DÉSARTICULATION DES CINQ ORTEILS ENSEMBLE

Le malade étant couché sur un lit que ses pieds dépassent, le chirurgien placé non en face, mais un peu de côté (en dedans pour le côté gauche, en dehors pour le côté droit), saisit les cinq

orteils avec la main gauche et les porte dans l'extension. La main du chirurgien est placée de telle sorte , que ses quatre derniers doigts correspondent au dos du pied, tandis que son pouce et son éminence thénar soutiennent les orteils par leur face plantaire (fig. 86).

L'opérateur, tenantdelamain droite un scalpel à dos fort , que les Anglais appellent couteau de Liston, commence une incision qui, partant d'un bord du pied, vient aboutir au côté opposé, en décrivant une ligne courbe à convexité antérieure, et en suivant exactement le pU qui sépare les orteils de la face plantaire des métatarsiens.

Une incision semblable est faite à la face dorsale , pendant que la main gauche du chirurgien maintient les orteils dans l'extension et l'immobilité (fig. 87) : elle doit commencer un peu en avant de l'incision plantaire, et, comme elle, elle doit se diriger parallèlement au bord de l'orteil correspondant, et ne se courber que lorsqu'elle a dépassé d'un demi-centimètre le niveau de l'articulation métatarso-phalangienne. Il faut prendre les mêmes précautions pour la terminer, si l'on veut que les têtes du premier et du cinquième métatarsien soient recouvertes.

Pour que les lambeaux soient suffisants, le couteau doit couper la peau dans V interstice des orteils, dût le bord du lam- Fig. 87.

beau être un peu festonné.

Quand on a pratiqué les incisions dorsale et plantaire, un aide rétracte en arrière la peau de la face supérieure du pied, et le chirurgien, après avoir ouvert successivement toutes les articulations métatarsophalangiennes , passe son couteau au-dessous de l'extrémité postérieure des premières phalanges et le fait sortir par l'incision plantaire.

Pansement. — Les artères collatérales ayant été liées ou tordues, on rapproche les lèvres de la plaie et on les maintient en contact au moyen de serresfines ou de bandelettes de diachylon.

Le malade se couche de manière à mettre le pied sur son bord externe, pendant que la jambe est à moitié fléchie.

La mélhode ovalaire est la seule qui convienne pour celte opération. Quand on a décrit avec le bistouri l'incision, dont la pointe remonte un peu au-dessus de l'endroit où le mélalarsien doit être coupé, tandis que sa base correspond au pli digilo-planlaire, on éloigne les muscles et l'on coupe l'os avec une scie à chaîne, ou mieux avec une cisaille de Liston.

Pour le premier métatarsien, quelques chirurgiens font la section do l'os en biseau, d'arrière en avant et de dedans en dehors.

Désarticulation du premier métatarsien.

Anatomie. — L'extrémité postérieure du premier métatarsien est extrêmement volumineuse, et en deliors, à sa région plantaire, une apophyse à laquelle vient s'insérer le tendon du long péronier latéral (fig. 91) arrête l'instrument, qu'on glisse d'avant en arrière, le long de la face externe de l'os. Cette apophyse et le tendon du long péronier gênent l'opérateur qui n'est pas prévenu de cette disposition.

Le premier métatarsien s'articule avec le premier cunéiforme. Cette articulation est oblique d'arrière en avant et de dedans en dehors , de telle sorte que le bord interne du premier cunéiforme a ga partie supérieure en avant de sa partie inférieure.

Sur la face interne du pied, on rencontre, d'avant en arrière, un premier tubercule qui appartient à l'extrémité postérieure du premier métatarsien. Un centimètre plus en arrière, on en trouve un second plus saillant, qui dépend du premier cunéiforme.

Pour bien faire la désarticulation du premier métatarsien, il importe de ne pas confondre entre eux ces deux tubercules.

Opération. — On peut avoir recours à la méthode ovalaire, en ayant la précaution de porter la pointe de l'ovale à 2 centimètres au delà de l'extrémité postérieure du premier métatarsien. Si l'on négligeait cette précaution, il serait fort difficile de désarticuler, sans couper transversalement les lèvres de la plaie.

1" Méthode ovalaire modifiée. — C'est à cause de cette difficulté provenant du volume de la tête du métatarsien que j'ai depuis longtemps adopté le procédé suivant :

Après avoir décrit sur la face dorsale du pied une incision ovalaire, dont la pointe correspond à l'extrémité postérieure du premier métatarsien, je fais une incision un peu oblique de haut en bas, et d'avant en arrière, sur la face interne de cet os (fig. 88),

depuis la pointe de l'ovale jusqu'au bord interne de la plante du pied. J'obtiens ainsi un lambeau triangulaire que je dissèque en rasant le métatarsien. Portant ensuite l'indicateur gauche sur le tubercule de cet os, j'incise transversalement, 3 millimètres plus en arrière, pour entrer dans l'articulation ; puis, ayant séparé le bord externe du métatarsien des muscles interosseux, je contourne son tubercule externe pour couper le tendon qui s'y insère. On peut, après cela, luxer l'os, passer le bistouri au-dessous et le faire sortir par la base de l'ovale, en ayant soin d'enlever les os sésamoïdes.

2° Méthode à lambeau (Lisfranc). — Le pied du malade étant appuyé sur le bord du lit, le chirurgien taille par transfixion un lambeau dont la base correspond à l'articulation tarso-métatarsienne, et dont le sommet arrondi dépasse de plus d'un centimètre Tarticulation métartarso-phalangienne. Passant ensuite le bistouri dans l'espace interosseux, l'opérateur dégage le métatarsien des muscles qui s'y insèrent, et il désarticule, en se guidant sur le tubercule postérieur du premier métatarsien, que nous avons déjà signalé.

M. Velpeau a, depuis longtemps, donné le conseil de circonscrire le lambeau par une incision de la peau faite de dehors en dedans, en commençant par la face dorsale et terminant à la face plantaire. Ce lambeau est ensuite disséqué et relevé de la pointe à la base.

