C. Main droite du chirurgien cou

pant le muscle sous-scapulaire.

D. Main gauche du chirurgien por-

tant le bras dans la supination forcée.

peau de l'aisselle, et que le chirurgien n'exerce pas de traction sur la peau du bras, précaution sans laquelle l'incision des téguments internes est concave au lieu d'être légèrement convexe. Cela dépend de la grande laxité du tissu cellulaire de la région axillaire, qui fait que la moindre traction en dehors amène la paroi thoracique sous le couteau du chirurgien .

Il n'y a réellement de difficile dans cette opération que le temps dans lequel on coupe les muscles qui s'insèrent aux tubérosités, et cette difficulté disparaît quand on a soin de porter le tranchant de l'instrument pe7yendiculairement à leur direction.

AMPUTATION I>CJ BRAS DANS LA CONIiGUÏTÎ;-

Si Ton craint de ne pas avoir un lambeau externe suffisamment large, on peut le tailler en passant le couteau plus bas que les tubérosités et non au-dessus d'elles, ce qui permet d'imprimer à l'instrument un mouvement de bascule plus étendu, et de le faire

/ FiG. 85.

A. Comnieiiceiuent de l'incision verticale.

BB. Points d'intersection de l'incision verticale avec les incisions obliques.

C. Main droite du chirurgien coupant les muscles susépineux , sous-épineux et petit rond.

I). Main gauche du chirurgien portant le bras dans la pronalion forcée.

sortir plus en arrière. Lorsque le lambeau est relevé, on le prolonge en haut par un coup de couteau jusqu'au-dessus de l'articulation. Pour ne pas courir le risque de déchirer la peau dans cette transfixion. on peut encore faire une incision verticale longue de 4 centimètres, et passer le couteau par cette ouverture. 'J PunMcment. — On liclos artères, on rabat le lambeau sur le reste de la plaie, et on l'y maintient pendant vingt-cjuatrc heures

lû'i DES AMPUTATIONS EN PAKTlCULlEU.

avec les serres-fines, et plus tard avec des bandelettes de sparadrap.

Modificailon. — Au lieu de tailler le lambeau par transfîxion, j'ai l'habitude de le couper de dehors en dedans. Pour cela, je commence (pour le côté gauche) près du bord antérieur du deltoïde une incision qui, partant du niveau de F articulation, vient, en s' arrondissant, à 2 centimètres de l'empreinte deltoïdienne pour remonter en arrière le long du bord postérieur du deltoïde, et se terminer là au niveau du point où on l'a commencée (fig. 81 ).

Soulevant alors le lambeau de la main gauche, on le détache avec le couteau des parties sous-jacentes, et l'on désarticule comme il a été dit plus haut.

Ce procédé, qui ressemble a celui de Cline, diffère beaucoup, quant à l'exécution, de celui de Van Onsenort, adopté par M. Langenbeck, qui consiste à tailler un lambeau externe en poussant le couteau de l'empreinte deltoïdienne vers l'articulation.

'2'' Procédé à lambeaux antér^ieur et postérieur (Lisfranc). — Le chirurgien, placé derrière l'opéré, saisit le bras malade avec la main gauche, et l'éloignant de manière à porter la tête de l'humérus en bas, il plonge un couteau long et étroit en avant du bord postérieur du creux de l'aisselle (côté gauche). Ce couteau ghsse le long de la face postérieure de l'humérus, passe au-dessus de sa tète, entre elle et l'apophyse acromion, et sort enfin dans l'espace qui séparer acromion de l'apophyse coracoïde. Le chirurgien coupe alors, de dedans en dehors, un lambeau long de 9 centimètres, que le tranchant de l'instrument incise en l'arrondissant, tandis que son manche reste à peu près immobile (fig. 82).

Ce lambeau étant saisi et relevé par un aide, l'opérateur ouvre l'articulation, et, passant son couteau entre la tête de l'humérus et la cavité glénotde, puis entre le grand pectoral et- l'humérus, il taille un second lambeau, des parties profondes vers la peau, pendant qu'un aide comprime l'artère entre ses doigts. Pour le côté droit, le chirurgien doit opérer de la main droite, à moins qu'il ne taille le lambeau postérieur en faisant pénétrer son couteau d'avant en arrière et de haut en bas, c'est-à-dire de l'espace acromio-coracoïdien vers le bord inférieur et postérieur du creux de l'aisselle.

Procédé de Bell. — Faites dans toute la profondeur du membre une incision circulaire à cinq travers de doigt au-dessous de l'acromion; faites tomber sur elle deux incisions verticales, l'une interne, l'autre externe ; disséquez les deux lambeaux qui résultent de ces incisions, et désarticulez.

Méthode circulaire. — ■ « Le procédé qui m'a semblé, dit M. Yel-

AMPUTATION DU BRAS DANS LA CONTIGUÏTE. ilib

peau, réunir le plus d'avantages, consiste à disséquer et à relever la peau sans toucher aux vaisseaux, dans l'étendue de deux travers de doigt ; à couper ensuite les muscles aussi près que possible de l'article, qu'on traverse aussitôt, pour terminer par la division du triceps et du paquet vasculaire, dont la racine a été préalablement saisie par un aide. »

Méthode ovalaire. — Avec la pointe d'un couteau court et étroit, faites à la peau une incision qui, commençant au niveau de l'extrémité externe de l'acromion, et décrivant une courbe à convexité externe (Béclard et Dupuytren), vienne tomber au point où la paroi postérieure du creux de l'aisselle se termine sur le bras (pour le côté gauche); prolongez cette incision sur le côté interne du membre: passant ensuite le couteau par-dessus l'épaule, faites de bas en haut une incision qui, commençant au point où la paroi antérieure de l'aisselle s'insère sur le bras, vienne tomber sur la première au-dessus de l'acromion, en décrivant une courbe à convexité externe.

