AMPUTATION DU BRAS DANS LA CONTIGUÏTÉ, OU DÉSARTICULATION

Anatomie. — L'articulation scapulo-humérale présente, du côté de l'humérus, une tête encroûtée de cartilage, au-dessous de laquelle existent deux tubérosités, l'une externe, qui donne insertion aux muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond, l'autre interne, à laquelle s'insère le muscle sous-scapulaire. Ces deux saillies sont séparées l'une de l'autre, en avant, par une gouttière dans laquelle passe le tendon de la longue portion du biceps, qui vient, en passant sur la tête de l'humérus, s'insérer sur le bord supérieur de la cavité glénoïde.

La cavité glénoïde représente un ovale dont le grand diamètre est vertical. Elle peut à peine recouvrir le tiers de la tête de l'hu-

mérus. Mais elle est recouverte par une voûte que forment au-dessus et au-devant d'elle l'acromion et Tapophyse coracoïde, unis l'un à l'autre par le ligament acromio-coracoïdien. Le ligament propre de cette articulation est une sorte de manchon très lâche, qui permet aux surfaces articulaires de s'éloigner l'une de l'autre.

L'acromion étant dans la direction de l'axe de l'humérus, il est plus difficile d'ouvrir l'articulation en ce point qu'en avant et en arrière.

Le muscle deltoïde forme une masse charnue très propre à fournir un lambeau externe.

FiG. SI.

Entre ce muscle et l'os, on rencontre les artères circonflexes qui contournent l'humérus à 2 ou 3 centimètres au-dessous de ses tubérosités.

Comme ces artères vont du creux de l'aisselle vers la face externe de l'os, on les trouve d'autant moins volumineuses qu'on les coupe plus près de ce dernier point.

L'artère axillairc est située au côté interne de l'humérus, au milieu dos branches du plexus bracliial (lig. 3 2), et à la partie in

férienre du creux de Faisselle on est sûr de la trouver entre le biceps et les tendons du grand rond et du grand dorsal réunis.

Le tissu cellulaire du creux axillaire est d'une laxité qui permet d'attirer en dehors la peau de la paroi thoracique.

Méthode à lambeaux. ■ — ]° Procédé à lambeau externe (Dupuytren). — Le malade étant assis dans son lit et assez près du bord pour que l'épaule ne repose pas sur l'oreiller, un aide exerce la compression de lartère sous-clavière sur la première côte, derrière la clavicule, pendant qu'un autre soutient le bras dans une direction perpendiculaire à l'axe du corps.

Fm. 82.

Le chirurgien saisit alors de la main gauche le muscle deltoïde qu'il soulève, et, passant un couteau interosseux entre le muscle et la tête de l'humérus, il taille par transfixion un lambeau qui doit comprendre presque toute l'étendue du deltoïde.

Portant ensuite le bras du malade dans la supination forcée (pour le côté gauche) (1), il coupe perpendiculairement le muscle sousscapulaire, qui est tendu dans les mouvements de supination. La figure 84 représente très bien ce temps dans le procédé de Larrey. Ramenant alors le bras dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination, il incise la capsule articulaire et le tendon do

(1) Pour le côté tlroit, on porterait le bras d'abord dans la proiiation cl l'on finirait par la supination.

ikl

la longue portion du biceps ; puis, le bras du malade étant en pronation, il coupe le tendon des muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond (fig. 85). Les trois temps doivent s'exécuter très rapidement, sans que le tranchant du couteau fasse autre chose que suivre la ligne courbe qui réunirait les deux tubérosités, en pas-

Siuit par-dessus la tête de l'iiumérus. C'est la main gauche de l'opéniteur qui, en portant le bras du m;dade successivement diuis la pronation, dans une position intermédiaire et dans la supination forcée, doit amener sous le couteau les parties qu'il faut inciser. L'articulation étant lar2:ement ouverte, le chirurgien passe son couteau entre la tôte de l'os et la cavité glénoïde, puis entre l'humérus et les chairs du creux de l'aisselle, et termine en réunissant, par une incision interne, les deux bords du lambeau. » Pondant ce dernicM- temps, il import(^ (in'un nido comprime l'ar-

tère un peu au-dessus du point où elle sera coupée, ce qu'il est facile de faire en saisissant la paroi interne du creux axillaire et en comprimant en arrière du muscle biceps. Il faut aussi que cet aide, en même temps qu'il comprime l'artère, rétracte en haut la