Appréciation. — Je préfère à tous les autres procédés celui qu'on pratique en ajoutant à l'incision ovalaire de la peau, et au niveau de sa pointe, une incision transversale qui fait de cette opération un procédé tenant tout à la fois de la méthode à lambeaux et de la méthode ovalaire.

Quand on veut avoir recours à la méthode à lambeaux, le procédé de M. Velpeau est bien préférable à celui dans lequel le lambeau est taillé par transfixion.

Désarticulation des deux premiers métatarsiens.

Anatoiuie. — L'articulation du second métatarsien est toujours sur une ligne postérieure à celle du premier ; de sorte qu'en [lortant un bistouri transversalement sur le second métatarsien, au niveau de l'articulation du premier, et coupant d'avant en arrière, on est sûr du tomber dans la seconde articulation cunéo-métatarsienne. Cette manière d'ouvrir cette arliculution est lu meilleure, à

cause de la profondeur variable de la mortaise dans laquelle est reçue la tête du second métatarsien.

Procédé de Béclard. — Faites une incision ovalaire qui, commençant à l'extrémité postérieure du premier espace interosseux, vienne contourner la rainure digito-plantaire des premier et second orteils pour se terminer un peu en avant de son point de départ. De l'extrémité postérieure de cet ovale, tirez deux lignes qui se dirigent obliquement en arrière, l'une vers le côté interne de l'articulation cunéo-métatarsienne, l'autre vers la tête du troisième métatarsien.

Le lambeau triangulaire qui résulte de ces incisions ayant été disséqué, on ouvre la première articulation; puis, portant le bistouri sur le second métatarsien, au niveau de cette articulation, on incise d'avant en arrière, jusqu'à ce que l'instrument tombe dans l'interligne articulaire qui existe entre le second cunéiforme et le second métatarsien. Les ligaments plantaires ayant été coupés, on passe le bistouri au-dessous de la tête des os métatarsiens, et on le fait sortir par la base de l'incision.

Le pansement consiste dans le rapprochement des lèvres de la plaie, qu'on opère dès que les artères ont été liées. Il ne faut pas oublier que, dans cette opération , l'artère pédieuse est nécessairement coupée.

Désarticulation du cinquième métatarsien.

Anatomie. — La surface articulaire du cinquième métatarsien est oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans; elle correspond à une surface analogue de la face antérieure du cuboïde. L'extrémité postérieure de cet os présente, en outre, à son côté interne, une facette qui s'articule avec la partie correspondante du quatrième métatarsien.

Les moyens d'union sont : pour l'articulation cuboido-métatarsienne, des ligaments dorsaux et plantaires, dont la direction est antéro-postérieure, de sorte que le bistouri les coupe transversalement en suivant la direction de l'interligne articulaire; pour l'articulation latérale, inter-métatarsienne, ce sont des ligaments dont la direction est transversale, et qui sont incisés, quand le bistouri coupe dans le prolongement de l'espace interosseux.

Le tendon du court péronier latéral, qui s'insère à l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, oppose une grande résistance à la luxation et à la désarticulation de cet os.

Méthode ovalaire. • — Faites avec un bistouri droit et un peu

long une incision qui, commençant sur la face dorsale du tarse, un travers de doigt en arrière du tubercule postérieur du cinquième métatarsien, vienne contourner la rainure digitp-plantaire du cinquième orteil ; reportant le bistouri par-dessus le membre, dans le point oîj s'est terminée cette première incision, achevez l'ovale et désarticulez en coupant les ligaments dorsaux et le tendon du court péronier latéral; passant ensuite le bistouri au-dessous de la tète de Tos, faites-le sortir par la base de l'incision.

Le pansement consiste à lier les branches artérielles, à faire des points de suture, et plus tard, à maintenir les lèvres de la plaie en contact au moy^n de bandelettes agglutinatives.

La méthode ovalaire est ici si bien indiquée, qu'il nous semble inutile de décrire la méthode à lambeaux. Elle se pratiquerait, d'ailleurs, comme nous l'avons indiqué pour le premier métatarsien.

Désarticulation simultanée des quatrième et cinquième métatarsiens.

Anatoniie. — Le quatrième métatarsien s'articule, comme le cinquième, avec le cuboïde ; mais sa surface articulaire estbeaucoup

FiG. 89.

moins oblique (fig. 90) ; ce qui n'empêche pas que pour les ouvrir toutes les deux d'un seul coup, il suffit de faire une incision oblique d'arrière on avant et de dehors en dedans.

Méthode ovalaire. — C'est la seule méthode qu'on puisse rai-

sonnablement employer pour cette désarticulation ; elle donne d'ailleurs un très beau résultat.

La pointe de l'ovale doit correspondre au niveau de l'interstice des deux métatarsiens, un travers de doigt çu arrière de l'extrémité postérieure du cinquième (fig. 89),

DÉSARTIGUIATION TARSO-MÉTATARSIENNE,

{^Amputation de Lis franc.)

La désarticulation tarso-métatarsienne adû présenterde grandes difficultés, tant qu'on n'a pas bien connu la disposition de l'articulation des os métatarsiens avec les os du tarse. Mais depuis le

Fig. 90.

Mémoire de Lisfranc, cette opération est devenue banale, et il n'est pas d'élève qui quitte l'amphithéâtre sans pouvoir la pratiquer aussi facilement que la plupart des autres désarticulations.

Anatomie. — Si l'on examine un pied dont les parties molles

FiG. 91.

DÉSARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENNE. 155

ont été enlevées, on reconnaît que les articulations postérieures des trois derniers métatarsiens décrivent une courbe irrégulièrement convexe en avant ; que la mortaise dans laquelle est reçue la tête du second métatarsien a une profondeur variable, mais que l'articulation de cet os est toujours postérieure à celle du troisième (fig . 9 0 ) ; et qu'enfin la face articulaire antérieure du premier cunéiforme est antérieure, non-seulement à la seconde articulation métatarsienne, mais encore à la troisième.