La peau ayant été rétractée, incisez les muscles (Guthrie) dans la même direction et jusqu'à l'os, excepté au côté interne, où il faut prendre garde de blesser l'artère; puis, après avoir disséqué les bords de la portion supérieure de l'incision, coupez la capsule articulaire et les muscles sus-épineux, sous-épineux, petit rond et sous-scapulaire, comme il a été dit. Désarticulez, et faites comprimer l'artère par les doigts d'un aide avant de faire sortir le couteau.

Procédé en raquette (Larrey) . — Faites dans l'axe de l'humérus une incision qui, commençant au-dessous de la pointe de l'acromion, se prolonge verticalement en bas, dans une étendue de 6 centimètres environ , et pénètre jusqu'à l'os , en incisant le muscle deltoïde dans toute son épaisseur (fig. 83). Faites ensuite deux incisions obliques, l'une antérieure, l'autre postérieure, qui, partant à 3 ou 4 centimètres de l'acromion, viennent aboutir au point où les parois antérieure et postérieure du creux de l'aisselle se terminent sur le bras (l ). Ces deux dernières sections peuvent se faire de la peau vers les parties profondes, ou bien par transfixion, en passant le couteau entre les chairs et l'os dans la direction de la ligne que nous venons d'indiquer. On commence par l'incision antérieure, parce que l'artère circonflexe de ce côté, étant moins développée c[ue la postérieure, donne un peu moins de sang que cette dernière.

(I) On fait de liaiil on bas l'incision oliliquc qui correspond à la main qui opère tandis qu'il faut foire l'aulrc do lias en liuut, à moins d'Olrc ambidextre,

Soulevant de la main gauche les lèvres de la plaie, le chirurgien les éloigne par deux ou trois coups de couteau de l'os qu'elles recouvrent , puis il désarticule, comme il a été dit pour les autres procédés (fig. 84 et 85), et termine par une section réunissant transversalement sur le bras les deux incisions obliques.

Ce dernier temps de l'opération ne doit s'effectuer que lorsqu'un aide est bien sûx de tenir Fartère entre ses doigts. Comme j'ai éprouvé, pendant que je pratiquais cette désarticulation, que les aides peuvent se tromper en croyant comprimer l'artère axillaire, j'insisterai ici sur les rapports de ce vaisseau. L'aide qui est chargé de la compression est sûr d'arriver sur l'artère en glissant ses doigts jusqu'au premier interstice musculaire que l'on trouve d'avant en arrière. Cet interstice est celui qui existe entre le bord interne de la masse du coraco-brachial et du biceps, d'une part, et les muscles grand dorsal et grand rond réunis, d'autre part. C'est toujours dans cet interstice qu'on trouve l'artère.

Modification. — L'acromion recouvrant en dehors une grande partie de l'articulation scapulo-humérale, au lieu de faire l'incision verticale au niveau de l'extrémité de cette saillie, il vaut mieux la porter un peu plus en avant entre l'acromion et l'apophyse coracoïde. La désarticulation devient alors beaucoup plus facile.

Ji^ppvéeiation. — La méthode circulaire ne peut être adoptéo pour cette désarticulation. Elle est difficile à cause de la conicité du moignon, et elle exige plus de temps que toute autre méthode.

Je n'aime pas le procédé de Lisfranc, qui est expéditif sur le cadavre ; parce que sur le vivant, les mouvements de l'épaule du malade gênent souvent le passage du couteau entre la tête de l'humérus et l'acromion.

Les meilleurs procédés sont celui de Larrey et celui de Dupuytren, surtout quand on taille le lambeau de ce dernier procédé de dehors en dedans, comme je l'ai indiqué dans une modification.

ARTICLE IL AMPUTATIONS DU MEMBRE ÎNfîÉRÎEUÎl.

AMPUTATION Î)ES ORÏEÎLS.

L'amputation des deux dernières phalanges se l'ait cômtne celle des doigts. Mais la disposition anatomique des articulations metatarso-phalangiennes nous oblige à en dire quelques mots.

Anatomie. — La tête du premier métatarsien est tellement

DÉSARTICULATION DE LA PREMIÈRE PHALANGE DES ORTEILS, l/l7

volumineuse, qu'elle ne peut pas être complètement recouverte après la désarticulation du gros orteil, si l'on n'a pas pris la précaution de faire un lambeau d'une longueur qui paraît démesurée aux personnes qui n'en ont pas fait l'expérience. A la face plantaire de l'articulation métatarse -plialangienne du gros orteil, il y a deux os sésamoïdes volumineux. Il y en a aussi pour celle du petit orteil, mais pas constamment.

La gaine des tendons fléchisseurs des orteils est très résistante et reste béante après l'amputation métatarso-phalangienne. Cette disposition explique la fréquence des fusées purulentes et le danger d'une opération qui paraît tout d'abord ne pas avoir la moindre gravité.

Les têtes des métatarsiens forment, par leur ensemble, une ligne courbe à convexité antérieure, dont les différents points sont d'autant plus postérieurs , qu'ils sont plus rapprochés du bord externe du pied.

Il ne faut pas oublier que si l'on se guidait, pour la désarticulation des orteils, sur les interstices qui les séparent, on se tromperait souvent pour le second, dont la profondeur est beaucoup moindre que celle des autres, et qui est distant de l'articulation métatarso-phalangienne de plus de 'î centimètre.