est peutêtre le point le plus avantageux pour la ligature de l'artère fémorale, à cause du petit calibre des branches collatérales fournies dans cette région.

La difficulté de l'opération qu'on pourrait objecter n'existe plus dés qu'on a la précaution de mettre le muscle couturier dans le relâchement par la ilexion de la jambe sur la cuisse, etjamaison n'a besoin de recourir à la section transversale de ce muscle, conseillée par Desault.

.3'' Au niveau rie Vanneau du Iroisièmc achlacluu) dans ce point du trajet de l'artère est une opération facile, et cette fiicilité est sans doute la raison pour laquelle on se plaît à la prati- (|uer sur le cadavre. Bien qu'elle ait été vantée dans la plupart des ouvraL'es de médecine opératoire, je n'hésilcpas à déclarer qu'elle

— La ligature

doit être rejelée. et je lui préférerai toujours la ligature au milieu delà cuisse. S'il est, en effet, une chose bien prouvée en chirurgie, c'est qu'il est dangereux de porter une hgature au voisinage d'une grosse collatérale. Or, la première branche articulaire interne, mieux nommée grande anastomotique. naît, dans l'immense majorité des cas, au niveau de l'anneau du troisième adducteur. Ceux qui se rappellent le cahbre de cette branche comprendront pourquoi je condamne les ligatures qui seraient faites dans ce point de la longueur de l'artère fémorale.

Pour me conformer à l'usage de l'amphithéâtre, je décrirai le manuel de cette opération.

Opération. — Faites dans la direction d'une ligne allant du milieu du ligament de Poupart à la partie postérieure du condylc interne du fémur, une incision de 8 à 9 centimètres dont l'extrémité inférieure ne devra jamais atteindre le quart inférieur de la cuisse. Écartez en dedans le muscle couturier, après avoir incisé sa gaîne (fig. 43) ; puis, portant l'indicateur de la main gauche sur le tendon du muscle troisième adducteur, vous sentirez une dépression au niveau de laquelle vous glisserez la sonde ^nnelée au-dessous de l'aponévrose qui recouvre l'artère en passant du muscle vaste interne sur la face antérieure du tendon du muscle grand adducteur.

Cette aponévrose ayant été incisée et l'artère ayant été séparée de sa veine satellite et du nerf saphène interne, on passera l'aiguille de Cooper, munie d'un fd, de dedans en dehors, afin de ne pas courir le risque de blesser la veine. Ce dernier vaisseau et l'artère sont tellement unis en ce point, qu'il faut de grandes précautions pour faire la dénudation d'une manière convenable. Il ne faut pas surtout se croire à l'abri d'un accident, dans le cas où une veine est placée devant l'artère, car toujours il y en a une autre immédiatement derrière.

Souvent, avant d'avoir incisé l'aponévrose, on voit le nerf saphène interne dans le point où il perfore la gaîne de l'artère ; on peut alors se guider sur lui pour ghsser la sonde cannelée dans la gaîne des vaisseaux. De cette manière, il est impossible de se tromper.

On ne lie jamais l'artère crurale au niveau du ligament de Poupart.

g 2?. — Artère iliaque externe.

Aiaatomle. — L'artère iliaque externe s'étend de la symphyse sacro-iliaque à 7 millimètres en dehors du milieu du ligament de Poupart,