Les ligaments dorsaux n'offrent qu'un médiocre intérêt : leurs fibres sont disposées de telle sorte que le tranchant du couteau, porté transversalement, doit nécessairement les couper ; il en est de même des ligaments plantaires des deux derniers métatarsiens. Mais, indépendamment des ligaments étendus d'arrière en avant des métatarsiens aux os cunéiformes et au cuboïde, il existe à la plante du pied une bandelette fibreuse très résistante qui, de la face externe du premier cunéiforme, se dirige obliquement d'arrière en avant , vers les extrémités postérieures des second et troisième métatarsiens, bandelette ligamenteuse qui unit solidement une partie du tarse à la portion voisine du métatarse (fig. 91). C'est la clef de l'articulation tarso-métatarsienne qui ne s'ouvre complètement que lorsque ce ligament a été coupé.

Ce ligament oblique tend aussi à maintenir le premier métatarsien rapprocliédu troisième. En outre, le tendon du long péronicr latéral, s'insérant à l'extrémité du premier métatarsien, croise la direction de ce ligament, et tend comme lui à faire passer une partie de cet os au-dessous du second métatarsien. Ce rapprochement ox-

plique comment, parfois, on éprouve ime grande difficulté à introduire un couteau entre les têtes des deux premiers métatarsiens.

Opération. — Les points de repère de la désarticulation de Lisfranc sont : en dedans, le tubercule interne de l'extrémité postérieure du premier métatarsien ; en dehors, l'énorme tubercule du cinquième (fig. 91). Immédiatement en arr.ièrede ces deux points, on rencontre deux articulations qui, une fois ouvertes, facilitent beaucoup le reste de l'opération.

Pour trouver ces deux points de repère, glissez la pulpe du doigt indicateur sur la face interne du premier métatarsien, jusqu'à ce

Fig. 92.

que vous rencontriez une petite saillie : c'est là le premier point de repère. Glissez ensuite l'autre doigt indicateur sur la face externe du cinquième métatarsien jusqu'à la partie la plus reculée de son tubercule (fig. 92).

Il n'est pas difficile de trouver ce dernier point de repère ; il n'en est pas de même du premier, et j'ai vu cent fois le tubercule du premier métatarsien être dépassé par le doigt des élèves, qui

DÉSARTICULATION TARSO- MÉTATARSIENNE- 157

s'arrêtait sur celui du premier cunéiforme, avec lequel il est facile de le confondre. Pour éviter cette erreur, je conseille aux chirurgiens de ne commencer l'incision qu'après s'être bien assurés que la ligne qui réunirait le pouce et l'indicateur de leur main gauche est très oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans. Si l'on avait pris le tubercule du premier cunéiforme pour celui du premier métatarsien, les deux doigts qui indiquent les points de repère seraient aux extrémités dune ligne droite presque transversale.

Quand vous êtes bien sûr d'avoir trouvé vos deux points de repère, remplaçant l'indicateur de la main gauche par le pouce de

FiG. 93.

la même main, et rindicateur de la main droite par l'indicateur de la main gauche (iig. î)3), vous coupez immédiatement derrière vos doigts, la peau, le tissu cellulaire et les tendons extenseurs,

I on décrivant une courbe convexe en avant. Si la première incision n'a pas compris toutes les parties molles, vous faites rentrer le couteau dans la plaie, en lui faisant parcourir en sens inverse la voie qu'il vient do tracer, à la manière d'un archet de violon qui

I glisserait d'abord du talon à la pointe, et sans désemparer, de la pointe au talon,

Dans ce second temps, le couteau ouvre presque toujours une des articulations, la première ou la cinquième. Jusque-là c'est avec le tranchant de Tinstrument qu'on a opéré ; c'est avec la pointe qu'il faudra chercher à ouvrir les articulations. On commence par celle qui est la plus éloignée de la main qui opère. S'il s'agit du pied droit, on ouvre successivement les cinquième, quatrième et troisième articulations ; puis, portant le tranchant de la pointe du couteau sur le second métatarsien, on incise son périoste transversalement, d'avant en arrière, jusqu'à ce qu'on ait rencontré la seconde articulation, qui s'ouvre dès qu'on a coupé les ligaments dorsaux. La première articulation reste seule ; on l'ouvre en portant le couteau obliquement d'arrière en avant et de dedaiis en dehors, dans une direction qui se croiserait avec celle des trois premières articulations (fig. 94).

Si l'on opère sur le pied gauche, on commence^ par ouvrir lai première articulation, et l'on finit par la cinquième. ^ j

Pour les personnes qui n'ont pas une très grande habitude! d'opérer, il vaut peut-être mieux ouvrir tout de suite les deuxarti-| culations extrêmes, afin de n'avoir plus à s'occuper des points de

DÉSARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENNE .

repère ; car, quand on commence, on trouve c[u'il est très fatigant de les indiquer longtemps avec les doigts qu'on a peine à tenir dans une immobilité complète.

Les ligaments dorsaux du pied ayant été coupés, les os sont encore maintenus en place par le ligament qui, à la face plantaire . s'étend obliquement du premier cunéiforme à l'extrémité postérieure des second et troisième métatarsiens (fig. 91). C'est pour en faire la section que Lisfranc adonné le conseil de plonger le couteau obliquement au-dessous d'eux et de le relever subitement.

Voici comment on fait ce temps de l'opération :

Fig. 95.

Le chirurgien, tenant l'extrémité du manche du couteau dans la paume de la main, et ayant le doigt indicateur étendu sur la partie dumanchequi correspond au tranchant, le dos de l'instrument étant tourné vers l'opérateur et son tranchant vers l'opéré (fig. 95), le chirurgien plonge le couteau ainsi tenu sous un angle de 45 degrés, entre les deux premiers métatarsiens, de manière que sa pointe dé^ passe un peu le niveau de la tête du second de ces os (1 ). Alors saisissant le couteau à pleine main, comme un poignard (fig. 9G), il le redresse dans une direction verticale. Dans ce mouvement, le ligament sur lequel nous avons insisté pins haut, et que l'on considère comme la clef de l'articulation tarso-métatarsienne, étant coupé, rien ne s'oppose plus à l'écartement des surfaces articulaires qu'on opère en complétant la section des ligaments plantaires.

(i) Mais dans co temps de l'opération, il faut so rappeler que le tubercule d'insertion du lonjj péronier laléral empiète sur l'espace intcrosscnx, et incliner un peu son couteau de dedans en deiiors ; il faut aussi avoir soin de pousser la pointe de l'instrument au-dessus du tendon du lon^^)éronier latéral, et non au-dessous; car, dans ce dernier cas, n'étant plus retenu en bas, le couteau fuirait vers la plante du pied et ne couperait pas le ligaini'nt oblique.

Dès que les surfaces articulaires sont suffisamment écartées, on fait sur la partie du pied qui correspond à la main qui opère, une incision longitudinale au moyen de laquelle on glisse sans difficulté le couteau à plat (le tranchant dirigé vers l'opérateur) entre les os et les parties molles, jusqu'à ce qu'il soit parvenu au delà des os sésamoïdes de l'articulation du premier métatarsien avec le gros orteil. Le tranchant del'instrument venant souvent heurter contre ces petits os. il faut, pour les éviter, imprimer au pied un mouvement de bascule, au moyen du médius et de l'indicateur, qui correspondent à la face plantaire, mouvement dans lequel le bord postérieur des sésamoïdes étant relevé avec les métatarsiens, le couteau passe sans difficulté entre eux et la peau qui les recouvre.

FiG. 9G.

Saisissant alors la partie du pied qu'on veut enlever, entre le pouce qui presse sur l'extrémité postérieure des métatarsiens, et les autres doigts c^u'on applique sous les orteils (voyez la fig. \ 02 de la désarticulation de Chopart), on peut tendre le lambeau et le tailler en promenant lentement le tranchant du couteau d'un côté à l'autre, de sorte que la partie interne soit plus longue que l'externe.

Quelque soin qu'on apporte à arrondir ce lambeau et à le couper de manière qu'il s'adapte exactement au reste de la plaie, . presque jamais il n'est irréprochable. C'est pour cela que, depuis longtemps, j'ai pris le parti de sculpter le lambeau de dehors en dedans, avant de passer mon couteau entre les parties molles et les métatarsiens. De cette manière, les élèves les plus inexpérimentés parviennent, en deux ou trois séances, à faire des lambeaux que Lisfranc lui-même n'eût pas désavoués.

DÉSARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENNE. 161

Pour tailler le lambeau par mon procédé, voici comment il faut s'y prendre :

Saisissant les orteils de la main gauclie, le pouce répondant à

FiG. 97.

leur face plantaire'et les autres doigts à leur face dorsale, le chirurgien décrit avec le couteau une ligne courbe qui, commençant à la partie de la plaie la plus voisine de la main qui opère (fig. 97),

FiG. 98.

va se terminer à la partie diamétralement opposée, en faisant à la peau une section arrondie dont la partie plantaire correspond, en

dedans au milieu des os sésamoïdes, et en dehors à l'union des deux tiers postérieurs avec le tiers antérieur du cinquième métatarsien (fig, 98).

Quand une fois le lambeau a été ainsi circonscrit, le chirurgien passe son couteau au-dessous des os, et le fait sortir par l'incision qu'il vient de pratiquer. Pour ne pas s'exposer à couper en avant ou en arrière de l'incision par laquelle il a commencé à sculpter le lambeau, il doit relever le pied comme je l'ai fait indiquer dans la figure 99, afin de suivre du regard le tranchant de son couteau.

• Maingault et M. Velpeau ont, à peu près à la même époque (1 829), tenté d'amputer le pied dans son articulation tarso-métatarsienne, en commençant l'opération par le lambeau plantaire qu'ils taillaient par transfixion en glissant le couteau entre les os et les parties molles, afin de désarticuler ensuite le tarse de la plante vers le dos du pied. « Quoique exécutable, dit M.Yelpeau, ce procédé m'a paru, sous tous les rapports, moins avantageux et plus difficile que celui de Lisfranc » .

Je ne peux que m'associera ce jugement, après avoir moi-même comparé ces deux procédés, que les chirurgiens qui tentent de réhabiliter l'amputation par la face plantaire, eussent jugés de la même manière, en se rappelant seulement la disposition anatomique des parties sur lesquelles on opère : sur la face dorsale du pied , les articulations tarso-métatarsiennes ne sont recouvertes que par

AMPUTATION MÉDIO-TARSIENNE. 163

une couche très mince de tissus, tandis qu'à la région plantaire on trouve une masse épaisse de parties charnues cachant l'interligne articulaire, que recouvrent, en outre, des ligaments épais, des tendons et leurs gaines.

AMPUTATION MÉDiO-TARSIENNE .

Anatomle. — L'articulation médio-tarsienne , qu'on ouvre dans l'amputation qui porte le nom de Chopart, est formée d'une part par l'astragale et le calcanéum, dont les surfaces articulaires antérieures forment un plan oblique de dedans en dehors et d'arrière en avant, et qui s'unissent, en dedans au scaphoïde, en dehors au cuboïde (fig. 100).

Les surfaces articulaires sont maintenues en rapport par des ligaments dorsaux et plantaires qui sont assez lâches pour qu'il soit facile de diviser ce moyen d'union des os ; mais il existe un ligament interosseux qui va de l'astragale et du calcanéum au scaphoïde et au cuboïde, et qui sert plus que tous les autres à la solidité de cette articulation.

Le point de repère interne de cette articulation est le tubercule du scaphoïde, qui est le troisième tubercule qu'on rencontre d'avant en arrière, en allant du premier métatarsien vers la malléole interne, et le plus voisin de cette extrémité du tibia, dont il n'est distant que de 15 millimètres.

C'est immédiatement en arrière de ce point de repère que se trouve l'articulation astragalo-scaphoïdienne.

En dehors, l'extrémité du calcanéum fait une saillie sous la peau, qui est située à 4 centimètres en avant de la malléole, mais qu'il est difficile de sentir lorsque les parties molles sont tuméfiées. Aussi J'ai depuis longtemps renoncé à c^ point de repère, et je me guide uniquement sur le tubercule du cinquième métatarsien , qui est situé un travers de doigl en avant de l'articulation calcanéocuboïdienne.

Opération. — Procédé de Chopart. — Le doigt indicateur d'une main, étant glissé d'avant en arrière sur le bord interne du pied, trouve d'abord le tubercule du premier métatarsien, celui du premier cunéiforme, et il arrive sur le tubercule du scapho'ide, où il doit rester, pendant que l'indicciteur de l'autre main est porté un travers de doigt derrière le tubercule du cinquième métatarsien.

On remplace ensuite le doigt indicateur de la main gauche par le pouce de la môme main, et l'indicateur de la main droite par 1 indicateur do la main gauche, de telle sorte que la main de l'opéruLcui" aa trouve au-dcs.^ous du pied.

Les points cle repère étant ainsi indiqués, le chirurgien fait une section de la peau dont les deux extrémités aboutissent immédiatement derrière le pouce et l'indicateur de sa main gauche, et dont le contour est un peu convexe en avant.

Le couteau, étant reporté dans la plaie, coupe les ligaments dorsaux et l'interosseux, qui est, comme on l'a dit, la clef de l'articulation (fîg. 100).

FiG. 4 00. FiG. 101.

Il ne reste plus alors qu'à diviser les ligaments plantaires et à passer son couteau entre les os et les parties molles, pour tailler, comme dans l'amputation de Lisfranc, un lambeau qui ne sera suffisamment grand que s'il se termine en dedans, derrière la tête du premier métatarsien, et, en dehors, au milieu de la longueur du cinquième.

Les chairs ayant été détachées des os jusqu'au delà des sésamoïdes, le chirurgien les tend en appliquant son pouce sur les surfaces articulaires des métatarsiens, et ses quatre autres doigts sous les cinq orteils. Les parties charnues de la plante du pied sont, de cette manière, tendues très également dans toute leur longueur ; alors l'opérateur commence à tailler le lamibeau par le bord le plus éloigné de lui (fig. 102), et il s'efforce de l'arrondir en coupant lentement de la pointe à la base de son couteau.

Quelle que soit l'habileté du chirurgien, il est difficile d'avoir par ce procédé un lambeau arrondi comme il doit l'être (fig. 101);

AMPUTATION MEDIO-TARSIENNE.

c'est à cause de cela que depuis longtemps, pour cette désarticulation, comme pour celle de Lisfranc, je sculpte le lambeau sur la plante du pied, dès que les articulations sont ouvertes, et avant d'avoir détaché les parties molles des os sur lesquelles elles s'insèrent. J'obtiens ainsi un résultat d'une extrême précision.

Procédé de M. SédiUot. — Voici la description qu'en donne l'auteur lui-même :

« Pied droit. — Le malade couché ou assis, la jambe fléchie sur la cuisse, je reconnais l'articulation d'après la position des malléoles et des saillies du scaphoïde et de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, dont les distances à l'interligne articulaire ont été indiquées.

FiG. 102.

» Embrassant alors de la main gauche le pied à sa face dorsale, au niveau des os métatarsiens, j'en place le talon sur le bord d'une table, afin d'avoir un point d'appui convenable et résistant pour tendre les ligaments et éloigner l'une de l'autre les surfaces articulaires, dès que leurs liens fibreux seront divisés.

» De la main droite, armée d'un petit couteau à amputation, je pratique une première incision transversale qui , commençant à quelques lignes en avant do l'articulation calcanéo-cuboïdienne, vient se terminer sur le milieu de la face dorsale du pied, et en dehors par consécjuont du tendon du miiscio jaml)ior antérieur. De ce point, je fais partir une seconde incision oblicpie d'arrière

en avant et de dehors en dedans, qui contourne le côté interne du pied à deux travers de doigt en arrière de l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil, et est ramenée d'avant en arrière, de dedans en dehors et de haut en bas, sur la face plantaire du pied, au point de départ de la première incision à laquelle on la réunit.

» Je dissèque le lambeau interne jusqu'au tubercule du scaphoïde, sur lequel je me guide pour ouvrir l'articulation médiotarsienne; puis je coupe le ligament interosseux, et, ghssant le couteau entre les surfaces osseuses, je termine l'opération, en divisant les chairs profondes au niveau de l'incision plantaire. »

appréciation. — L'amputation médio-tarsienne par le procédé de Chopart donne un résultat très satisfaisant, lorsqu'on prend la précaution de tailler le lambeau comme je l'ai indiqué ; mais si la partie externe des téguments de la plante du pied était détruite ou altérée, il faudrait recourir au procédé de M. Sédillot, quia d'ailleurs l'avantage de ne pas nécessiter un lambeau aussi grand que celui de l'opération de Chopart.

DÉSARTICULATION ANTÉ-SCAPHOÏDIENNE .

Déjà plusieurs chirurgiens avaient laissé, par erreur, le scaphoïde attaché à l'astragale, en voulant pratiquer l'amputation de Chopart, et, quoique les malades se fussent guéris, personne n'avait songé à tirer parti de cette expérience involontaire, lorsque mon excellent ami M. Laborie fut témoin d'une pareille erreur commise par M. J. Jobert, qui avait pourtant, alors, une grande habileté de main. Le résultat immédiat de l'amputation fut, dans ce cas , si satisfaisant , les surfaces articulaires étaient si bien recouvertes, que l'opérateur soutenait d'abord avoir enlevé le scaphoïde.

Toutes les circonstances de ce fait prouvèrent à M. Laborie que la désarticulation anté-scaphoïdienne était d'une exécution facile, et l'ayant souvent pratiquée sur le cadavre, il s'efforça, dans un Mémoire publié en 1843, de la faire entrer dans le domaine des opérations réglées.

La pratique de cette désarticulation se fait de la manière suivante : Le doigt qui cherche le point de repère interne, au lieu de s'arrêter sur le tubercule du scaphoïde, comme dans l'amputation de Chopart, est retiré en avant sur la saillie interne du premier cunéiforme, derrière laquelle porte l'incision qui découvre l'interligne articulaire à la région dorsale du pied.

AMPUTATION SOUS-ÀSTRAGALIENNE. 167

Le reste de l'opération ne diffère de l'amputation de Chopart que par une longueur un peu plus grande du lambeau.

AMPUTATION SOUS-ASTRAGALIENNE .

Anatoiiiie. — L'astragale repose sur le calcanéum par deux surfaces, dont l'antérieure est à peu près plane, tandis que la postérieure est concave et un peu inclinée d'arrière en avant et de haut en bas. Ces deux surfaces articulaires sont séparées l'une de l'autre par une rainure profonde que remplit un ligament très fort qui s'insère d'autre part au calcanéum.

Quand l'astragale est encore articulé avec la mortaise péronéotibiale, après avoir été séparé du calcanéum, sa tête est la partie la plus saillante, et la surface articulaire arrondie qu'elle présente ne fait pas seulement saillie en avant, mais elle dépasse encore en bas le niveau du reste de l'os ; de sorte que pour reposer sur une surface plane, il faudrait que l'astragale subît un mouvement de bascule, par suite duquel son extrémité postérieure serait portée en bas et l'antérieure en haut. Ce mouvement s'opère, d'ailleurs, avec une telle facilité , que la moindre pression suffit pour le produire.

Opération. — Plusieurs tentatives avaient été faites par Lisfranc, M. de Lignerolle et par d'autres chirurgiens encore, pour enlever le pied entre l'astragale d une part, le calcanéum et le scaphoïde d'autre part. Lisfranc avait fait un lambeau dorsal; M. de Lignerolle faisait deux lambeaux latéraux, lorsque M. Malgaigne eut l'idée de recouvrir les surfaces articulaires antérieure et inférieure de l'astragale avec les parties molles de la région latérale interne de la plante du pied.

Voici comment ce chirurgien décrit l'opération :

« Le malade couché sur le dos, un aide relevant la peau de la jnmbe, un autre comprimant l'artère au pli de l'aine, le chirurgien, embrassant le pied de la main gauche, porte horizontalement le tranchant du couteau sur le tendon d'Achille, et divise d'un seul coup la peau, le tendon et la graisse jusqu'aux os, en rasant le plus près possible la face supérieure du calcanéum, et en appuyant le tranchant un peu plus en dehors qu'en dedans. Il continue cette première incision en dehors du pied, passant à 1 centimètre audessous fie la malléole péronière et remontant presque aussitôt sur le dos du pied, de manière à se tenir à 3 centimètres environ en avant de l'articulation médio-tarsicnnc. Il poursuit en divisant en travers à ce niveau les tcgumenls du dos du pied, contourne le

bord interne, et arrive, sans changer de direction, jusqu'à la moitié ou aux deux tiers de la largeur de la plante du pied. Reportant alors le couteau à T extrémité interne de Tincision postérieure, en arrière de la malléole interne, il le fait descendre obliquement vers la plante du pied, sur un angle d'environ 45 degrés, et rejoint l'autre incision en découpant ainsi un lambeau interne de 8 à 1 0 centimètres de largeur à sa base, de 4 à 6 près de son sommet, lequel doit se terminer en s' arrondissant. Il faut alors détacher le lambeau d'abord à la plante du pied, en y comprenant toute l'épaisseur des chairs et ne laissant sur les os que les tendons les plus profonds : puis sur le côté et sur le dos du pied, jusqu'au niveau des articulations à détruire.

» Le lambeau alors relevé par l'aide qui tient la jambe, le chirurgien s'assure avec l'index et le pouce gauche des limites latérales de l'articulation de Chopart, ouvre largement l'articulation scaphoïdo-astragalienne, en contournant la tête de l'astragale de manière à diviser du même coup le ligament calcanéo-astragalien externe, et en dedans la synoviale de la petite facette du calcanéum.

Il devra même encore, avant de passer outre, chercher à diviser le ligament interne et la synoviale postérieure, en s' aidant des points de repère étabhs plus haut; et enfin couper, vers les tendons qui sont appliqués sur la face interne du calcanéum, celui

AMPUTA noN TIBIO-TARSIENNE. 169

da fléchisseur commun des orteils, du fléchisseur propre du gros orteil; et au besoin celui du jambier antérieur.

» Reste à détruire le ligament interosseux. Pour cela, le chirurgien porte à plat son couteau, le tranchant en arrière, dans la petite articulation antérieure du calcanéum, enfonçant la pointe en dehors autant qu'elle peut pénétrer, et en suivant la direction do l'articulation, porte le tranchant en arrière en coupant tout co qu'il rencontre : aux premières fibres divisées, le ligament interosseux laisse écarter les deux os, et le reste n'est plus qu'un jeu pour l'opérateur. Les artères liées, on rabat le lamÎDeau. »

Je trouve beaucoup plus facile, lorsque le lambeau est tracé, do désarticuler immédiatement et de détacher les chairs en passant le couteau entre elles et les os (fig. '103).

Appréciation. — En supposant le diagnostic assez précis pour qu'on puisse assurer que l'astragale est exempt de la maladie qui affecte le calcanéum, je préférerais encore l'amputation de la totalité du pied par le procédé de Roux, parce que cette dernière opération n'expose pas, comme la première, à recommencer, si l'on s'est trompé sur l'étendue du mal, et aussi parce qu'un os mobiiô comme l'astragale soutient mal le poids du corps.

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE.

L'articulation péronéo-tibio-tarsienne a une assez grande laxité en avant pour qu'il soit facile de faire pénétrer le couteau en co point ; mais sur les parties latérales, les malléoles emboîtent l'astragale de manière à obliger le chirurgien à glisser son couteau obliquement de bas en haut pour couper les ligaments qui fixent solidement le pied à la jambe. Malgré cette difficulté, il faut pourtant reconnaître qu'il est facile de séparer les surfaces articulaires de l'astragale de celle du tibia et du péroné qui lui correspondent. Si l'opération présente des difficultés, c'est surtout dans la dissection du lambeau qu'on les rencontre. Quelques mots sur l'anatomie topographique de cette articulation suffiront pour justifier cette assertion.

Anatoniic. — L'articulation péronéo-tibio-tarsienne résulte delà jonction du pied avec la jambe. Du côté du pied, la face supérieure de l'astragale a la forme d'une portion de poulie, et roulo dans le sens antéro-postérieur sur la partie correspondante de l'extrémité inférieure du tibia; du côté do la jambe, le tibia et lo péroné forment une sorte de mortaise dans laquelle s'emboîte Tastragalc, dont les faces latérales glissent sur les malléoles contre

lesquelles elles sont appliquées de manière à ne pas permettre des mouvements de latéralité. C'est cette juxtaposition intime des malléoles et des faces latérales de F astragale qui explique com- 1 ment il est assez difficile de pénétrer dans F articulation par un de ses côtés, tandis que la pénétration si facile par la face antérieure est la conséquence de l'étendue des mouvements antéro -postérieurs de l'astragale qui dépasse la face articulaire du tibia dans une étendue proportionnée à l'extension du pied sur la jambe.

Les tendons des muscles tibial antérieur, extenseur commun et extenseur propre du gros orteil, sont en rapport avec la face anté- J rieure de l'articulation qu'un ligam.ent lamelleux et très mince re- * couvre immédiatement. Ces tendons glissent dans leurs gaines, qui sont formées en ce point par le ligament annulaire antérieur du tarse.

L'artère tibiale antérieure^ le nerf et les veines de même nom, sont placés contre le tibia, entre le tendon du muscle tibial antérieur et celui de l'extenseur propre du gros orteil.

L'artère tibiale postérieure^ placée entre le tendon d'Achille et le bord postérieur de la malléole interne, recouverte par le ligament annulaire interne du tarse, se divise au-dessous de ce ligament en plantaires interne et externe. Cette artère est accolée au calcanéum avec le nerf tibial postérieur, au-dessous d'un tubercule osseux que présente la face interne de cet os, et qu'il faut contourner avec le plus grand soin pour ne pas blesser l'artère, quand on taille un lambeau à la face interne du pied.

Les ligaments qui unissent le pied à la jambe sont : 1" un ligament interne composé de deux couches allant, l'une de la malléole interne à la partie correspondante du calcanéum, l'autre à la face interne de l'astragale ; 2 Hroi s ligaments externes, dont l'un, péronéocalcanéen^ se porte du sommet de la malléole externe à la face externe du calcanéum; l'autre, péronéo-astragalien antérieur., va du bord antérieur de la malléole àja face antérieure et externe de l'astragale ; le troisième enfin, péronéo-astragalien postérieur^ né de l'excavation de la face interne de la malléole externe, va s'insérer au bord postérieur de l'astragale.

Dans les mouvements d'extension du pied sur la jambe, la face articulaire supérieure de l'astragale fait saillie en avant, et lej ligament péronéo-astragalien antérieur est tendu ; dans la flexion, I on tend le ligament péronéo-astragalien postérieur. j

Opération. — Procédé de Sijme. — Dans le procédé de Syme^ le lambeau est formé par la peau du talon, qui a l'habitude de supporter le poids du corps.

AMPUTATION TIBIO-TARSÏENNE.

Dans un premier temps, on fait sur le devant du cou-de-pied, au niveau de l'extrémité inférieure des deux malléoles, une incision transversale allant du bord antérieur de Tune au bord antérieur de l'autre; dans un second temps, on réunit les deux extrémités de cette incision par une autre ciui coupe la peau de la plante du pied perpendiculairement, en suivant la direction de l'axe des malléoles.

Syme dissèque alors le lambeau d'avant en arrière et de bas en haut, jusqu'à l'insertion du tendon d'Achille, et ce n'est qu'après cette dissection qu'il pénètre dans l'articulation péronéo-tibio-tarsienne, en l'attaquant par la partie antérieure.

FiG. lOi.

Modification. — .le trouve qu'il est ])ien plus facile, lorsque le lambeau est indiqué par les deux incisions qui le circonscrivent, (le couper tout de suite les tendons des muscles antérieurs de la jambe et de faire pénétrer son couteau dans l'articulation. Lorscjuc la partie anléricure de la capsule articulaire a été incisée, je porte le pied en avant, comme si je voulais produire une luxation, et

ayant ainsi tendu les ligaments internes et externes, je peux les couper facilement et luxer l'astragale en avant du tibia.

On porte alors le couteau parallèlement à la face interne de l'astragale, et l'on détache ainsi les ligaments internes et les muscles de la face interne du pied, en se rapprochant toujours du calcanéum, de manière à ne pas couper l'artère et les nerfs plantaires en deux points différents.

Les ligaments antérieur, internes et externes ayant été incisés, on peut porter l'astragale en avant et en bas, mouvement dans lequel le tendon d'Achille est assez tendu pour qu'il soit facile de le couper (f]g. 10

Cette section du tendon d'Achille est le temps véritablement difficile de l'opération. Si l'on n'a pas soin de porter le tranchant du couteau vers le calcanéum, on fait presque inévitablement des boutonnières c{ui nuisent singulièrement sur le cadavre à la beauté du lambeau et à sa vitahté sur le vivant. Pour ne pas faire d'échappées en arrière, on doit couper le tendon d'Achille à petits coups et en sciant avec le couteau, qui est dirigé comme nous venons de le dire.

On relève les parties molles jusqu'au-dessus de la surface articulaire du tibia, et l'on scie les malléoles à leur base (fig. 1 04, F, G) .

L'avantage de ce procédé est de faire un lambeau avec la peau du talon, qui, ayant l'habitude de supporter le poids du corps, ne s'ulcère pas par la pression. Les inconvénients sont de faire un lambeau concave où le sang et le pus peuvent s'accumuler, et qui ne permet pas l'accolement des surfaces dans toute leur étendue.

Procédé de M. J. Roux. — Dans le procédé de M. J. Roux on fait un lambeau avec la moitié interne de la peau du talon.

On commence au niveau du scaphoïde l'incision, qui, d'abord transversale, s'arrondit pour gagner la ligne médiane du pied, ât se prolonge jusqu'à l'insertion du tendon d'Achille (la figure E de la planche i 05 montre la partie du pied sur laquelle on a taillé le lambeau). On réunit les deux extrémités de cette première incision par une autre, légèrement courbe, qui passe au-dessous de la malléole externe (fig. 105, C). On dissèque le lambeau interne de bas en haut, puis on fait pénétrer le couteau dans l'articulation, en coupant les ligaments antérieur et externes, en même temps que les tendons des muscles extenseurs et péroniers latéraux.

Au lieu de faire disséquer le lambeau de dehors en dedans, j'ai l'habitude, dans mes cours, de le séparer de dedans en dehors, comme je l'ai indiqué plus haut pour le procédé de Syme.

AMPUTATION TIBIO-TARSIKNNE. 173

Quand les ligaments externes et antérieur ont été incisés, on peut luxer le pied en portant sa face plantaire en dedans, et le chirurgien, glissant alors son couteau parallèlement à la face interne de l'astragale et du calcanéum, coupe les ligaments internes, les muscles et les tendons, en se [rapprochant toujours des os (la figure 105 montre mieux que je ne pourrais le dire, comment je détache le lambeau), mode opératoire par lequel on évite la lésion de l'artère et des nerfs plantaires.

FiG. 105.

Il ne reste plus alors qu'à scier les malléoles. Je pense qu'il est avantageux de ne pas comprendre dans la section avec la scie la surface articulaire du tibia ; on évite ainsi d'ouvrir un grand nombre de canalicules osseux, dont l'ouverture favorise la production de l'infection purulente.

ProchU de M. liaudens. — M. Baudens avait, avant M. Syme, pratiqué l'amputation totale du pied ; mais son procédé est généralement abandonné, parce que le lambeau dorsal avec lequel il

ilk DES AMPUTATIONS EN PARTICULIER.

recouvre l'extrémité du tibia et du péroné est moins propre que la peau de la région plantaire à supporter le poids du corps.

M. Baudens taille une espèce de guêtre aux dépens de la face dorsale du pied, par deux incisions horizontales commençant au niveau de l'insertion du tendon d'Achille au calcanéum, et venant se réunir, en s'arrondissant, à quelques millimètres de la commissure des orteils.

Le lambeau circonscrit par cette incision est formé par toutes les parties molles qui recouvrent les os, et lorsqu'il a été disséqué, le chirurgien scie les malléoles sans pénétrer dans l'articulation.

Ce lambeau a l'avantage de s'appliquer par son propre poids sur les os sciés ; mais cet avantage est largement compensé par l'inconvénient d'une peau fine sur laquelle la pression du poids du corps ne doit pas tarder à devenir douloureuse.

M. Baudens veut qu'on réunisse par un point de suture isolée le tendon d'Achille et les tendons des muscles extenseurs.

Appréciation. — C'est à M. Baudens que revient l'honneur d'avoir institué l'amputation tibio-tarsienne ; mais son procédé est inférieur à celui de M. J. Roux, qui a sur celui de M. Syme le grand avantage d'être plus facile et de donner un lambeau qui s'applique exactement sur le reste de la plaie (fig. 105, F), sans se prêter au séjour du pus, ce qui est un grand inconvénient du procédé de M. Syme.

PÉSARTICULATION DU PIED EN CONSERVANT l'eXTRÉMITÉ POSTÉRIEURE

DU CALCANÉUM.

M. Pirogoff a publié récemment un procédé qui consiste à laisser adhérente au lambeau la partie du calcanéum qui donne insertion au tendon d'Achille. Voici comment on pratique cette opération.

Le pied du malade dépassant le bord du Ht, et un aide fixant sohdement la jambe, le chirurgien fait une incision qui, commençant au niveau du bord antérieur d'une des malléoles, vient se terminer au-devant de l'autre, en passant sous la plante du pied, dont elle coupe la direction à angle droit.

Les deux extrémités de cette incision sont ensuite réunies par une autre qui est légèrement convexe en avant ; puis on désarticule le pied comme dans le procédé de Syme, avec cette différence, pourtant, qu'au lieu d'enlever tout ce qui est au-dessous du tibia et du péroné, on se contente, quand l'astragale a été luxé en avant, de scier le calcanéum derrière cet os, verticalement de sa

face supérieure à sa face inférieure. De cette manière on laisse le segment de calcanéum auquel s'insère le tendon d'Achille dans cette partie du lambeau qui, dans le procédé deSyme, représente un cul-de-sac qui oblige souvent à faire une contre-ouverture pour l'écoulement du pus.

Les malléoles ayant été sciées, on réunit les lèvres de la plaie au moyen de bandelettes qui maintiennent le lambeau plantaire de manière que la surface sciée du calcanéum réponde à l'extrémité des os de la jambe.

Appréciation. — M. Pirogoff' pense que l'allongement du membre que l'on obtient ainsi a de grands avantages ; mais la lenteur delà cicatrisation, et les dangers d'une suppuration qui peut durer plusieurs mois (cinq mois dans un cas) me semblent devoir être pris en considération.

L'opération, du reste, est d'une exécution facile.

A.natomie , — Le tibia et le péroné forment le squelette de la jambe: ils sont unis l'un à l'autre par le ligament interosseux. Au niveau de la tubérosité antérieure du tibia se trouve la patle d'oie, épanouissement des tendons des muscles demi-membraneux, droit interne et couturier, qui serait coupé comme le ligament rotulien,

FiG. 406.

i. Tibia.